规范用药可让治癣不“丢脸”

常怡勇

体癣是指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲板以外的浅表部位的皮肤癣菌感染。股癣则特指发生于腹股沟、会阴部、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，属于特殊部位的体癣，二者也常合称为体股癣。体股癣主要采用药物治疗，包括局部药物治疗、口服药物治疗。

局部药物治疗

局部外用抗真菌药物治疗为癣病药物治疗的首选。一般为每日1～2次，疗程2～4周。外用药以咪唑类和丙烯胺类药物最常用。

咪唑类（俗称“康唑”类）药物包括咪康唑、益康唑、酮康唑、硫康唑、舍他康唑、卢立康唑、克霉唑、联苯苄唑等。丙烯胺类（俗称“萘芬”类）药物包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等。其他还有阿莫罗芬（吗啉类）、利拉萘酯（硫代氨基甲酸酯类）、环吡酮胺（环吡酮类），以及咪唑类和丙烯胺类复合制剂等。同时含有抗真菌药物和糖皮质激素的复方制剂，可用于治疗炎症较重的体股癣患者，但应注意避免糖皮质激素的不良反应，建议限期应用1～2周，随后改为外用单方抗真菌药物至皮损清除。

局部治疗失败通常和患者依从性差、疗程不足、污染物品密切接触的再感染、误诊及少见菌种感染等因素有关。因此，结合患者具体情况个体化分析，调整治疗药物和用药方法、强化患者教育对减少治疗失败很重要。炎症反应剧烈、皮肤皱褶、阴囊及股部等薄嫩部位的局部药物治疗，需特别注意药物剂型选择，避免用含酒精的搽剂或喷雾剂，防止刺激使病情加重。炎症早期宜选择含有曲安奈德等中弱效激素成分加抗真菌药物的复方制剂，避免使用含丙酸氯倍他索等强效或超强效激素成分的复方制剂。还要注意用药次数（一般每天用药1～2次），即便是“温柔”的外用药，如果用药次数过多、涂抹用量过大，也会加重局部的炎症反应。对于合并局部浸润肥厚苔藓样变的患者，可酌情加用去角质或抗增生类外用药物，但皮肤皱褶部位应注意药物浓度，避免局部刺激。

口服药物治疗（系统治疗）

外用药治疗效果不佳、皮损泛发或反复发作以及免疫功能低下患者，可口服抗真菌药物治疗。常用药物有特比萘芬和伊曲康唑。

特比萘芬成人量为250mg每天，疗程1～2周。伊曲康唑200～400mg每天，疗程1～2周。如患者合并有足癣或/和甲真菌病，建议一并治疗。患有湿疹、特应性皮炎、银屑病等慢性皮肤疾病的患者，如果在原有皮损周围继发体股癣，易受原发病治疗的影响导致病情加重，建议先进行抗真菌药物治疗，并适当延长外用药疗程。如果患者因局部抗真菌用药次数多或者疗程过长，难以坚持治疗，可考虑加用口服抗真菌药物以提高疗效。

另外，还要注意特殊类型体股癣的药物治疗。比如面癣，因部位特殊，常存在前期不规范用药导致局部炎症反应较重，或合并脂溢性皮炎、毛囊炎、激素依赖性皮炎或玫瑰痤疮等。因此治疗中应避免使用含有糖皮质激素的复方制剂，必要时加用口服抗真菌药物，药物剂量及疗程与体股癣基本一致。合并马拉色菌感染时，口服用药建议首选伊曲康唑。合并细菌、蠕形螨等其他病原體感染时，亦需相应治疗。毳毛癣在外用抗真菌药物治疗同时，口服抗真菌药物至少2周。

特殊人群用药更需个体化

而对于特殊群体体股癣的药物治疗，还有以下细节和要点——

1.老年人：除了感染部位及受累面积，还需要考虑合并症和药物相互作用等因素。如果感染面积较大且不宜采用口服治疗时，局部治疗应适当延长疗程。需要口服抗真菌药时，宜选择药物相互作用较少的药物。比如口服用药中，伊曲康唑主要通过肝脏细胞色素P450酶CYP3A4代谢路径，应尽量避免和存在相同代谢路径的药物同时使用。对于明显肝功能不全的患者，特比萘芬和伊曲康唑均应尽量避免使用，必须应用时应在肝功能严格监控下进行。肾脏清除率下降的患者，应调整特比萘芬剂量或者避免使用。充血性心力衰竭等心室功能障碍病史的患者不应使用伊曲康唑。

2.儿童：儿童皮肤更新速度较快，局部治疗可能比成人患者有更好的临床疗效。皮损面积过大或者有明显的毳毛受累时，可以考虑联合口服抗真菌药，特比萘芬和伊曲康唑治疗儿童体股癣均安全有效。婴幼儿发生大面积体股癣的风险极低，外用抗真菌药物是治疗首选，咪康唑、酮康唑、联苯苄唑、特比萘芬等外用抗真菌药可用于婴幼儿的体股癣治疗。极个别存在免疫缺陷的患儿可能需要口服抗真菌药物治疗。

3.妊娠及哺乳期：根据美国食品药品监督管理局（FDA）的妊娠期药物安全分级标准，目前归入B类的抗真菌药包括克霉唑、奥昔康唑、特比萘芬、萘替芬、环吡酮胺等药物，在大剂量的动物安全性研究中没有发现生殖毒性。克霉唑和咪康唑在多项大样本的妊娠早期及中后期的临床研究中表现出很好的安全性，未发现明确与之相关的胎儿异常的报告。上述药物可在权衡利弊后酌情用于妊娠期体股癣的局部治疗。在哺乳期药物安全分级中，克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比萘芬等外用抗真菌药被列入L2级（较安全，在有限数量的对哺乳母亲用药研究中，没有证据显示其副作用增加，哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少）。口服用特比萘芬和氟康唑亦列入L2级。哺乳期的体股癣，建议以L2级抗真菌药物的局部治疗为主。

4.免疫缺陷人群：建议局部与口服抗真菌药物联合治疗，疗程适当延长并个体化，同时积极纠正免疫缺陷状态。对于部分持续存在免疫功能缺陷的患者，可能需要长期维持治疗。存在免疫缺陷的患者，多合并包括体股癣在内的多部位、严重、泛发的真菌感染，通常需要口服抗真菌药物甚至长期维持治疗，必要时转诊上级医院进一步诊治。系统使用抗HIV蛋白酶抑制剂及抗肿瘤化疗药物、器官移植免疫抑制剂及糖皮质激素的人群选择口服抗真菌药物时，应特别注意药物相互作用。

5.糖尿病人群：因自身免疫功能紊乱，皮肤糖原含量增高，发生包括体股癣在内的多种浅部真菌感染的风险较高，且复发风险随之增高。因此，有效控制血糖同时，积极抗真菌治疗尤为重要，局部抗真菌治疗应适当延长疗程，多部位受累时建议早期加用抗真菌药物口服，选择时注意药物相互作用。

（下期将介绍治疗体股癣的代表药物，敬请期待！）