不同手术入路方式治疗难复性踝关节旋后-外旋Ⅱ型骨折的临床疗效比较

张亮，刘敏，熊耀法，胡平，任威，李宗辉

（联勤保障部队庐山康复疗养中心（原171医院）手足踝外科，江西 九江 332000）

足踝关节血流及软组织覆盖相对较少，发生旋后-外旋骨折治愈难度较大且危害性较强，因此，及早采取有效治疗对患者具有重要意义[1]。临床治疗难复性踝关节旋后-外旋以手术治疗为主，但目前临床对手术入路方式尚存在争议[2]。基于此，本研究回顾性分析2015 年1 月至2020 年11 月本院手足踝外科收治的80例难复性踝关节旋后-外旋Ⅱ型骨折患者的临床资料，旨在探究经踝关节后外侧入路与经腓骨入路治疗难复性踝关节旋后-外旋Ⅱ型骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015 年1 月至2020 年11 月本院手足踝外科收治的80 例难复性踝关节旋后-外旋Ⅱ型骨折患者的临床资料，将接受后外侧入路手术治疗的37 例患者作为A 组，将接受经腓骨入路手术治疗的43 例患者作为B 组。B 组男24例，女19 例；年龄41～63 岁，平均（48.62±4.16）岁；受累关节：左踝26 例，右踝17 例。A 组男21 例，女16 例；年龄40～62 岁，平均（48.15±4.07）岁；受累关节：左踝23 例，右踝14 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合难复性踝关节旋后-外旋Ⅱ型骨折诊断标准[3]，且经X 线、肌骨超声检查证实；单侧关节受累；患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并急性感染；合并严重脏器功能损伤；合并血液、内分泌系统疾病；存在严重意识障碍或精神病史。

1.3 方法 两组治疗期间均禁烟禁酒并严格控饮食、作息及规范用药，未经医护人员许可不得下床活动以避免术部受伤。B 组接受经腓骨入路手术，患者取仰卧位，行连续硬膜外麻醉后于腓骨后缘距外踝约11 cm 处取一入路切口，游离组织以暴露腓骨、外踝骨折处，游离腓骨肌腱、前后韧带并避免损伤外踝下方腓韧带，依次复位固定后、外、内踝，以空心拉力螺钉由后踝前外方向后外方固定后踝并留至引流导管，缝合切口并包扎。A 组接受后外侧入路手术，术前准备、麻醉方法均同B 组，患者取俯卧位，于腓骨向后方取约10 cm 切口，期间避免损伤小隐静脉、腓肠神经，游离组织暴露踇长屈肌腱，而后经由内至外经踇长屈肌、腓骨短肌间隙进入踝骨折点，以此固定外、后、内踝，视患者骨损伤情况选择以T 形钢板固定或以空心拉力螺钉由后踝后外方向前外方固定，控制螺钉长度以保证关节平整，留至引流导管，缝合切口并包扎。两组术后均随访3个月。

1.4 观察指标 围术期指标：术中失血量（采用称重法、容积法）、手术操作时间、住院时间及骨愈合时间。足踝功能：患者出入院时采用AOFAS踝-后足评分量表[4]（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）评价患者足踝功能，该量表包括：①疼痛（10～40 分）；②功能和自主活动、支撑情况（0～10 分）；③最大步行距离（0～5分）；④地面步行（0～5分）；⑤异常步态（0～8分）；⑥前后活动（0～8分）；⑦后足活动（0～6 分）；⑧踝后足稳定性（0～8 分）；⑨足部对线（0～10）9 个项目；其中①归为疼痛感（10～40 分），②③④⑥⑦归为活动与步行（0～34分），⑤⑧⑨归为稳定性与形状（0～26 分），总分100，分值越高表明症状越轻微。术后并发症：包括切口出血、切口感染、骨不愈、切口粘连。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 A 组术中失血量少于B 组，手术操作时间、住院时间、骨愈合时间均短于B组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 两组围术期指标比较（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

组别A组B组t值P值例数37 43术中失血量（ml）223.39±5.49 251.45±7.62 19.281 0.000手术操作时间（min）103.69±6.47 112.33±8.76 4.891 0.000住院时间（d）15.81±1.41 18.53±2.19 6.484 0.000骨愈合时间（d）53.37±0.61 59.53±1.23 27.660 0.000

2.2 两组组治疗前后AOFAS 评分比较 治疗前，两组疼痛感、活动与步行、稳定性与形状、总分比较差异无统计学意义；治疗后，A 组疼痛感、活动与步行、稳定性与形状、总分均高于B 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组组治疗前后AOFAS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of AOFAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

表2 两组组治疗前后AOFAS评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of AOFAS scores between the two groups before and after treatment(±s,scores)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

组别A组B组例数37 43时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值疼痛感16.35±5.53 30.15±2.15ab 14.148 0.000 16.10±5.29 23.28±3.49a 7.429 0.000活动与步行18.16±4.22 26.59±1.76ab 11.215 0.000 17.95±4.35 20.11±2.48a 2.829 0.006稳定性与形状10.26±2.11 19.76±1.13ab 24.143 0.000 10.85±2.24 16.22±1.69a 12.549 0.000总分44.77±6.61 76.50±4.26ab 24.035 0.000 44.90±6.80 59.61±7.59a 9.466 0.000

2.3 两组术后并发症发生率比较 A 组术后发生切口出血2例，切口感染1例，骨不愈合1例，切口粘连1例，并发症发生率为13.51%（5/37）；B组术后发生切口出血4例，切口感染3例，骨不愈合2例，切口粘连2例，并发症发生率为25.58%（11/43）。A组并发症总发生率低于B组（χ2=4.632，P=0.031）。

3 讨论

足踝关节承担了人体大部分重量且距离地面较近，在日常生活、工作过程中极易因机械性损伤而导致踝关节骨折，其中旋后-外旋骨折最常见且治愈难度较大，约占踝关节骨折人数的38%～70%[4-5]。旋后-外旋骨折患者常表现为关节肿胀、活动受限、绵延性疼痛、步态不稳、下肢畸形等症状，且行走时、活动后疼痛感加剧，可对患者足踝关节造成持续损伤进而引发下肢畸形、残疾等严重并发症。目前临床治疗踝关节旋后-外旋骨折主要以手术固定为主，其可通过内固定以改善患者临床症状，提高患者生活质量及预后水平[6]。经腓骨入路是目前临床治疗旋后-外旋型踝关节骨折的主要入路方式，可通过暴露胫骨远端骨损伤点进而对骨折部位进行修复、固定操作。本研究结果显示，B 组疼痛感、活动与步行、稳定性与形状、总分均高于治疗前（P＜0.05），与廖维等[7]研究结果一致，表明经腓骨入路手术治疗难复性Ⅱ型旋后-外旋型踝关节骨折疗效确切，能明显提高患者足踝功能。但治疗后A组疼痛感、活动与步行、稳定性与形状、总分均高于B 组，并发症发生率低于B 组，术中失血量少于B组，手术操作时间、住院时间、骨愈合时间均短于B组（P＜0.05），与余智等[8-10]研究一致，表明后外侧入路手术效果优于经腓骨入路，可能是由于胫腓骨入路需大面积游离腓骨周围肌腱、韧带，易导致踝周软组织损伤进而影响后期骨折部位愈合。

综上所述，经踝关节后外侧入路手术治疗效果优于经腓骨入路手术，可有效改善难复性踝关节旋后-外旋Ⅱ型骨折患者足踝功能，降低术后并发症发生风险。