基于虚拟实践社区的临床医学继续教育新模式探讨

胡蓉蓉，孙丹儿，杨崇清，沈 晔*

(1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003；2.香港教育大学数学与资讯科技学系，香港 999077)

一、前 言

在我国，医院的等级和资质是患者就医选择的重要标准之一。三级医院就诊人数远高于一、二级医院，“小病大看”已成为一种常态。各级医疗资源的利用率存在明显差异，基层医疗机构的资源利用率相对不足，其中一个主要原因是基层医疗机构的诊疗水平有限，而限制基层医疗机构诊疗水平和竞争力的核心因素之一便是隐性医疗知识[1]。

隐性医疗知识是指医生经过长期临床实践积累、整合而成，存在于医务人员头脑中，运用于临床诊疗的经验、技能，对病症的观察、感悟能力及其对病情的分析、决策能力[1]。医生个体隐性知识具体有如下特征：一是难以表达，需要从长期、大量实践中积累获得；二是不同医生对相同显性知识的理解、判断、感悟能力不同，由此产生的隐性知识深度不同；三是对于其他个体隐性知识的学习更多的是一种通过观摩、接受指导的言传身教或“传帮带”模式。

大型综合性医院由于患者病种多、数量多，医生从中积累和发展的隐性知识体系是基层医院医生所难以拥有的，这也直接导致基层医院在诊疗能力上与大型综合医院的差距。我国幅员辽阔，居民分布较广，提高基层医疗机构诊疗能力，不仅可以更好地服务当地居民，更有利于医疗资源的合理分配与使用。因此，设计一种可以将高等级大型综合医院隐性医疗知识传递给基层医疗机构的教育模式，将极大地促进我国整体医疗效率的提升。然而，在隐性医疗知识的传播中，一方面，隐性知识本身的隐晦性和情景化等特质，影响其传播效率，尽管当前已有传递隐性知识的方法，比如专业技能培训、现场观摩教学等，但受到诸多因素的影响，比如受人员是否在场限制，并且难以将知识传递延伸至外部基层医疗机构；另一方面，很多隐性知识的传递属于单向传递，比如医学报告、研讨会、讲座等，欠缺足够的互动式交流空间和时间，没有从基层医生“干中学”的实际需求角度出发，而是关注传授者想要传授的内容。

国务院办公厅在2020年颁发的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》中指出大力发展远程教育。如何借助信息技术手段，以应时应势的创新教学模式，来推进继续医学教育发展，成为当前医学教育改革的重点，也是难点。基于此，提出基于虚拟实践社区(virtual community of practice, VCOP)的大型综合医院和基层医疗机构之间的隐性医疗知识传递和沟通的临床医学继续教育模式，以帮助基层医疗机构提升诊疗能力。

二、基于虚拟实践社区的隐性医疗知识传递

(一)实践社区与虚拟实践社区。

实践社区是90年代初由教育理论家Etienne Wenger提出。实践社区是一群人，借由持续的互动，秉持相同的热情分享问题利害和共同探讨问题，以获得该领域更深入的知识和专业技能[2]。实践社区是知识管理的重要工具，对知识共享具有积极作用，为隐性知识传承提供了优秀的载体和空间。在实践社区的探讨中，个人可以获得身份认同感，关注领域非常相近且与实际工作紧密相关,在交流频率、交流意愿和交流深度上都十分有利于个体间的知识共享。近年来，随着信息通讯技术的快速发展，传统模式的实践社区时间和空间限制也随之打破，实践社区逐渐从线下走到线上，越来越多的知识管理实践者将VCOP视为知识管理的一项关键技术[3]。

(二)基于虚拟实践社区的隐性医疗知识传递特性分析。

基于信息和通讯网络的VCOP技术有可能打破临床医学继续教育中隐性医疗知识传递的诸多瓶颈。借助信息技术平台，医学有关的研讨、优秀案例、观摩等均不受时空和地域的限制，可以实现随时随地交流和互动。重要的资源和信息，比如文本、图像和视像也可以随之进行分享和重点探讨。在隐性医疗知识传递上，VCOP对临床医学继续教育的教学创新有重要的意义。

1.为高等级医院医生与基层医生互动提供交流平台。基于VCOP的临床医学继续教育模式与传统远程医疗、现场培训有完全不同的意义。远程医疗仍然依赖于高等级医院医生的诊断，基层医院只是提供了患者的病情，而VCOP则是让基层医院的医生获得高等级医院医生的“指导”，提升诊疗能力。现场培训主要关注的是“训”，缺少实际诊疗过程的互动，而VCOP则提供了“培”的过程。VCOP是一种多人共享的平台，在这个平台里，参与成员可以分享、讨论、交流和反馈专业知识与技能。

2.为基层医生提供“干中学”的有效途径。医疗隐性知识的获得需要大量的实践，而基层医生面对的病患种类相对较少。作为虚拟平台，实践社区可以满足基层医生在诊疗过程中需要上级医生实时指导的需求，他们可以将诊疗过程中遇到的问题实时提交到讨论平台与上级医生共享，得到综合性的指导，即使这种指导有时不是及时的，也能帮助基层医生在诊疗事后得到较为全面的改进，获得经验丰富医生的隐性知识。

3.打破医院地域限制，将隐性知识传递至各级医疗机构。由于虚拟平台通过互联网连接，彻底打破了区域性限制，来自不同地方的基层医生可以共享同一个平台，这就大大拓宽了隐性知识传播的范围。在分级诊疗模式下，基层医院的医生可借助平台进入高等级医院的VCOP中，这对提升基层医院的诊疗水平有极大的帮助，可以让高等级医院经验丰富医生的隐性知识传播到不同区域基层医院的医生。

三、基于虚拟实践社区的临床医学教学模式构建

基于VCOP的临床医学教学环境的搭建，除需要参考和借鉴其他VCOP的经验外[3]，应该主要侧重于隐性知识的上下传递和沟通(主要构架见图1)。基于VCOP的临床医学教学模式的构建包含以下几个要素。

图1 基于虚拟实践社区的临床医学教学体系功能架构

(一)功能。

除了常见的讨论、文件、资料和信息共享外，还应注意以下几点隐性知识显化的途径：一是现场视频教学功能，即高等级医院医生的查房点评、案例教学需要通过现场直播的方式提供给基层医生；二是疑问解答和互动功能，经验丰富医生需要解答基层医生提出的问题，最好是能够实时解答基层医生在诊疗过程中遇到的问题，是基层医生获取隐性知识的重要环节；三是技术的支持，可以发展以移动技术支持的虚拟社区平台，使得分享更具实效性和专业化。

(二)人数及其资质。

考虑到实践社区的效率，参与人员的资质及其数量必须要有所限制。根据医院不同的科室分类、专业方向建立不同的实践子社区，每个社区需要设定参与人员数量上限，每个社区都需要包括以下人员：社区管理人员，负责社区各项功能的维护工作；经验丰富医生，主要是高等级医院的高年资医生，主要负责临床医学继续教育内容、解答基层医生的提问；基层医生，主要包括规范化培训生、入职一定年限以内的基层医疗机构医生。由于实践社区一项重要的作用是缩短年轻医生的学习曲线，因此，有必要限定实践社区参与年限，让资源更多地倾向于新进入的医生。

(三)管理与绩效评价。

传统的实践社区是一个自发组织，不需要管理，但作为以继续教育为主要目的的临床医学实践社区，教育者(经验丰富医生)没有义务帮助基层医生。因此，临床医学实践社区必须要有管理并且有绩效考核[4]。首先是社区平台管理与考核，这需要医疗卫生管理机构制定区域内实践社区整体要求，各高等级医院根据自己的科室分布情况、人员情况对平台进行统一管理，卫生管理机构对高等级医院的执行情况进行考核。其次，高等级医院对各自VCOP的高等级医生进行管理，并对其教学行为进行考核。同时，基层医生需要对上级医生解答问题的情况进行反馈评价，督促高等级医院提供更为完善的教学内容。社区平台可设置鼓励的方式，让更多的基层医生主动参与各项讨论。

四、结 语

基于VCOP的临床医学继续教育模式的提出，可以将

高等级大型综合医院的隐性医疗知识传递到各级医院，帮助基层医院医生缩短学习曲线，快速构建自身隐性知识体系，为新形势下信息技术与医学教育的融合提供了一个新的思路。这对提升当前我国各级诊疗体系的诊疗能力有较大帮助，特别是偏远地区的基层医疗机构的医生可以获得与高医疗水平的大型医院一致的医疗知识体系，更好地服务于当地患者，从而提升基层医疗资源利用率，造福各地百姓。