两种约束评估工具在神经外科重症监护病房病人身体约束中的应用效果比较

葛 娟，柏慧华，王德生，祝晓娟，钱 婷，朱雪芳，虞 杨，刘聪灵

常州市第一人民医院，江苏 213000

身体约束是处理病人的不安全行为和预防意外发生的便利措施，但同时也会引起多种不良反应，如高血压、器械相关压力性损伤、精神症状等[1]。神经外科重症监护病房（neurosurgical intensive care units，NSICU）病人常由于脑部病变而存在意识障碍、躁动不安，且由于病情危重、留置导管较多，为保证护理安全，常使用身体约束预防非计划拔管，约束率达46.81%[2]，较综合重症监护室（ICU）的39.04%偏高[3]。以往研究显示，护士对约束使用、停用和放松时机掌握不当，往往根据经验判断，造成身体约束的不当使用和滥用[4‐7]。而不恰当或不严谨的使用身体约束被视为是一种虐待，甚至可能导致病人的死亡[8‐9]。因此，寻找合适的评估工具，准确判断病人约束必要性具有重要意义。高危导管滑脱护理评估表在预防非计划拔管有明显效果[10‐11]，约束必要性等级工具（TIP）能帮助护士对成年危重病人的约束必要性做出正确评估，有效降低身体约束率及约束相关并发症，被医务人员认为是有效且实用的工具。以往研究显示将TIP 应用于急症护理单元后明显降低了护士使用约束的频率，约束率由使用前的67%降至31%，有效地减少了不必要的约束[12]。目前两种评估工具在NSICU 病人身体约束评估中的应用研究较少，本研究旨在通过比较两种工具对NSICU病人身体约束指证的准确性，找出适合NSICU 病人身体约束的评估工具，从而为指导护理人员合理使用身体约束，降低非计划拔管率，降低约束率及约束相关并发症提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机对照实验法选取江苏省常州市某三级甲等医院2021 年1 月−2021 年6 月收住NSICU 符合入选标准的78 例病人为研究对象，采用随机数字分组法将病人分为TIP 组46 例，对照组32例。纳入标准：年龄≥18 岁；留置管道1 种及以上，留置管道时间≥24 h；病人或其家属同意参加本项研究并签署约束知情同意书。排除标准：仅有输液留置针和吸氧的病人；有精神疾病史、失明、失聪病人；病人约束部位皮肤异常；病人末梢血运异常；因各种原因要求中途退出者。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 高危导管滑脱护理评估表 该量表由刘霞等[13]研制，专家评价该表内容效度为0.93。高危导管滑脱护理评估表主要是通过评估意识状态、所带管路种类及其拔管危害性，以及带管时间等因素确定病人非计划拔管的风险，从而确定约束必要性[13]。该评估表将意识状态项目分为意识模糊、躁动（评分3 分）和其他意识状态者、幼儿（评分2 分）。将常见管道分为三大类：一类管道包括气管插管、气切管、胸腔引流管、动脉置管、脑室引流管等，此类管道评分为5 分；二类管道包括深静脉置管、造瘘管、腹膜透析管等，评分为2 分；三类管道包括胃管、尿管、输液管、持续吸氧管等，评分为1 分。当量表总分≥10 分时为高危病人，对病人采取约束措施。

1.2.1.2 TIP 该量表由Vance 等[14]提 出，是2003 年美国危重症单元实施“治疗干扰计划”中采取的约束评估工具[15]，主要从是否干扰重要治疗和仪器、设备的正常使用进行约束决策。其认为有3 种类型的仪器或设备受到干扰时需要使用约束带：①干扰了气管插管或肺动脉导管而造成生命危险；②干扰了导尿管而造成轻微不适或组织伤害；③干扰了心电或血压监测而造成不良后果。TIP 法则分3 级，其中第1 级表示不管使用何种仪器或设备，都不适合使用约束带，这一级的病人对人物、地点、时间有知觉，并且有专职护理人员或其他人对病人提供持续看护；第2 级表示干扰了治疗过程，一般不会威胁病人的生命，但会对身体造成一定的伤害，只有在其他约束方法无效的情况下使用约束带才是合适和正确的，治疗过程的导管、仪器包括使用输液管、鼻饲管、导尿管、监护仪、引流管、氧饱和度仪、血压监测仪等；第3 级表示一旦所使用的仪器和设备被干扰会威胁病人的生命，所以使用约束带是合适和正确的，其中仪器或器材包括颅内压监测仪、脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、主动脉球囊反搏泵、呼吸机、胸腔导管、临时起搏器、三腔二囊管、输液泵等。护士可以根据每个等级的具体情况决定是否采取约束或其他替代方法。其中约束替代方法是指可针对不同的情况采取解释提醒、分散病人精力（阅读材料、翻看相册、听音乐、看电视等方法）、遮盖约束部位、采取舒适体位、按摩、减少不必要的医疗器械、使用创伤及约束程度低的设备、减少噪声等[14‐16]。我国江智霞等[12]对英文版TIP 进行翻译、回译和文化调试，最终形成的中文版TIP 条目水平的内容效度指数(I‐CVI)为0.8～1.0，量表水平的内容效度指数(S‐CVI）为0.972，评定者间信度Kappa 值为0.900。

1.2.2 评估小组培训 将科室6 名有5 年以上专科工作经验、护师以上职称的护士纳入评估小组（在护士长的支持下，保证每班有1 名评估小组成员处于工作状态），系统学习两种评估工具的使用方法，具体包括评估内容、评估时机、身体约束替代措施、约束不良事件的预防与观察等。并进行理论考核、实践考核，成绩必须达90 分以上。

1.2.3 评估时机 ①当病人首次入科、手术后、检查回室、交接班、意识改变、使用或停用镇静药物后、置管或拔管后、病情变化时进行评估，入住NSICU 期间8 h重新全面评估1 次。②当病人使用镇静药物时，使用临床镇静评分系统（RASS）对病人进行镇静评分。在开始使用镇静剂30 min 内每10 min 重新进行1 次约束必要性的评估，当病人镇静达到理想分值2～4 分时，改为1 h 评估1 次。

1.2.4 干预措施

1.2.4.1 对照组 采用高危导管滑脱护理评估表在以上评估时机及时对病人进行评估，对于该组的置管病人，评估病人的意识、配合程度、管道的种类、数量，并将各项所对应的分值相加得出总分，当总分≥10 分则为高危病人，对于高危病人，在病人床位悬挂“防止管道滑脱”标识牌，在每根管组道上贴上相对应的标识，将该病人作为交接班的重点查看对象，在更换体位及搬运过程中注意管道的保护，并使用约束以防非计划拔管的发生。约束部位选择手腕和脚踝，采用有海绵衬垫的约束带，松紧能容纳1 根或2 根手指，必要时配合使用约束手套，每2 小时松解1 次，观察有无约束相关并发症，填写约束记录单。

1.2.4.2 TIP 组 采用TIP 在以上评估时机及时对病人进行评估，对于该组的置管病人，根据每级指标对应的内容，评估病人如果存在1 级指标中任一项，则不进行约束；病人存在2 级指标中的任一项或多项而无1 级指标存在时，应先使用约束替代措施（如分散病人精力、遮盖约束部位、采取舒适体位等），当约束替代措施无效时才使用身体约束；病人存在3 级指标中的一项或多项而无1 级指标存在时，使用身体约束。约束部位选择手腕和脚踝，采用有海绵衬垫的约束带，松紧能容纳1 根或2 根手指，必要时配合使用约束手套，2 h 松解1 次，观察有无约束相关并发症，填写约束记录单。

1.2.5 评价指标及资料收集方法

1.2.5.1 病人身体约束率 各组所有使用身体约束的人数占各组总人数的比例。

1.2.5.2 病人约束时间 统计所有病人约束时间。

1.2.5.3 非计划拔管率 非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，病人将插管拔除的行为，排除固定不牢或医疗护理操作不当等导致的拔管。非计划性拔管率=病人非计划拔管人次占各组置管的累计总人次。

1.2.5.4 约束并发症发生率 并发症包括约束部位皮肤及末梢血运异常。皮肤异常指约束部位皮肤出现擦伤、破损等。末梢血运异常是指约束处肢体水肿、苍白、发绀、皮肤温度下降等，经松解2 h 后未缓解。当病人出现皮肤及末梢血运异常时，即退出该研究，数据作发生并发症处理。

1.2.5.5 资料收集和整理 调查问卷由受过专业培训的评估人员对病人进行评估，如出现评估不确定时将在小组进行讨论后确定最终的评估结果，且严格按照评估后的结果分级对病人采取统一的约束方法和约束工具，以避免研究结果的偏倚。问卷调查完成后，由组员对问卷进行收集和整理，并由双人进行数据录入。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对录入的数据进行统计学分析。定性资料采用频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数及四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 共纳入病人78 例，TIP 组46 例，对照组32 例，两组一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组病人一般资料比较（n=78）

2.2 两组身体约束情况比较 TIP 组身体约束率为58.69%（27/46），对照组身体约束率为81.25%（26/32），两组病人约束时间为非正态分布，约束时间使用M（P25，P75）表示。TIP 组约束时间为67（0，120）h，对照组约束时间为83（19，227）h。TIP 组身体约束率低于对照组，约束时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组病人身体约束情况比较

2.3 两组并发症发生情况比较 TIP 组有1 例发生约束肢体末端肿胀，发生率为2.17%（1/46），对照组有2 例发生肢体末端肿胀，1 例发生约束处皮肤破损，发生率为9.37%（3/32），两组比较差异无统计学意义（P=0.300）。两组均未发生非计划拔管。

3 讨论

3.1 TIP 的约束效果优于高危导管滑脱护理评估表 使用TIP 作为NSICU 的约束评估工具较高危导管滑脱护理评估表更能减少病人的约束率并能缩短约束使用的时间。本研究使用目前临床上常用的两种约束评估工具进行比较，TIP 组护士通过对病人存在干扰治疗过程或威胁病人的生命的仪器和设备的等级判断是否使用约束；对照组护士通过评估病人的意识、配合程度、管道的种类、数量决定是否使用约束。在TIP组，意识清楚且定向力正常以及无意识或深度镇静的病人经评估后可免于被约束，随着微创手术的开展及镇静镇痛的普及，这部分人群的数量逐渐增多，使得约束率有效缩减。NSICU 的病人病情危重，需留置多根高危管道，如脑室外引流、气管插管、中心静脉置管、导尿管等，对照组的病人主要根据管道的种类和数量进行评分，很容易达到高危分级，因此，病人约束率也大大增加。使用TIP 较使用高危导管滑脱护理评估表能减少约束的使用频率并能缩短约束使用的时间，提高了病人的舒适度，避免了由于约束给病人带来的焦虑、紧张等不良情绪，有效改善了病人的心理状况，同时也减少了由于约束引起的一系列并发症，这与李冬眉等[17‐18]的研究一致。但她们的研究仅限于对病人定向力的评定，未综合考虑病人意识状况、镇静及镇痛程度等，存在一定局限性。郝巍巍等[19‐20]将TIP 应用在ICU的约束管理中，降低了ICU 成人病人的约束率和约束时间，与本研究结果一致。但ICU 与NSICU 收治的病种有很大区别，由于病情原因，约束率通常高于ICU。本研究将TIP 应用于NSICU 病人的约束管理中，对神经外科医护人员的指导意义更大。

3.2 TIP 和高危导管滑脱护理评估表两种约束评估工具的应用均能有效防止非计划拔管 非计划拔管率是检验约束是否有效的一项重要指标，本研究中两组均未发生非计划拔管，这与涂丽[10]的研究结果一致。涂丽[10]通过高危病人管道滑脱护理评估表对全院范围内16 644 例住院病人进行评估，对其中4 122 例高危病人采取相应保护措施后发生非计划性拔管6 例，与以往相比非计划性拔管例数（前一年21 例）明显下降。贾金丽等[11]对全年入住ICU 的251 例带管病人进行管道滑脱护理评估，对其中89 例高危病人采取防范措施，发生非计划性拔管1 例，与前一年（237 例带管病人中的60 例高危病人，发生非计划拔管5 例）相比明显下降。对照组通过对高危管道的识别和采取约束措施，通过床位悬挂“防拔管”标识，对携带高危管道者能提前做到预警，同时将他们作为重点关注对象，实时监测，有效防止非计划拔管，而TIP 组通过对病人全面的评估，对于存在会威胁病人的生命或会对身体造成一定伤害的仪器或设备时，采用约束替代方法并实时观察，无效后使用约束，也能有效防止非计划拔管。

3.3 使用TIP 能有效减少约束相关并发症的发生 虽然高危导管滑脱护理评估表具有简便、经济、易操作的特点[13]，但仅依靠管道种类及数目评分简单相加，很容易达到高危分级，意识清醒及模糊的病人使用约束后病人会出现烦躁、试图挣脱约束等情况，更加容易出现约束肢体相关并发症，而TIP 组使用约束的人数相较于对照组少，约束时间短，也有可能是约束并发症少的原因之一。

4 小结

本研究结果显示TIP 能帮助护士对NSICU 病人的约束必要性做出更加正确的评估，有效降低身体约束率，缩短约束使用时间及减少约束相关并发症，本研究中两组均未发生非计划拔管，也可能与NSICU 病人周转较快，可能造成结果的偏倚以及本研究样本量相对较少有关，后期将继续增加样本并且持续追踪，进一步完善约束方案[21]。