自我管理效能在乳腺癌术后病人疾病进展恐惧与创伤后应激障碍间的中介效应

杜小梅，康凤英，宋秋香，侯佳璐，李月琴，郭春蕊

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西白求恩医院；4.山西省人民医院

据国际癌症研究所发布的2020 年《全球癌症数据》[1]显示，女性乳腺癌已成为全球第一大癌。在我国，乳腺癌是女性人群发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌病人在治疗期间经历了乳房缺失、持续疼痛、淋巴水肿、疲乏、肢体功能障碍、性功能障碍等躯体性问题，未来还要应对疾病进展恐惧、重新适应职业、社会和亲密关系等心理挑战，病人应对不良可导致焦虑、抑郁，甚至发生创伤后应激障碍（PTSD）。PTSD 特征为反复出现的创伤性体验、回避与事件相关的刺激及警觉性增高等症候群[2]，会对病人生命质量和心理健康产生负面影响。Edmondson[3]提出的持久潜在威胁模型(EST)指出，PTSD 在疾病背景下的性质可能不同于传统PTSD，与肿瘤疾病进展快、易复发有关。疾病进展恐惧指病人恐惧疾病的再次复发或由恐惧疾病进展所带来的各种社会心理后果[4]。对癌症病人进行的研究表明疾病进展恐惧与PTSD 呈正相关[5]。自我管理效能是个人认为自己能够完成特定任务并达到预期结果的信念[6]。有研究证实自我管理效能可能是PTSD 发展的中介因素[7]。综上所述，癌症病人对疾病进展恐惧可能会造成PTSD,而自我管理效能对PTSD 有调节作用。但既往国内研究常从单一角度分析PTSD 的影响因素，对3个变量间的整合研究缺乏关注。本研究旨在评估乳腺癌术后病人PTSD 的患病率及其相关危险因素的基础上，分析自我管理效能在疾病进展恐惧与PTSD 间的中间效应，进一步探讨疾病进展恐惧对PTSD 的影响机制，为更好地解决乳腺癌术后病人心理应激障碍问题提供更全面的理论依据和预见性的指导意见。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样法选择2021 年3 月—2021 年6 月在山西省太原市两所综合性三级医院行手术治疗后的203 例乳腺癌病人为研究对象。根据方积乾[8]主编的《生物医学研究的统计方法》中横断面研究样本量计算公式:样本量[Max(维度数)×(15～20)×[1+(10%～15%)]，PCL‐C 量表3 个维度，SUPPH 量表3 个维度，FoP‐Q‐SF 量表2 个维度，共8 个维度，故至少需要样本132～138 例。纳入标准：①依据《乳腺癌诊疗指南2021 年版》[9]确诊为乳腺癌；②年龄≥18 岁；③TNM 分期≤Ⅲ期；④病人知晓自己所患疾病，同意参与本次研究；⑤具有小学及以上文化水平。排除标准：①乳腺癌术后复发或远处转移；②有严重的认知障碍、心理疾病；③合并其他恶性肿瘤或严重基础疾病；④既往有精神病史、严重创伤史。

1.2 研究工具 ①一般资料调查问卷：由研究者查阅文献和病历资料后自行编制，包含一般人口社会学资料（年龄、婚姻状况、家庭经济月收入、对医疗费用的承受能力、对疾病知识的了解程度、是否合并其他躯体疾病等）、疾病资料（癌症分子分型、有无腋窝淋巴结转移等）。②创伤后应激障碍问卷中文平民版（Post‐Traumatic Stress Disorder Checklist‐Civilian，PCL‐C）：该量表由美国PTSD 研究中心行为科学分部根据DSM‐IV 编制[10]，是筛查创伤后应激障碍的有效测评工具[11]。该量表共有17 个条目，包含再体验（5 个条目）、回避/麻木（7 个条目）和警觉性增高（5 个条目）3 个维度，条目赋值为1～5 分，1 分代表没有什么反应，5 分代表极重度反应，总分17～85 分，17～37 分代表无明显PTSD症状，38～49 分代表有一定程度的PTSD 症状，≥50分达标PTSD 筛查阳性，灵敏度为0.82，特异度为0.83。分数越高表面PTSD 症状越重，量表Cron‐bach′s α 系数为0.88～0.94，重测相关系数为0.708[12‐13]。③中文版癌症自我管理效能感量表（Strategies Used by People to Promote Health，Chinese‐version SUPPH）：该量表由Lev 等[14]于1996 年研制，中文版由钱会娟等［15］翻译并修订，用于测量癌症病人的自我效能感。共28 个条目，包含正性态度(15 个条目)、自我决策(3 个条目)及自我减压(10 个条目)3 个维度，每个条目按照1（没有信心）～5（非常有信心）级评分，总分28～140 分，0～55 分代表低水平、55～112 分代表中等水平、>112分代表高水平，评分越高说明个体进行自我护理的信心 越 强。量 表 的Cronbach′s α 系 数 为0.849～0.970，Guttman 折半系数为0.803～0.937。④疾病进展恐惧问卷简化版（Fear of Progress Questionnaire,Fop‐Q‐SF）：该量表由Mehnert 等[16]于2006 年编制，吴奇云等[17]在2015 年对其进行汉化，用于评价病人对疾病进展的恐惧程度。包含生理健康、社会家庭功能两个维度,共12 个条目，条目赋值为1～5 分，1 分代表从不，5 分代表总是,得分越高表明病人对疾病进展恐惧程度越重。得分≥34 分代表心理机能失调,Cronbach′s α 系数为0.883。

1.3 调查方法 由研究者本人对符合纳入标准的病人进行一对一问卷调查法，采用统一的指导语详细告知病人研究目的和填写方法。征得病人同意后发放问卷，要求病人独立完成。其中病理分期、癌症分子分型等由研究者根据病人的病案资料进行填写。问卷匿名填写，当场发放、收回、核实，确保资料的完整性和准确性。共发放问卷215 份,剔除12 份问卷(漏填率>10%、呈规律填写的问卷），最终收回有效问卷203 份,有效回收率为94.42%。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.0、SPSS 25.0 进行数据录入、统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的定量资料采用频数、构成比（%）进行描述。不同特征PCL‐C得分情况采用t检验及单因素方差分析。乳腺癌病人自我管理效能、疾病进展恐惧与PTSD 的相关性采用Pearson 相关分析。PTSD 影响因素采用多元逐步回归分析（检验水准α入=0.05,α出=0.10）。采用Process分析自我管理效能在恐惧疾病进展与PTSD 的中介效应。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 影响乳腺癌术后病人PCL‐C 得分的单因素分析 203 例乳腺癌术后病人均为女性，年龄（50.08±9.96）岁。PCL‐C 得分为（31.45±10.75）分，其中≥50分（PTSD 阳性的病人）15 例（7.39%），38～49 分（有一定程度的PTSD 症状）的病人37 例（18.23%），17～37分（无明显的PTSD 症状）的病人151 例（74.28%）。3个维度得分由高到低依次为回避/麻木维度（12.53±4.89）分、再体验维度（9.75±3.61）分、高警觉维度（9.17±3.60）分。结果显示，不同婚姻状况、家庭经济月收入、是否合并其他躯体疾病、对医疗费用的承受能力、对疾病知识的了解程度、有无腋窝淋巴结转移、癌症分子分型对病人的PCL‐C 得分比较差异有统计学意义。具体见表1。

表1 影响乳腺癌术后病人PCL‐C 得分的单因素分析（±s） 单位：分

表1 影响乳腺癌术后病人PCL‐C 得分的单因素分析（±s） 单位：分

项目婚姻状况例数3 191 9家庭经济月收入分类未婚已婚离异或丧偶F 值P<2 000 元2 000～4 000 元>4 000～6 000 元>6 000 元F 值28 51 55 69是否合并其他躯体疾病P是否58 145对医疗费用的承受能力24 93 46 40对疾病知识的了解程度t 值P有足够承受能力基本能承受有一点困难困难比较大F 值P很了解比较了解一般了解不了解F 值9 50 100 44有无腋窝淋巴结转移P有无88 115癌症分子分型t 值P Luminal A 型Luminal B 型HER‐2 阳性型三阴性乳腺癌F 值P 18 106 45 34再体验14.00 9.59±3.55 11.78±3.42 3.792 0.024 11.75±4.39 10.25±3.54 9.38±3.00 8.86±3.46 5.086 0.002 10.74±4.17 9.35±3.30 2.272 0.026 7.83±2.63 9.40±3.59 9.41±2.79 12.10±3.97 9.355<0.001 8.89±5.06 8.46±2.95 9.95±3.63 10.93±3.56 4.153 0.007 10.24±3.88 9.37±3.36 1.698 0.091 7.67±2.43 9.94±3.89 10.62±3.84 9.09±2.26 3.475 0.017回避/麻木18.67 12.26±4.75 16.11±5.46 5.277 0.006 16.25±5.77 13.33±4.59 10.80±3.09 11.80±5.06 9.805<0.001 13.48±5.29 12.14±4.69 1.770 0.078 10.63±4.28 11.98±4.80 11.50±3.58 16.13±5.15 10.889<0.001 11.78±5.67 10.98±3.98 12.66±4.92 14.14±5.20 3.475 0.017 13.39±5.25 11.87±4.51 2.211 0.028 9.06±2.48 12.99±5.03 13.33±4.90 11.85±4.70 4.150 0.007高警觉14.00 9.05±3.53 10.22±2.99 3.271 0.040 11.36±4.60 9.27±3.61 8.65±2.79 8.62±3.43 4.605 0.004 9.60±3.67 9.00±3.57 1.080 0.281 6.92±2.38 9.08±3.28 9.11±2.98 10.8±4.71 6.471<0.001 8.22±4.97 8.28±3.16 9.48±3.69 9.68±3.45 1.793 0.150 9.63±3.80 8.83±3.41 1.573 0.117 7.00±2.11 9.41±3.30 9.91±4.08 8.62±4.04 3.351 0.020 PCL‐C 总分46.67 30.90±10.47 38.11±9.43 5.190 0.006 39.36±13.06 32.86±10.40 28.84±7.14 29.28±10.88 8.143<0.001 33.83±11.65 30.50±10.26 2.008 0.046 25.38±8.46 30.45±10.09 30.25±8.17 39.05±12.36 11.230<0.001 28.89±14.01 27.72±9.06 32.09±11.03 34.75±10.18 3.828 0.011 33.25±11.44 30.07±10.03 2.106 0.036 23.72±5.98 32.34±10.94 33.87±11.23 29.56±9.70 4.691 0.003

2.2 乳腺癌术后病人PTSD 与自我管理效能及疾病进展恐惧的相关性分析 乳腺癌术后病人SUPPH 得分为(92.61±21.22)分，各维度得分从高到低依次为正性态度维度（50.53±11.73）分、自我减压维度（32.13±7.80）分、自我决策维度（9.95±2.69）分。乳腺癌术后病人自我管理效能处于高等水平60 例（29.56%），中等水平123 例（60.59%），低水平20 例（9.85%）。乳腺癌术后病人FoP‐Q‐SF 得分为（28.62±9.10）分，其中生理健康维度得分为（15.96±4.95）分，社会家庭功能维度得分为（12.66±5.01）分。其中，FoP‐Q‐SF 得分≥34 分（心理机能失调）的病人50 例（24.63%）。病人PCL‐C 总分及其各维度得分与自我管理效能总分及各维度得分呈均呈负相关，PCL‐C 总分及各维度得分与 疾病进展恐惧总分及各维度得分均呈正相关。见表2。

表2 乳腺癌术后病人PTSD 与自我管理效能及疾病进展恐惧的相关性分析（r 值）

2.3 乳腺癌病人PTSD 的影响因素分析 以乳腺癌术后PCL‐C 总分为因变量，将与PTSD 显著相关的SUPPH 总分、FoP‐Q‐SF 总分及单因素分析有统计学意义的变量作为自变量引入回归方程，采用逐步回归法进行多元线性回归分析,自变量赋值情况见表3。最终FoP‐Q‐SF 总分、家庭经济月收入、SUPPH 总分、癌症分子分型4 个变量进入回归方程,总的决定系数为0.499，即进入回归方程的4 个变量可以解释乳腺癌术后病人PTSD 水平总变异的48.8%。 结果见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 乳腺癌术后病人PTSD 症状的逐步回归分析

2.4 自我管理效能在乳腺癌术后病人疾病进展恐惧与PTSD 间的中介效应 结果显示，疾病进展恐惧对PTSD 的预测作用显著（P<0.001），当自我管理效能进入后，疾病进展恐惧对PTSD 的直接预测作用仍然显著（P<0.001）。疾病进展恐惧对PTSD 影响的直接效应及自我管理效能的中介效应的95%置信区间的上下限均不包含0，见表5。提示疾病进展恐惧对PTSD 有直接预测作用，也可通过自我管理效能的中介作用影响PTSD。变量间关系见图1。

图1 乳腺癌术后自我管理效能在恐惧疾病进展与PTSD 间的中介效应模型

表5 疾病进展恐惧对PTSD 的总效应、直接效应及自我管理效能的中介效应分解表

3 讨论

3.1 乳腺癌术后病人PTSD 症状发生情况 本研究结果显示，PTSD 筛查阳性率为7.39%，与Wu 等[18]在2016 进行的乳腺癌PTSD 患病率的荟萃分析结果相近（9.6%），但低于贾晓琴等[19]报道的（26.7%），这可能与对PTSD 诊断工具、调查时间、研究人群的多样性有关。本研究中乳腺癌病人回避/麻木症状得分最高，再体验得分次之，高警觉症状得分最低，与李文姬等[20]的研究一致。本研究结果还显示：影响乳腺癌术后病人PTSD 的因素有疾病进展恐惧、家庭经济月收入、自我管理效能、癌症分子分型。①疾病进展恐惧是乳腺癌幸存者最初治疗后最常被认可的未得到满足的需求[21]，会影响病人对疾病的适应性。在面对慢性、威胁生命的疾病时，病人可能会过度关注身体症状的潜在迹象，对一系列辅助治疗导致的毒副作用产生误解，进而加重PTSD 水平。②在家庭经济月收入方面，月收入低于2 000 元的病人PTSD 水平最高，可能是由于乳腺癌治疗周期长，病人难以承受高额的费用，导致治疗积极性和依从性明显下降，从而影响PTSD 水平。③高水平的自我管理效能可以使病人感知压力源的危害性减小，从而提供缓冲效应，降低病人PTSD 水平。④癌症分子分型进入回归方程，原因可能是Luminal A型为恶性程度相对较低、疾病进程较慢的类型，预后较好。本研究中，乳腺癌术后病人PTSD 普遍存在，提示临床中应对乳腺癌术后病人常规进行PTSD 评估，以便早期识别和及时干预，对确诊PTSD 病人使用个性化药物治疗与心理治疗相结合的方式，如认知行为疗法[22]，帮助PTSD 高发人群降低心理压力。

3.2 自我管理效能与疾病进展恐惧对乳腺癌术后病人PTSD 症状的影响 本研究表明，乳腺癌病人自我管理效能处于中等水平，与程玲灵等[23]的研究报告一致。相关分析显示，PTSD 与自我管理效能呈负相关。PTSD 在一定程度上是由于个体对自己应对当前和未来压力的能力不适应造成的。而自我管理效能与所处的具体情境密切相关，是一种可改变的心理特征。因此，在今后的干预性研究中，应提高乳腺癌病人自我管理能力，使其进行科学有效的自我管理以预防PTSD症状的发生。本研究还显示，PTSD 与疾病进展恐惧正相关，提示疾病进展恐惧越严重，PTSD 水平越高。分析原因为乳腺癌主要采用综合治疗，即根据病人肿瘤分期和身体状况，采取以手术为主，术后根据病理诊断及免疫组化结果加以辅助治疗。由于病人面临严重的生理与心理压力，加之对疾病知识不了解，增加了对疾病进展的恐惧，进而影响PTSD 水平。临床中可以通过举办病人教育活动，发放宣传手册等，使病人了解疾病及治疗的相关知识，减少对疾病进展的恐惧，从而降低PTSD 水平。

3.3 自我管理效能是乳腺癌术后病人疾病进展恐惧与PTSD 间的中介变量 中介效应分析显示，疾病进展恐惧是PTSD 的直接预测因素，还可通过影响自我管理效能间接影响PTSD。当人们在经历创伤事件后，对自我感知的变化可能会改变其自我效能，直接影响病人是否采取健康的生活方式、治疗及功能锻炼依从性。高水平的自我管理效能可以减轻个体感知压力的危害、缓解疲劳、改善认知及情绪、预防或减轻应激源的不利影响。自我效能感水平低的病人可能会产生焦虑、抑郁和敌意、不遵守医疗方案，复发和死亡率更高，生活质量和满意度较低。有部分乳腺癌病人会认为自己所患疾病是家庭的耻辱和负担，导致持续的情绪困扰，降低了压力应对的自我效能，进而延长了PTSD 症状。提示临床医务人员应全程加强对病人心理需求的理解，并给予与疾病相关的充足且具有实际指导意义的信息，降低病人疾病恐惧感，增强其自我管理效能以减少PTSD 的发生，促进心理健康。

4 小结

自我管理效能在疾病进展恐惧与PTSD 间起部分中介效应。鉴于PTSD 对病人认知功能和躯体功能的影响，在多学科协作理念之下，应开展联合治疗以改善病人心理问题。可以引导病人对症状进行自我管理，把自我护理的方法作为促进乳腺癌病人术后康复护理干预的基础。本研究不足之处在于研究对象仅从山西省两家三级医院选取，缺乏代表性，今后拟开展多中心、大样本的研究；另外，研究数据是通过问卷获得的，可能会产生自我报告的偏倚。未来的工作应进行纵向或实验性研究,继续探索增强自我管理效能如何作为一种有效的干预方式，提高病人生命质量。