BCW理论下的健康宣教在肝癌晚期癌痛患者中的应用观察

程艳娜，刘文倩

(中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 普通外科，河南 郑州 450042)

肝癌是常见恶性肿瘤，晚期患者多合并癌痛症状，对患者生活质量造成明显影响。临床控制癌痛多采用三阶梯止痛原则，根据不同疼痛程度按阶梯给药以针对性缓解癌痛症状，但总体控制效果不佳。相关数据显示，存在56% 以上的癌痛患者未得到有效镇痛。癌痛难以控制的重要因素为患者对镇痛药物及方法存在认知偏差，导致服药依从性较差，通过健康宣教纠正患者正确认知对改善癌痛控制效果有积极作用。认知行为转变(BCW)理论以行为作基础，分析问题并设计干预措施，对科学设计健康宣教措施有积极作用。本研究选取本院肝癌晚期癌痛患者，以分析BCW 理论下的健康宣教临床价值。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年10月至2020年10月肝癌晚期癌痛患者76 例，以随机数字表法分为两组，各38例。对照组男21 例，女17 例；年龄48～67 岁，平均(57.59±4.48)岁；TNM 分期：26 例Ⅲb 期，12 例Ⅳ期；分化程度：24 例中分化，14 例低分化；肿瘤直径5～10 cm，平均(7.42±1.03)cm；病理形态：8 例结节型，20 例弥漫型，10 例巨块型；文化程度：小学10 例，中学12 例，大专及以上16 例。观察组男23 例，女15 例；年龄47～69 岁，平均(58.35±4.61)岁；TNM 分期：28 例Ⅲb 期，10 例Ⅳ期；分化程度：25 例中分化，13例低分化；肿瘤直径6～10 cm，平均(7.50±0.93)cm；病理形态：6 例结节型，18 例弥漫型，14 例巨块型；文化程度：小学11 例，中学13 例，大专及以上14 例。两组基线资料均衡可比(＞0.05)。

1.2 选例标准

纳入标准：经病理学检查确诊为肝癌，且为晚期；疼痛数字量表(NRS)评分＞2 分，且疼痛由肝癌所致；可接受电话或微信随访；患者或家属知情本研究并签署同意书。

排除标准：合并严重其他慢性疾病；需长期住院；预估生存期不足1 个月。

1.3 方法

对照组实施常规健康宣教。建立疼痛档案，指导患者使用NRS 评分，发放健康宣教手册，指导镇痛药物使用，明确可能出现的不良反应并讲述解决方法，指导非药物镇痛方案。

观察组实施BCW 理论下的健康宣教。制定BCW 健康宣教小组，成员包括护师2 名、专科护士1 名、主治医师1 名，进行肝癌晚期癌痛相关培训，确保小组成员掌握相关知识，具体如下：

(1)疼痛筛查评估。建立疼痛档案，了解患者疼痛情况，并详细记录；指导关注微信公众号，加入BCW健康宣教微信群，指导微信平台查阅肝癌晚期癌痛相关知识。

(2)动机改变。通过癌痛控制障碍量表进行问卷调查，分析患者或家属在疼痛管理方面、镇痛药物认知方面的需求，采取一对一健康宣教模式纠正患者及家属错误认知，树立正确镇痛的观念；明确非药物镇痛的意义、价值及效果，培养患者树立药物镇痛及非药物镇痛的联合应用观念；嘱患者出现癌痛时应主动告知护理人员，指导患者使用NRS 量表，自主评估癌痛程度；明确联系方式，方便患者及时寻求帮助。

(3)动机与能力强化。指导常规镇痛药物、三阶梯止痛效果及注意事项，即镇痛剂的选择应由弱到强原则，主要选取非麻醉药物，涉及阿司匹林、消炎痛、布洛芬、乙酰水杨酸肠溶片等，若其无法缓解依次给予弱麻醉止痛药(曲马多片剂、可待因、氯芬待因)、强麻醉止痛药(度冷丁、吗啡、曲马多针剂)；注意给药方法尽量选择口服、直肠给药，必要时可选用肌肉注射、皮内注射或静脉注射，待患者疼痛减轻后，按照药量1/4 逐渐减量，直至停药；主动告知非药物镇痛疗法，如音乐意境放松疗法，舒缓、放松音乐下，取舒适体位(躺位或坐位)，深且慢的呼吸，想象平和、积极美好事件，即想象自己和爱人、孩子在海边嬉戏打闹，或是在公园放风筝，或是在公园野餐等；或运动放松训练，舒适环境下，采取健身操、短距离慢跑，太极拳等运动；或采取中药止痛贴，温水清洁局部皮肤，贴敷疼痛部位，每天每个部位使用1 贴，间隔10 h 休息2 h，休息期间药物原包装保存，再次使用时温水湿润皮肤后贴敷；通过微信公众号及微信群定期发送癌痛控制相关知识，提醒按时用药；加强随访，通过微信或电话了解患者出院后情况；收集患者反馈，指导记录疼痛日记，阶段性评估癌痛改善效果；组织健康宣教沙龙、病友交流会、专家座谈会等线上、线下交流活动，要求组内成员分享自身癌痛管理经验与体会，必要时进行个体访谈，采用支持、移情、倾听等技巧进行沟通交流，使其描述自身评估和应对疼痛方法，肯定其正确及有效方法，指正其认知误区，给予针对性指导，增强行为改变信念。

两组均于干预1 个月后进行观察。

1.4 观察指标

(1)比较两组干预前后疼痛程度。以NRS 量表进行评估(经预试验，本量表内部一致性信度Cronbach' α为0.79，效度系数为0.76)，分值0～10 分，10 分表示疼痛难以忍受，0 分表示无痛，分值越高表明疼痛越严重，患者根据自身疼痛程度选择可代表自身疼痛程度的数字。采用癌性疼痛控制障碍问卷(BQ)评价，涉及10 个条目，采用1～5 级评分法，得分越高自控能力越差。(2)比较两组干预前后服药依从性，采用Morisky 服药依从性量表进行评估(经预试验，本量表内部一致性信度Cronbach's α 为0.81，效度系数为0.78)，最高分值8 分，根据依从程度分为高(8 分)、中(6～7 分)、低(＜6 分)。(3)比较两组干预前后心理灵活性，采用中文版接纳与行动问卷第二卷(AAQ- Ⅱ)评价，共含7 个条目，采用1～7 分评分法，得分与心理灵活性呈反比。(4)比较两组干预前后生活质量，以癌症患者生活质量量表(QLQ)进行调查(经预试验，本量表内部一致性信度Cronbach's α 为0.83，效度系数为0.80)，包含躯体(7 项)、心理(3 项)、社会活动(2 项)3 个方面，采用5 级评分法计分，即每项1～5 分，分值越高表明生活质量越好。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组干预前后疼痛程度比较

干预后，两组NRS、BQ 评分低于干预前，且观察组NRS、BQ 评分低于对照组，差异均有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组干预前后疼痛程度比较(±s) 单位：分

2.2 两组干预前后服药依从性比较

干预后，两组服药依从性均明显高于干预前，且观察组服药依从性明显高于对照组，差异均有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组干预前后服药依从性比较[n(%)]

2.3 两组干预前后心理灵活性比较

干预后，两组AAQ- Ⅱ评分均低于干预前，且观察组AAQ- Ⅱ评分低于对照组，差异均有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组干预前后心理灵活性比较(±s) 单位：分

2.4 两组干预前后生活质量比较

干预后，两组QLQ 评分均高于干预前，且观察组QLQ 评分高于对照组(＜0.05)，差异均有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组干预前后生活质量比较(±s) 单位：分

3 讨论

癌痛是肿瘤自身或治疗导致的疼痛，临床较常见，可发生于肿瘤各阶段，其中晚期患者更明显。数据显示，70% 以上的晚期癌症伴有明显癌痛，其中难以忍受的严重疼痛占30% 以上。癌痛可造成机体应激反应，诱发释放应激激素，影响免疫功能、泌尿功能、消化功能、呼吸功能等多个系统，严重降低患者生活质量。如何缓解癌痛症状、提高患者生活质量是晚期癌痛患者重要护理目标。

BCW 理论包含教育、激励、说服、培训等多种功能，通过对患者动机、行为、能力进行重建塑造，制定适合不同患者的健康教育模式，既能纠正患者错误的镇痛观念，又能提高患者镇痛管理动机，激励患者正确认识癌痛，并指导患者正确应用药物镇痛及非药物镇痛，对指导患者正确镇痛有明显价值。BCW 理论下的健康宣教旨在提高患者自我管理方式，进而提高患者主观能动性，通过患者自我努力管理健康，达到科学镇痛的目的。本研究结果显示，干预后两组NRS、BQ 评分均明显降低，说明健康宣教有助于促使患者了解镇痛机制及作用，增强患者自护能力，从而改善镇痛效果；而干预后观察组NRS、BQ、AAQ- Ⅱ评分降低更加明显，则说明BCW 理论下的健康宣教对镇痛效果改善更好，心理灵活性更强。其原因在于与常规健康宣教相比，BCW 理论下的健康宣教可明显提高患者自我管理能力，转变患者行为方式，重塑患者自我效能感，在镇痛管理中具有更高目标；告知其三阶梯止痛法给药选择及方法，可帮助其正确运用止痛药，配合音乐意境放松疗法、运动训练等非药物止痛疗法可进一步缓解疼痛，其中音乐意境放松疗法的应用可帮助患者神经及肌肉松弛，使其全身获得轻快感；舒适环境中进行有氧运动则能让清新空气进入肺部，达到舒缓心情、止痛的目的。临床实践发现，癌症确诊后，多数患者无法从事正常工作，丧失社会功能，角色冲突明显，加以沉重经济负担，可影响其心理灵活性，丧失治疗信心。采取BCW 理论干预可纠正其错误认知，防止负面情绪出现，最大限度缓解癌痛症状。

同时，干预后观察组服药依从性高于对照组，这说明BCW 理论下的健康宣教有助于提高患者服药依从性及心理灵活性。服药依从性是有效控制疼痛的重要因素，而患者服药依从性受多种因素影响，其中错误的镇痛观念是主要因素。本研究通过疼痛控制障碍量表进行问卷调查，发现多数患者存在错误的镇痛观念、缺少镇痛相关知识。BCW 理论下的健康宣教可根据患者不同情况进行针对性健康宣教，引导患者树立正确的镇痛观念，满足关于镇痛知识的需求，通过药物镇痛及非药物镇痛相结合的方式加强镇痛管理，在提高患者服药依从性的同时，有助于提高生活质量。本研究结果显示，干预后观察组QLQ 评分明显更高，证实BCW 理论下的护理干预对改善患者生活质量有积极作用。

综上，BCW 理论下的护理干预应用于肝癌晚期疼痛患者，可提高疼痛控制效果，增强治疗依从性，改善生活质量，值得临床应用。