系统性红斑狼疮患者临床表现与肾脏病理和实验室指标的临床分析

罗采南，石亚妹，武丽君，孟新艳

(新疆维吾尔自治区人民医院 风湿免疫科，新疆 乌鲁木齐 830001)

系统性红斑狼疮(SLE)是一种多因素参与的自身免疫性疾病，我国患病率70/10 万人。SLE 以多系统、多器官损害为特点，肾脏受损是SLE 最常见、最严重的临床表现，约50%～70% 的SLE 患者病程中会出现狼疮疮性肾炎(LN)的临床表现，而肾活检病理显示几乎100% 的SLE 患者都出现病理学改变。LN 的病理类型与疾病的预后密切相关，故肾穿刺活检对于SLE 患者诊断、治疗方案的制定、预后判断有重要的意义。但并非所有的SLE 患者愿意完成肾穿刺活检，临床医生常根据患者的蛋白尿、血尿、管型或血肌酐等指标初步判断是否有肾脏受累，然而并非所有患者都会出现肾脏损害的相关表现。因此了解LN 的表现与病理、实验室相关指标、自身抗体之间的关系，对于LN 的治疗和预后有一定的指导意义。本研究旨在通过分析LN 肾损害表现与肾活检病理改变及相关实验室检测结果，探讨LN 的肾损害表现与病理分型与实验室检查及自身抗体的关系。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，经过新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：(1)2012年至2015年在新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科住院，年龄≥18 岁；(2)诊断符合1997年ACR(美国风湿病学会)SLE 的分类标准；(3)已行肾穿检查，且病理提示为LN。

排除标准：合并其他疾病者。

1.2 研究内容

收集并记录患者的一般资料、临床表现、实验室检查和LN 病理资料。

1.3 LN 的诊断标准、病理分型及肾功能减低定义

LN 的诊断依据2012年ACR 指南，LN 的表现定义为：蛋白尿持续＞0.5 g/d 或大于(+++)，和(或)细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型；和(或)除外感染尿沉渣提示＞5 个红细胞/ 高倍镜视野(HP)，＞5 个白细胞/HP。

LN 分型：目前临床上通常按2003年国际肾脏病学会和肾脏病理学会联合制订的国际标准(ISN/RPS)。

LN 判断出现肾功能减低为：使用简化MRDR 公式计算估计肾小球滤过率(eGFR)，eGFR ＜90 mL/min 定义为肾功能减低。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

共纳入121 例患者，其中男性8 例、女性113 例，男性∶女性约为1∶14，平均年龄(34.61±10.84)岁，男性平均年龄(34±14.01)岁，女性平均年龄(34.85±10.71)岁。

肾脏病理分布为：Ⅰ型17 例(14%)，Ⅱ型61 例(50.4%)，Ⅲ型16 例(13.2%)，Ⅳ型20 例(16.5%)，Ⅴ型7 例(5.8%)，无Ⅵ型。最常见的临床表现为关节炎89例(73.6%)，其次为皮疹70 例(57.9%)、脱发46 例(38%)、口腔溃疡28 例(23.1%)、浆膜炎25 例(20.7%)。

2.2 LN 表现与肾脏病理分型、实验室检查和自身抗体的关系

有LN 表现者74 例，平均年龄(35.85±11.4)岁，中位病程12 个月(3.75，48)；无LN 表现者47 例，平均年龄(32.77±9.69)岁，中位病程10 个月(3，48)，两组间年龄、病程差异无统计学意义。有LN 表现者中，LN- Ⅳ型患者占比为24.3%，与无LN 表现者(4.3%)比较差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组LN 表现的肾脏病理类型分布比较[±s，n(%),median(IQR)]

有LN 表现者疾病活动度评分(SLEDAI)为(9.12±3.96)分，高于无LN 表现者(6.03±3.27)分，两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。有LN表现者血清补体C1q 水平为(135.84±42.37)mg/L，低于无LN 表现者(157.89±66.89)mg/L；血清胱抑素C(Cys C)水平为(1.4±0.82)μg/mL，高于无LN 表现者(1.1±0.29)μg/mL；有LN 表现者血尿素氮(BUN)水平为(5.88±2.89)mmol/L，高于无LN 表现者(4.24±1.36)mmol/L，两组比较差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组LN 表现与疾病活动度、实验室检查的关系比较(±s)

有LN 表现者抗dsDNA 抗体阳性者占患者总数的60.8%，高于无LN 表现者(40.4%)；有LN 表现者血清抗核小体抗体(ANuA)水平中位数为48.7(14.4,115.4)RU/m，抗C1q 抗体水平中位数为47.3(10.6,97.4)RU/m，均高于无LN 表现者(分别为：ANuA 16.5(6.8,82.4)RU/m，抗C1q 抗体 12.6(3.6,70.4)RU/m，两组比较差异具有统计学意义，见表3。

表3 两组LN 表现与自身抗体的关系比较[median(IQR)]

有LN 表现者中，肾脏病理中有C1q 沉积的患者66例所占比例为89.2%，无LN 表现者中有31 例，所占比例为66%，两组比较比较差异具有统计学意义(=0.002)。

2.3 有无肾功能减低与肾脏病理分型、实验室检查和自身抗体的关系

按eGFR 水平分为有肾功能减低组28 例，年龄(38.68±9.72)岁，中位病程24 个月(9.25，48)，肾功能正常组93 例，年龄(33.44±10.92)岁，中位病程12个月(3，48)，两组间年龄、病程，差异无统计学意义(＞0.05)。在肾功能减低患者中，病理类型以LN- Ⅳ型所占比例较多为42.9%，肾功能正常者中LN- Ⅳ型所占比例为8.6%，两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)，见表4。

表4 有无肾功能损伤的肾脏病理类型分布[±s，n(%)，median(IQR)]

肾功能减低组SLEDAI 评分为(9.54±3.64)分，高于肾功能正常组的(7.58±4.04)分，两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。肾功能减低组血清补体C1q 水平为(120.16±37.63)mg/L，低于肾功能正常组(147.65±60.79)mg/L，两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。肾功能减低组Cys C 水平为(1.56±0.75)μg/mL，BUN 水平为(8.48±5.7)mmol/L，血清肌酐(Cr)水平为(93.61±47.77)mmol/L，血尿酸(UA)水平为(366.4±56.7)mmol/L，均高于肾功能正常组，两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)，见表5。

表5 有无肾功能减低与疾病活动度、实验室检查的关系(±s)

肾功能减低组血清抗C1q 抗体水平中位数为62(17.85，136.8)AU/mL，与肾功能正常组比较[19(6.03,69.88)AU/mL]差异具有统计学意义(＜0.05)。

肾功能减低患者中，肾脏病理中有C1q 沉积的患者23 例所占比例为82.1%，肾功能正常者中有74 例，所占比例为79.6%，两组比较差异无统计学意义(=1.0)。见表6。

表6 有无肾功能减低与自身抗体的关系[n(%),median(IQR)]

3 讨论

肾脏受累为SLE 最为常见的器官损害类型，是影响SLE 预后的主要因素之一。LN 的表现与最终结局存在异质性，大约有10%～30% 的患者在15年左右的时间内病情会进展为终末期肾病。但临床对于无LN 表现的患者，仅有少部分愿意完善肾穿刺活检，为监测评估肾损害的进展和治疗、预后的决策造成了一定的困难。因此分析研究SLE 的疾病活动、临床表现、肾损害程度与肾脏病理、实验室指标之间的关系，对调整治疗方案、改善预后有一定的意义。

国内外文献报道LN- Ⅳ型为最常见类型，其次为LN- Ⅱ型。本研究LN 样本中以Ⅱ型最多，占总人数比例50.4%，其次为Ⅳ型(16.5%)，与文献报道不同，可能与本研究纳入患者大部分无临床表现和实验室指标异常，故病理分型较轻。在有LN 表现的患者中(主要为尿检异常)肾脏病理为Ⅳ型的较无LN 表现者所占比例较多，在肾功能减低的患者中，Ⅳ型所占比例亦较肾功能正常的患者所占比例较多，证实病理表现为Ⅳ型的LN 更易出现肾功能损害。

SLEDAI 评分为临床上常用的SLE 疾病活动度评分，反映整体的疾病活动情况，既往研究表明SLEDAI 评分在一定程度上可以反应LN 的疾病活动情况。本研究中也发现有LN 表现的患者SLEDAI 评分高于无LN 表现者，肾功能减低者SLEDAI 评分高于肾功能正常者，提示疾病活动可能与肾脏功能损害存在关联。

血清CysC 是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，所有有核细胞均可产生，无组织学特性，合成几乎不受年龄、性别、肿瘤等影响，肾脏是清除循环中血清CysC 的唯一器官，已被证实可用于评估肾脏损伤。本研究中，有LN 表现者血清CysC 水平高于无LN 表现者，肾功能减低者CysC 水平高于肾功能正常者，提示血清CysC 水平可反应肾小球损伤程度，对于肾功能损害诊断有一定的应用价值。

补体C1q 可结合清除细胞凋亡碎片，参与机体免疫耐受过程。研究表明，补体C1q 与狼疮病情活动、狼疮脑病、狼疮肾炎存在相关性。本研究发现，血清补体C1q 水平在有LN 表现组和肾功能减低组减低，且在有LN 表现的患者组中，肾脏病理中C1q 沉积的阳性率高于无LN 表现组，表明C1q 可沉积在肾组织中导致损伤，提示补体C1q 可能可以作为评估狼疮病情活动、肾脏受累程度及疾病预后的指标之一。

研究表明抗ds-DNA 抗体、抗AnuA、C1q 抗体，与LN 病情活动相关。本研究分析了有LN 表现的SLE患者和肾功能减低的患者中相关自身抗体的阳性率，发现在LN 表现的患者中抗ds-DNA 抗体、抗AnuA、C1q抗体水平均高于无LN 表现组，提示这些指标与肾脏病情活动相关，证实抗Clq 抗体可能参与了LN 的免疫病理过程，与既往文献报道相符。在肾功能减低组，抗C1q 抗体水平高于肾功能正常组，提示血清抗C1q 抗体联合C1q 补体水平，可作为提示肾功能受损的判断指标之一。

综上所述，本研究中LN 患者肾脏病理类型以Ⅱ型居多，Ⅳ型LN 在临床上易出现尿检异常的表现和出现肾功能损害。SLE 疾病活动可能是影响LN 肾脏结局的因素之一，SLE 患者应积极治疗，控制疾病活动，减少重要器官损害。血清CysC、抗C1q 抗体、补体C1q 可能可以更好的反应肾脏损害的程度，临床上对于没有完善肾穿或由肾穿禁忌的患者，可以作为判断LN 预后和选择治疗方案的参考指标。