单核细胞/高密度脂蛋白比值对老年维持性血液透析病人主动脉弓钙化的预测价值

邹春波 于平 刘海飞 苏婷婷 陈小芹

慢性肾脏病发病率逐年提高，随着病程进展，逐步发展为终末期慢性肾脏疾病(end-stage renal disease,ESRD)。ESRD病人依靠维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)延续生命，心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是MHD病人致残率和死亡率增高的最常见原因[1]。主动脉弓钙化已被证明是ESRD病人死亡的重要危险因素[2]，然而血管钙化发病机制尚未完全明确，因此明确MHD病人主动脉弓钙化发生的相关危险因素具有重要意义。单核细胞/高密度脂蛋白比值(monocyte-to-HDL-cholesterol ratio，MHR)为新型炎症标志物，其简单易得，本研究旨在分析MHR与老年MHD病人主动脉弓钙化的相关性及其在老年MHD病人主动脉弓钙化中的预测价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年9月至2022年1月在泰州市人民医院血液净化中心规律血液透析病人61例，纳入标准：年龄≥60岁；规律MHD>6个月。排除标准：近期服用他汀类降血脂药物；近1个月内出现咳嗽、发热等感染症状；恶性肿瘤史；临床数据不全。

1.2 方法

1.2.1 一般资料：收集MHD病人基础信息，包括性别、年龄、透析龄、原发疾病、血压及高血压服药情况。

1.2.2 实验室指标：所有入选病人均进行常规血液检查，包括： Hb、单核细胞计数、中性粒细胞计数、PLT、淋巴细胞计数、CRP、白蛋白、碱性磷酸酶(ALP)、前白蛋白、UA、HDL-C、TC、血清钙、血清磷、血清镁,并计算MHR，中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(NLR)，血小板/淋巴细胞计数(PLR)，校正钙(mmol/L)=血清钙(mmol/L)+0.02×[40-白蛋白(g/L)]；通过心脏彩超指标(室间隔厚度、左室后壁厚度、LVEF)评估病人心脏结果。

1.2.3 主动脉弓钙化评估及分组：影像科资深读片师通过胸部X线正位片评估病人主动脉弓钙化程度，按照主动脉弓球形影内钙化范围进行评级分度：无钙化(0级)；轻度钙化(1级)：点状或薄片状钙化；中度钙化(2级)：≥1个区域出现钙化增密影；重度钙化(3级)：圆周样钙化。按照主动脉钙化程度评级将病人分为3组：轻度钙化组(n=24)、中度钙化组(n=21)和重度钙化组(n=16)。

1.3 统计学方法 应用SPSS 25.0软件进行统计分析。呈正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料用中位数和四分位数间距[M(P25，P75)]表示，组间比较采取Kruskal-WallisH检验;计数资料以频数和百分比表示，组间比较采取卡方检验；主动脉弓钙化与各指标之间的相关性采用Spearman相关分析；主动脉弓钙化的影响因素应用有序Logistic回归分析；评估MHR对钙化诊断的灵敏度和特异度采用ROC曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病人基本情况 研究共纳入61例老年血液透析病人，其中男34例(55.7%),女27例(44.3%)，原发病为慢性肾小球肾炎43例(70.5%)、糖尿病肾病8例(13.1%)、其他疾病10例(16.4%)。

2.2 3组病人一般情况及实验室指标比较 与轻度钙化组相比，中度钙化组和重度钙化组MHR、PLR、ALP、校正钙水平明显增高，白蛋白水平降低(均P<0.05)，其余指标差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3组病人一般情况及实验室指标比较[M(P25， P75)]

2.3 主动脉弓钙化程度与各临床指标的相关性 Spearman相关分析显示，主动脉弓钙化程度与MHR、NLR、PLR、校正钙、ALP均呈正相关(r分别为0.611、0.376、0.339、0.322、0.519，均P<0.05)，与白蛋白呈负相关(r=-0.309，P<0.05)。

2.4 主动脉弓钙化相关影响因素分析 将MHR与上述差异具有统计学意义的因素纳入有序Logistic回归分析，结果显示MHR、ALP是MHD病人主动脉弓钙化发生的独立危险因素。见表2。

表2 主动脉弓钙化相关危险因素的Logistic回归分析

2.5 MHD、ALP对重度主动脉弓钙化的预测价值 利用ROC曲线分析MHR、ALP预测重度主动脉弓的价值，将重度钙化赋值为1，轻度和中度钙化赋值为0，其中MHR预测的灵敏度为87%，最佳截断值为0.407，AUC为0.855(95%CI：0.742～0.968，P<0.05)；ALP预测的灵敏度为75%，最佳截断值为110 U/L，AUC为0.815(95%CI：0.694～0.936，P<0.05)。

3 讨论

老龄化是全世界人口的主要趋势，2050年中国约有1.28亿人将在80岁左右，而2015年仅为5900万人[3]。随着年龄的增长，动脉结构和功能进行性恶化以及伴随的矿物质累积，慢性肾病病人CVD发病率也随之增加，在发达国家和发展中国家，CVD的发病率和死亡率成为卫生系统的主要问题。血管钙化为MHD病人发生CVD的主要原因之一，即使是年轻的MHD病人，在缺乏传统的血管钙化危险因素的情况下，也有极高的死亡风险，血管钙化死亡率相当于>80岁没有肾功能衰竭的病人[4]。既往研究表明,对MHD病人的主动脉弓钙化评估可采用胸部X线平片，其价格低廉，操作方便。本研究发现，老年MHD病人普遍存在主动脉弓钙化，中重度钙化发生率为61%。既往研究表明，单核细胞的积累和HDL的减少可能参与动脉粥样硬化和CVD的发生，MHR可能是评估慢性肾脏病病人CVD发生和进展的更好标志物[5]。

本研究发现3组间MHR、PLR、ALP、校正钙、白蛋白水平差异均有统计学意义(均P<0.05)。与轻度钙化组相比，中度钙化和重度钙化组MHR、PLR、ALP、校正钙水平明显增高，白蛋白水平降低。提示MHR与老年MHD病人主动脉弓钙化程度相关，而长期慢性炎症会增加白蛋白的部分分解代谢率，导致低白蛋白血症出现。相关性分析提示,主动脉弓钙化程度与MHR、PLR、NLR、ALP水平呈正相关，进一步证明炎症指标与血管钙化相关。ROC曲线提示，MHR预测老年MHD病人主动脉弓重度钙化最佳截断值为0.407，特异度为87%。ALP预测老年MHD病人主动脉弓重度钙化特异度为75%。说明高MHR对于老年MHD病人主动脉弓重度钙化具有较好的预测价值。

血管钙化长期以来被认为是一种与年龄相关的退行性病理改变，主要表现为细胞外基质中矿物质的被动沉积。然而现在广泛认为血管钙化是一种由细胞介导可受调控的生物学过程[6]。既往研究多集中于钙磷代谢紊乱、高龄、吸烟等传统心血管钙化危险因素方面，随着研究的深入，越来越多对血液指标比值、微炎症状态及氧化应激等新型血管钙化标志物的探索。MHR为单核细胞与HDL的比值，炎症不仅是一种局部反应，也可以被认为是炎症介质升高后的一种全身反应过程，单核细胞是在炎症反应中发挥独特作用的重要免疫系统细胞，是动脉粥样硬化发生过程中促炎物质的主要来源[7]。HDL具有抗动脉粥样硬化作用，通过抑制巨噬细胞的迁移和低密度脂蛋白氧化以及胆固醇从这些细胞的外排，进而中和单核细胞的促炎和促氧化作用[8]。有研究在对340例慢性肾脏病病人的随访中发现，与MHR较低的病人相比，慢性肾脏病病人的高MHR值与复合心血管事件相关[9]。ALP是一种骨转换的生物标志酶，用于监测与肾功能不全相关的代谢性骨病和肝胆系统疾病。有研究表明，ALP与MHD病人CVD死亡风险相关[10]。既往研究表明，在血管钙化发生进展中，ALP通过影响无机焦磷酸盐的水解发挥作用[11]。因此，对于MHR、ALP升高的老年MHD病人，应及时给予干预降低病人主动脉弓钙化的发生发展。

综上所述，MHR和ALP对老年MHD病人主动脉弓重度钙化具有预测价值，且MHR的预测价值更高。本研究具有一定的局限性，为单中心回顾性研究，仍需进一步设计实验深入研究进行验证。