冻融胚胎移植周期的临床结局分析

周文静 程兆俊 王冲 冯颖

[摘要] 目的 探討不同促排方案的冻融胚胎移植妊娠结局。方法 回顾性分析2017年12月至2020年2月杭州市妇产科医院生殖医学中心FET周期的临床结局指标，按照取卵周期的促排方案分为三组：A组采用GnRH-a长方案，B组采用黄体酮+HMG方案，C组采用CC+HMG方案，比较各组的临床妊娠率、种植率和多胎率。 结果 三组患者的平均年龄比较，差异有统计学意义（P<0.05），A组患者平均年龄为（31.4±11.52）岁，显著低于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组的妊娠率（54.88%）、着床率（38.56%）均显著高于B组和C组，A组多胎率也显著高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。年龄分层后，三组患者的妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但在部分年龄层，A组的胚胎着床率仍高于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在冻融胚胎移植周期中，微刺激方案和长方案的妊娠结局无显著差异。对于微刺激方案和部分长方案患者，根据患者情况选择全胚冷冻后冻融胚胎移植也可达到较好的妊娠结局。

[关键词] 体外受精-胚胎移植;冻融胚胎移植;妊娠率;种植率

[中图分类号] R318.5;R714.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）07-0055-04

Analysis of clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer cycles

ZHOU Wenjing CHENG Zhaojun WANG Chong FENG Ying

Reproductive Medicine Center， Obstetrics and Gynecology Hospital of Hangzhou City， Hangzhou   310008， China

[Abstract] Objective To explore the pregnancy outcome of freeze-thaw embryo transfer with different ovulation induction protocols. Methods Clinical outcome indicators for FET cycles in Reproductive Medicine Center in Obstetrics and Gynecology Hospital of Hangzhou City from December 2017 to February 2020 were retrospectively analyzed， and divided into 3 groups according to the ovulation induction protocols of the oocyte retrieval cycle. These groups were group A GnRH-a long protocol， group B progesterone + HMG and group C CC + HMG. The clinical pregnancy rate， implantation rate and multiple pregnancy rate in each group were compared. Results There was significantly difference of mean age of patients among the three groups  （P<0.05）， and the mean age of patients in A group was （31.4±11.52） years old， which was significantly lower than that in B group and C group （P<0.05）. The pregnancy rate （54.88%） and the implantation rate （38.56%） in A group were significantly higher  than those in B group and C group， and the multiple pregnancy rate in A group was also significantly higher than that in C group. After age stratification， there was no significant difference in terms of pregnancy rate among the three groups， but the embryo implantation rate was still higher in A group than that in B group and C group in some age groups. Conclusion There was no significant difference in terms of pregnancy outcome between the microstimulation protocol and the long protocol during the freeze-thaw embryo transfer cycle. For patients in the microstimulation protocol and some in the long protocol， whole embryo freezing followed by freeze-thaw embryo transfer may also be an option depending on the patient’s condition to achieve a better pregnancy outcome.

[Key words]In vitro fertilization-embryo transfer; Freeze-thaw embryo transfer; Pregnancy rate;Implantation rate

IVF中采取卵巢刺激是为了增加卵子和胚胎的数量，以提供更多可供选择移植的优质胚胎，从而提高每周期的临床妊娠率[1]。但由于促排中大量促性腺激素（gonadotropins，Gn）的使用，可能导致患者有卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome， OHSS）倾向、扳机日孕酮升高、子宫内膜发育提前，胚胎与子宫内膜发育不同步，降低了胚胎着床率。这时常选择冻融胚胎移植，可以避免Gn对子宫内膜的影响[2-3]。本文对2017年12月至2020年2月在杭州市妇产科医院生殖医学中心接受体外受精-胚胎移植技术治疗的919例冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）治疗周期的临床结局进行回顾性分析，比较不同促排卵方案获得胚胎在FET周期中的妊娠结局，为今后临床方案的选择提供依据，寻求更合理的助孕方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年12月至2020年2月在杭州市妇产科医院生殖医学中心接受体外受精-胚胎移植助孕治疗、冷冻胚胎并进行冻融周期移植的919例病例。促排方案分别为长方案（A组）、黄体酮+HMG（B组）、CC+HMG（C组）。

1.2 方法

1.2.1 A组（长方案）  黄体期降调，于前一个月经周期第21天起皮下注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a，达必佳，0.1 mg/支，瑞士辉凌制药）0.1 mg/d，第14天测定血清黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平并B超监测卵泡大小，待垂体完全降调节，皮下注射GnRH-a 0.05 mg/d和尿促性腺激素（HMG，丽申宝，75 IU/支，丽珠医药）225 IU/d促排，同时严密超声监测并测定血清黄体生成素、雌二醇及孕酮水平，直至有2个卵泡直径≥17 mm 或1个卵泡直径≥18 mm，皮下注射人绒毛膜促性腺激素（HCG，2000 IU/支，丽珠医药）5000～10 000 IU，33～36 h 后经阴道超声引导取卵。

1.2.2 B组（黄体酮+HMG）  月经第3天起皮下注射HMG 150～225 IU/d 促排，加用黄体酮 10 mg/d（2 mg/片，浙江仙居）口服，定期B超检查并检测血清E2、LH及P水平，调整Gn量，当主导卵泡直径≥18 mm，皮下注射人绒毛膜促性腺激素10 000 IU。33～36 h 后经阴道超声引导取卵。

1.2.3 C组（CC+HMG）  月经第3天起口服枸橼酸氯米芬片（CC，50 mg/片，高特制药）50 mg/d，第8天起视卵泡及内膜发育情况加用HMG促排，同时严密超声监测并测定血清黄体生成素、雌二醇及孕酮水平，当主导卵泡直径≥18 mm，或LH及P值较基础值明显上升，皮下注射人绒毛膜促性腺激素5000～10 000 IU，33～36 h后经阴道超声引导取卵。

1.3观察指标及评价标准

不同促排方案FET周期的临床妊娠率、胚胎着床率、多胎率。移植后2周验血HCG阳性，并在移植后28～35 d超声检查发现有孕囊及原始心管搏动者为临床妊娠，探及2个或2个以上的孕囊为多胎，分别以移植周期数和妊娠周期数为分母计算：临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，胚胎着床率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%，多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/妊娠周期数×100%，样本随访率100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。三组及以上正态计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者的一般资料

共919个FET周期，患者平均年龄（35.18±6.16）岁。按取卵周期促排方案分为三组，分别为长方案（A组）594个周期、黄体酮+HMG（B组）268个周期和CC+HMG（C组）57个周期。

2.2临床结局比较

2.2.1三组患者临床结局  三组患者的平均年龄比较，差异有统计学意义（P<0.001），A组患者平均年龄显著低于B组和C组（P<0.001）。三组妊娠率比较，差异有统计学意义（P<0.001），两两比较显示，A组的妊娠率为54.88%，显著高于B组和C组（28.07%、34.33%），差异有统计学意义（P<0.001）;三组胚胎着床率比较，差异有统计学意义（P<0.001），两兩比较显示，A组着床率为38.56%，显著高于B组和C组（18.00%、22.45%）;A组多胎率显著高于C组（33.95%vs.20.88%），差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2.2各组年龄分层比较  为了消除年龄差异造成的影响，对不同方案患者年龄进行分层后再进行统计分析。见表2～4。在各个年龄分层中各组临床妊娠比较，差异无统计学意义（P>0.05），在<35岁年龄分层中多胎率比较，差异无统计学意义（P=0.9778>0.05），但在35～39岁和≥40岁年龄分层中各组多胎率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;在<35岁和35～39岁年龄分层中各组着床率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但≥40岁的各组着床率比较，差异有统计学意义（P<0.05），两两比较显示，A组在≥40岁年龄分层中着床率显著高于B组和C组（P<0.05）;各组间多胎率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

IVF中常搭配不同的促排卵方案实施，以获得更多高质量的卵子，获得更多的妊娠率。许多中心选择取卵后全胚冷冻再行激素替代周期胚胎移植，全胚冷冻后FET已经逐渐成为了ART的普遍应用方案[4-5]，因此如何选择合适的促排方案，提高FET成功率，成为越来越多专家的目标[6-7]。促排方案的选择对IVF的成功率至关重要，年龄和卵巢储备功能是选择促排方案的依据。本研究病例中涉及三种促排卵方案，包括长方案、CC+HMG和黄体酮+HMG。

长方案是我院生殖中心最常用的促排方案，也是辅助生殖中应用最广，相对比较成熟的方案[8]。长方案以GnRH-a垂体降调节为基础，抑制了早发LH峰，使卵泡发育和子宫内膜同步发育，增加新鲜移植的子宫内膜容受性[7]，但是由于较多Gn用量，对卵巢的刺激较大，在进行新鲜周期胚胎移植后，更增加了诱发OHSS的风险[8]。因此也有越来越多生殖中心选择全胚冷冻后再进行冻融胚胎移植[9]。

黄体酮+HMG方案和CC+HMG方案常用于反复IVF-ET失败、常规促排卵未获卵及POR患者[9]。黄体酮+HMG方案是基于匡延平教授提出的安宮黄体酮（MPA）+Gn方案，常用于高龄等原因造成的卵巢低反应患者[10]，少数卵巢高反应患者也应用微刺激方案以防止OHSS发生[11]。微刺激方案可以降低卵泡早排率在卵巢低反应患者获得较好的促排结果。研究表明，卵巢低反应患者的卵巢储备降低，卵母细胞的质量也随之下降[12-13]，卵子染色体异常增多，卵巢间质细胞功能老化和微环境失衡等，因此应用常规方案导致促排卵周期取消率高、获卵数少、优质胚胎率及受精率低下等，并增加了患者的经济负担[14-16]。由于微刺激周期存在子宫内膜胚胎发育不同步问题，在我中心微刺激周期全部采取全胚冷冻后激素替代周期胚胎移植。

对我中心冻融周期结局分析表明，长方案周期的妊娠结局（妊娠率、胚胎着床率）好于两种微刺激方案，长方案周期年龄显著低于微刺激周期，年龄因素可能影响妊娠结局。因此根据年龄分为<35岁、35～39岁和≥40岁三层，分层后的结果显示，在各年龄层三种方案之间的妊娠率比较均无显著差异，微刺激周期也可以达到与长方案类似的妊娠结局。但胚胎着床率有一定差异，长方案组胚胎着床率在≥40岁患者中显著高于其他两组。≥40岁患者长方案的临床结局显著好于黄体酮+HMG组，妊娠率、胚胎着床率和多胎率均高于黄体酮+HMG组，这可能是因微刺激患者多为卵巢低反应患者，着床率低于长方案患者。

玻璃化冷冻复苏胚胎已经是非常成熟的技术。有研究表明，玻璃化冷冻复苏胚胎与新鲜胚胎种植妊娠后，胎儿孕龄、出生体质量、早产率、出生缺陷等均无差异[17-18]。也有研究表明，新鲜胚胎移植与全部胚胎冷冻移植的妊娠率并无差异[19-22]。因此，对微刺激方案和部分长方案患者，可以根据患者情况选择全胚冷冻后冻融胚胎移植，也可达到较好的妊娠结局。

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（收稿日期：2021-04-21）