三级公立医院国家级绩效考核实践分析

王沅， 李刚， 王隽， 金曾汉， 胡春平

为进一步深化公立医院改革，推进现代化医院管理制度建设，2019年1月16日，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，至此，三级公立医院考核拉开序幕。国家旨在通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效[1]。本文从医疗质量、运营效率等方面通过对某大型公立医院2016年、2017年和2018年指标考核结果分析，就如何不断提高医疗服务质量和效率，提升医院精细化管理需求进行探讨。

1 三级医院组织绩效管理和内容

本次考核也是新中国成立以来全国三级公立医院的首次“国考”，是检验公立医院改革的标尺，各医院也希望以这次考核结果作为参照，积极探索在医院管理进程中存在的问题，为今后更好地提升医疗服务能力制定目标。此次考核时间紧，任务重，要求在2019年4月底完成2016年、2017年和2018年三年病案首页上传工作，2019年6月底完成三级公立医院绩效考核平台指标填报工作，2019年9月底各家医院完成对上一年度绩效情况的分析评估，2019年11月底前各省份完成对辖区内三级公立医院绩效考核工作并将结果反馈医院，2020年起，形成常态化工作，于每年1月底前完成上述工作。在此次三级公立医院绩效考核整个指标体系中，包含医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价4个一级指标，14个二级指标，55个三级指标(定量50个、定性5个)[2]，其中26项是国家监测指标。因限于篇幅，本文没有一一列举，指标体系框架见表1。

2 组织实施情况

2.1 医院高度重视，建立长效机制

医院充分认识做好三级公立医院绩效考核工作的重要意义，及时按照文件精神、明确任务要求，立即成立三级公立医院绩效考核领导小组和工作小组，由分管院领导担任工作小组组长，相关职能部门负责人任组员。确保三级公立医院绩效考核工作在统一领导、统一指挥下进行。充分利用绩效考核的“指挥棒”作用，促进医院管理，加强内涵建设。

表1 三级公立医院绩效考核指标体系框架

2.2 明确部门分工，积极有序推进

医院专门召开工作会，立即组织对55项考核指标进行任务分解，落实责任分工，制定各阶段进度时间结点，确保按时完成数据填报工作。各责任部门根据《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》以及既往政策要求明确指标统计规则，尽快完成了2016—2018年三年全院考核指标统计工作。医院成立了专门的培训团队，负责三级公立医院绩效考核院内应用培训、督导，制定年度培训计划，并要求各临床科室成立医疗主任负责的工作小组，认真组织学习有关要求，并督导医生认真执行，从源头上提高医疗质量。同时医院组织相关部门研发信息系统改造方案，尽可能实现26项国家监测指标数据能从病案首页中自动抓取，做到心中有数，保证上报数据质量。

2.3 优化内部考核，明确考核目标

根据三级公立医院考核要求，结合医院实际情况，将三级公立医院部分考核指标纳入2019年科室年度目标任务，作为科室年度医疗质量考核目标。各责任部门制定绩效指标持续改进计划，加强对绩效指标的监测、评价、反馈，部分指标要实现月度考核与展示，定期开展指标改进专项会议，根据指标改进情况及时调整科室绩效考核项目。

2.4 严格数据上报，实行“一填多核”

严格对照《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》要求的计算方法与指标说明进行操作。通过加强与信息部门的沟通和协调，完善对信息系统数据的采集和提取。将各类指标仔细核算，保证数据计算口径的一致性。通过一人填报，多人核对等方式对上报数据进行核查。

3 指标考核完成情况

3.1 医疗质量

3.1.1 功能定位①门诊人次数与出院人次数之比是整个指标体系中排在第一位的指标，足以见其重要性。该指标的设立旨在引导三级公立医院明确自身功能定位，即主要提供疑难危重患者的诊疗服务，对于常见病、多发病以及诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时分流，从而达到分级诊疗的效果[3]。以该指标导向为监测比较，医院2016—2018年三年该项指标比值分别为18.15∶1，17.01∶1和15.87∶1，呈逐年缓慢下降趋势。②随着微创技术发展，医院出院患者微创手术占比由2016年的28%上升至2018年的33%。同时，为落实分级诊疗制度，应重点开展三级、四级手术，其中四级手术占比由2016年的34.7%上升至2018年的38.5%。微创和四级手术占比两项指标均呈逐年上升趋势，符合该考核指标导向。③为满足不同层次患者的个性化就医需求，特需医疗服务量占比在不超过政府规定范围内稍有提升，医院2016—2018年三年分别依次为0.16%、0.21%、0.24%，该项指标的导向要求是监测比较。

3.1.2 合理用药①2016—2018年病房(区)医嘱单(处方)点评率依次为0.68%、0.96%、1.43%，可以看到，通过加强信息化建设，利用信息系统来提高处方点评效率，点评处方总数也由2016年的14.6万个增加到2018年的94.8万个。2016—2018年，点评处方占处方总数比例依次为3.80%、4.18%、20.97%，呈明显上升趋势，符合考核要求。②按照2018年国家基本药物目录评估，门诊患者基本药物处方占比呈现大幅上升趋势，2018年为26.70%，较2016年的16.58%上升了10%。住院患者基本药物使用率基本控制在90%以上。③医院采取一系列综合措施与手段，加强合理用药的管控，在医院抗菌药物管理小组(包含医务、药学、检验、感控等多部门)的努力下，全院住院患者抗菌药物使用强度(defined daily doses，DDDs)2018年较2017年略有下降，虽然该项指标已按照逐步降低的指标导向由2017年的73.17%下降到2018年的72.54%，但距离国家规定的小于等于40 DDDs目标仍有较大差距。④依托于对辅助用药的处方点评，促使辅助用药金额占比逐年下降。2016—2018年三年结果依次为13.45%、13.22%、6.35%，医院通过完善系统功能，对辅助用药适用病种进行设定，保障合理使用辅助用药的需求。

3.1.3 服务流程①医院不断拓展预约途径，提供现场预约、电话预约、手机预约、自助机预约等多种预约挂号服务方式，同时提升预约号源比例，专家门诊号源开放85%以上，普通号源100%开放，并将预约时间开放至14 d，实现了门诊患者平均预约诊疗率的逐年提高。2018年门诊患者预约比例达到了24.05%，较2016年的17.2%上升了7%，符合该指标逐步提高的指标导向。②医院借力信息化建设持续优化门诊就医流程，利用自助机、公众号、APP及支付宝，从预约诊疗、候诊排队、自助缴费、结果查询等环节开展全流程诊疗支持，提高患者就医体验。全面推行分时段预约挂号和预约检查、治疗，实现精准就诊，减少门诊患者候诊等待时间，将平均等待时间由2016年的142 min缩短到2018年的124 min，并力争逐年降低等待时间。

3.2 运营效率

3.2.1 收支结构①医院整体经济运行情况平稳，结构逐步优化。深入推进医疗服务价格“放管服”[4]，扎实落实医院医疗服务价格分类管理。按照“811”的医改方案[5]，以压缩药品、耗材成本，为调整成本结构、扩大人员经费占比提供空间。2016—2018年，药占比明显下降，医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占医疗收入比例的收入逐年上升，依次为16.62%、19.14%、22.79%，人员支出占业务支出比重逐年上升，依次为29.56%、31.39%和32.82%，均符合逐步提高的指标导向，实现了医改收支结构调整的目标。②随着全民医保的推广，医保患者人数和在医院即时结报比例不断增加。2016—2018年，住院收入中来自医保基金的比例逐年增加，依次为11.01%、13.87%、21.64%，此项指标将进行长期监测比较。

3.2.2 费用控制医院利用信息化手段对合理用药进行监督管理。考核监督科室每月次均药品费用完成情况，严格监督医师执业规范行为，促进医师合理用药，降低次均药品费用增幅，其中门诊患者次均药品费用由2016年的206.90元下降到2018年的199.22元，住院次均药品费用降幅更加明显，由2016年的11 876元下降到2018年的7 329元。住院次均费用增幅逐年下降，其中2018年较2017年下降了8.58%。

4 存在的问题

由于是全国范围内所有三级公立医院首次上报考核指标，而且首次填报三年的数据，规模之大、数据之多、时间之短、重视程度之高实属罕见，国家层面也是根据基层医院在具体填报过程中所反映的各类问题再来对指标解释重新定义和纠偏。针对此次摸底结果，虽然大多数的指标考核结果情况较好，但是也仍然有部分考核结果因为国家标准的统一、计算方法的理解偏差以及医院自身管理不足而存在一些问题。

4.1 功能定位

①由于医院门急诊电子病历尚未完全实施，无明确统计口径和数据获取路径，门急诊下转患者数暂时无法统计。信息系统设置和医师填写病案首页也存在规范问题，因此住院下转患者数据在病案首页中并未能真实地体现出医院每年下转的人数。②在首次考核指标填报过程中，国家针对三级、四级手术和微创手术目录还没有统一出台标准，各医院也仅能参考《关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发〔2012〕94号)的要求并结合医院自身实际情况进行手术分级，因此医院之间、地域之间会存在较大差异，导致四级手术占比和微创手术占比的指标结果无法得到真实反映。

4.2 合理用药

2016—2018年，医院病历组合指数(case-mix index，CMI)从1.28提升至1.30，四级手术占比从35%提升到39%。2018年，医院收治罕见病121种，100例以上罕见病有11种，共计3 528例，比2015年增加了147.6%。医院抗菌药物强度平均约维持在70 DDDs左右，这与医院规模和定位所决定的收治较多疑难复杂病例有关，高于国家要求的40 DDDs。再者，众多临床医生合理用药意识和理念不强，感染诊治专业知识与临床能力不足，相关管理人员对存在问题的实质了解不足，缺少抗菌药物管理整体计划和行之有效的抗菌药物管理方法。

4.3 设备管理

目前大型公立医院设备数量多，分布位置广，设备信息化建设相对滞后，设备安装地点及质控周期管理相对不足。现阶段正在研究加强大型医疗设备维修保养及质控管理的工作，按照国家卫生健康委《关于发布大型医用设备配置许可管理目录(2018年)的通知》中相关目录及分类，制定完善的医疗设备质量控制和管理制度，以保证医疗设备在采购、使用、维修、报废等各环节的质量管控[6]。

5 对策与建议

5.1 明确功能定位

①在积极提高自身实力的同时，医院也一直积极响应国家医改号召，发挥自身技术引领和区域辐射作用，在探索“以大带小” “优质医疗资源下沉”方面进行了许多有益的尝试，积极探索分区域、分层次模式组建多种形式的医联体，辐射带动区域医疗服务能力提升[7]。②由于大多数医院信息系统中对于门诊患者的下转没有设置必填项，而最新一版(2012版)住院病案首页虽然在离院方式里有“医嘱转院”选项，但由于此项并未强制执行，基本上没有医生认真填写。所以，目前该项指标填写难以保障真实性[8]。下一步，医院拟在门诊电子病历首页中增加患者下转去向情况相关字段，并根据操作手册的要求和标准，对全院医务人员进行培训和宣教，要求严格、真实、有效地填写相关内容。③对于三级公立医院来说，建议手术能力的功能定位不应该在日间手术上，国家应该引导三级医院在日间手术发展成熟后，通过医联体等管理和技术手段，帮扶二级甚至一级医院开展日间手术，提升基层医院开展日间手术的能力[9]。

5.2 加强合理用药

①医院通过对医生抗菌药物处方权限进行分级管理，推行特殊使用级抗菌药物会诊使用制度，加强对含酶抑制复方制剂、碳青霉烯类、替加环素等专档管理抗菌药物品种的点评力度以及抗菌药物指标与科室学科发展挂钩评价等手段，逐渐规范临床医生抗菌药物使用行为，持续提升各级医生感染诊治水平，有效遏制细菌耐药发展。探索更加行之有效的抗菌药物管理方法，持续改进，推行国家各项抗菌药物管理政策在医院落地实施。②建议根据国家基本药物目录实行动态调整，逐步增加基本药物品种数，对基药进行标注，提示优先采购，逐步增加基药采购金额，同时做好患者宣教，减轻患者药费负担。③继续加强对辅助用药的处方点评，精确到科室及个人，强化合理使用辅助用药的医疗意识，并通过对信息系统功能的完善，对辅助用药适用品种进行设定，保障合理使用辅助用药的需求。加强重点监控药品处方点评力度，针对用药合理性较低的药品品种，开展循环模式的点评方式。

5.3 统一指标口径

统计分析过程中发现，绩效考核操作手册中出院患者次均医药费用与卫生财务年报中的出院患者次均医药费用计算公式不同。卫生财务年报中出院患者次均医药费用根据每床日平均收费水平计算得来。在《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国发办〔2019〕4号)中，该指标来源于财务年报表。因此，希望能够明确计算方法便于后期医院控制考核的开展。建议通过互联互通、数据直报等方式，将数据集中上报给相关部门，提高数据的真实可靠性，并且建立多部门数据共享机制，避免数据重复报送。同时在量化评分标准后，将相关监测指标的监测范围，指标合理的区间下发给医院，便于医院在日常工作中开展监测。

5.4 加强设备管理

目前，医院大型医疗设备维修保养及质控管理的工作存在难点，因考虑到患者安全及维持正常医疗秩序，部分急救及生命支持类设备，如呼吸机、血液透析机等不停机时间较长，质控计划难以如期完成，建议加强对相关政策的解读和培训，量化相关大型医疗设备绩效考核指标。