高分辨率彩超在桡动脉-头静脉造瘘术中的应用价值

刘一武，肖 纯，郑锦涛，申古修

（东莞市长安医院超声科 广东 东莞 523843）

血液透析可以部分代替肾排泄功能，血液透析是延续终末期肾病患者生命的重要手段[1-3]，建立并维持良好的血管通路是进行血液透析治疗的重要前提。选择合理的血管通路可以提高终末期肾病患者生活质量水平，延长患者生命。目前，血液透析患者血管通路主要可以分为临时性血管通路、半永久性血管通路以及永久性血管通路三种，其中永久性血管通路往往是指通过外科手术建立的动静脉内瘘。对于终末期肾病血液透析患者来说，理想的血管通路需可以重复使用、有充足的血流量、可以保持长期通畅，因而以永久性血管通路最相适宜。相关研究表明[4-5]，动静脉内瘘是血液透析治疗最有效的永久性血管通路，其血流通畅性与是否充盈完整会直接影响血液透析效果。故而，为保障血液透析效果与内瘘的长期有效性，从造瘘术前血管评估到造瘘术后的血管监测均应引起重视。高频彩色多普勒超声具有操作简便、安全可靠的优点[6-7]，进行超声检查可观察血管通路是否存在血管内膜增厚、有无管壁钙化、管腔通畅情况、有无血栓形成、是否存在内瘘血管狭窄等，据文献报道[8]，其可有效评估动静脉瘘功能。本文中笔者将60例终末期肾病患者纳入研究，主要针对高分辨率彩超在桡动脉-头静脉造瘘术中的应用价值进行了进一步的探讨分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据赫尔辛基宣言，将东莞市长安医院2018年1月—2021年1月收治的60例终末期肾病患者纳入研究。按随机双盲法将患者分为彩超组（n=30）与参照组（n=30）。彩超组患者年龄为28～70岁，平均年龄（53.27±8.03）岁；男性15例，女性15例；包括高血压3例，糖尿病9例，糖尿病合并高血压2例，肾炎4例，其他2例。参照组患者年龄为29～68岁，平均年龄（52.78±7.95）岁；男性16例，女性14例；包括高血压2例，糖尿病10例，糖尿病合并高血压2 例，肾炎5例，其他1例。两组患者基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：①患者年龄在18岁及以上；②经影像学、实验室检查等确诊为终末期肾病者；③需行桡动脉-头静脉造瘘术治疗者；④患者签署知情同意书；⑤依从性较好，能够顺利配合完成相关研究者。排除标准：①有认知功能障碍、精神疾病、无法正常沟通交流者；②依从性差或中途退出本次研究者；③有桡动脉-头静脉造瘘术禁忌证者。

1.2 方法

彩超组在桡动脉-头静脉造瘘术前进行超声检查。在开始检查前指导患者取仰卧位，充分暴露上肢，使用高分辨率彩色多普勒超声诊断仪（东芝公司，型号Aplio 500）对患者动脉、静脉进行检测，彩超诊断仪探头频率为（9～13）MHz；将探头轻置于患者体表，观察桡动脉形态、血流通畅性，测量内膜中层厚度、内径、血流速度，观察血管壁是否有大斑块、有无钙化、是否存在狭窄；同时，观察头静脉走行、血流是否充盈，测量手术区域内头静脉内径，观察手术区域头静脉有无分支及分支位置与数量。

参照组在术前不进行超声检查。

彩超组行桡动脉-头静脉造瘘术筛选标准：①动脉：管腔通畅、血流充盈完整、内膜无毛糙增厚，内径≥1.8 mm或内径在1.6～1.8 mm间，反应性充血试验反应判定动脉弹性好；②静脉：管腔通畅、血流充盈完整、手术区域分支少、走行自然，内径≥2.0 mm或内径在1.8～2.0 mm间，但使用压脉带压迫上臂静脉后，内径≥2.0 mm。

1.3 观察指标

①手术结果：记录两组患者排除例数与成功进行桡动脉-头静脉造瘘术患者例数，计算造瘘成功率。②并发症：随访3个月，记录患者血栓、狭窄、内瘘闭塞并发症发生情况。③术后检测指标：彩超组在造瘘术后检测桡动脉内径、头静脉内径指标，并按内瘘是否成熟[9]将彩超组成功行桡动脉-头静脉造瘘术的患者分为内瘘成熟与内瘘不成熟，比较内瘘成熟患者与不成熟患者桡动脉内径、头静脉内径的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用频数、百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

彩超组中成功行桡动脉-头静脉造瘘术的患者有28例，参照组中成功行桡动脉-头静脉造瘘术的患者有22例。彩超组患者桡动脉-头静脉造瘘成功率93.33%（28/30）高于参照组的73.33%（22/30），差异有统计学意义（χ2=4.320，P=0.038＜0.05）。

2.2 并发症发生情况

彩超组与参照组患者狭窄发生率、血栓发生率、内瘘闭塞发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；参照组患者的并发症总发生率显著高于彩超组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 彩超组成功行造瘘术患者的超声检测指标

彩超组成功行造瘘术患者中内瘘不成熟患者桡动脉内径、头静脉内径普遍比内瘘成熟患者小，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 彩超组成功行造瘘术患者中内瘘不成熟患者与内瘘成熟患者的彩超检测指标比较（±s，mm）

表2 彩超组成功行造瘘术患者中内瘘不成熟患者与内瘘成熟患者的彩超检测指标比较（±s，mm）

类型 例数 桡动脉内径 头静脉内径内瘘不成熟 5 3.03±0.65 2.46±0.42内瘘成熟 23 5.01±0.51 5.58±0.40 t 7.515 15.684 P 0.000 0.000

3 讨论

慢性肾病是临床常见疾病，是指糖尿病、高血压等原因导致的肾脏损伤或肾功能下降，在我国的发病率高达10.8%，患者在早期往往无特殊表现。终末期肾病是指各种慢性肾病的终末期，流行病学显示，终末期肾病发病率达十万分之一，在我国终末期肾病患者的人数约为300万。终末期肾病具有严重的危害，不仅会降低患者生活质量水平，还会威胁患者生命安全，导致患者死亡。在进行肾脏移植前，进行血液透析是延长终末期肾病患者生命的主要手段。在透析前，终末期肾病行血液透析治疗的患者需先在机体建立一条血管通路，使得血液顺畅从人体通过透析机后再回到人体，这是治疗中至关重要的一环，保持血管通路的畅通，对末期肾病患者顺利接受透析治疗意义重大。目前，血管通路主要分动静脉内瘘、中心静脉导管和人工血管三大类型，动静脉内瘘通路是我国血管通路的主流。但是，动静脉内瘘长期使用后容易面临血管狭窄和形成血栓问题，尤其是在造瘘术中血流量过大的血管通路会增加患者心脏负担[10-11]，导致患者出现心力衰竭的症状，而吻合口狭窄、反复穿刺部位形成血栓性静脉炎等合并症，会导致回心血流量不足，使得血液透析无法顺利进行。而且患者肢体上可供透析使用的血管资源有限，如果造瘘术效果不佳，透析患者很快将面临走投无“路”的困境。因此，在造瘘术前通过多种方法对患者血管通路进行评估意义重大。

过去，在造瘘术前临床医师主要根据经验完成对血管的评估，这种评估方法适用于大部分血管条件较好的患者。然而，随着人们生活方式的改变、终末期肾病及不良习惯的影响，患者血管结构功能改变的风险明显增加[12]，另一方面，静脉输液、静脉插管等病史对血管造成的无临床表现的损伤也会明显影响医师根据经验对内瘘血管条件的评估准确性，影响手术效果。随着医疗技术的飞速发展，高分辨率彩超诊断技术也不断突破，在各种疾病诊疗中的应用也越来越广泛。高分辨率彩超具有无创、重复性强、操作简便等优点，在术前进行超声检查可以观察动静脉内径，了解血管弹性度、动静脉走行与血流充盈情况[13-14]，可以观察动静脉有无血栓、斑块、狭窄，对动静脉做出准确评价。本研究中，笔者为探讨分析高分辨率彩超在桡动脉-头静脉造瘘术中的应用价值，对比了术前进行超声检查与不进行超声检查的桡动脉-头静脉造瘘术手术效果，结果发现，彩超组桡动脉-头静脉造瘘成功率93.33%高于参照组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明了，和根据临床经验筛选病例相比，在术前进行超声检查来筛选病例可以提高桡动脉-头静脉造瘘术成功率。宋群等人研究发现[15]，经超声评估患者的自体动静脉瘘造瘘术成功率89.2%比未采用超声评估的造瘘成功率81.8%高，与本研究结果一致。同时，研究结果显示，彩超组术后并发症发生率3.57%低于参照组的22.73%，差异有统计学意义（P＜0.05）。血栓形成、血管狭窄、内瘘闭塞是造瘘术常见并发症，血管狭窄或血流量不足是引发血栓的主要原因，血栓的形成与内瘘闭塞是导致造瘘术失败的常见原因，血栓会损害内瘘功能，及早发现并处理血栓等并发症是恢复内瘘功能、保障造瘘术顺利完成的关键。本次研究结果说明，和不进行彩超检查相比，在术前进行超声检查可以降低术后并发症发生率。另外，研究结果还显示，彩超组成功行造瘘术患者中内瘘不成熟患者桡动脉内径、头静脉内径普遍比内瘘成熟患者小，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明了，头静脉内径、桡动脉内径与内瘘成熟与否之间存在一定联系，在术后进行超声检查，监测头静脉内径、桡动脉内径，对预测桡动脉-头静脉内瘘成熟具有一定指导意义。

综上所述，笔者认为，高分辨率彩超检查具有灵敏度高、无辐射、无创等优点，在桡动脉-头静脉造瘘术前进行高分辨率彩超检查来筛选合适病例可以提高造瘘术成功率，降低术后并发症发生率，另外，在术后定期进行彩超监测可以预测内瘘是否成熟，可以了解患者病情变化，及时发现并处理并发症。高分辨率彩超在桡动脉-头静脉造瘘术中的应用价值较高，值得临床推广使用。