三尖瓣峡部的心腔内超声解剖学特征

李康 范芳芳 王禹川 陈尔冬 黄波 夏驭龙 丁燕生 周菁

心房扑动(简称房扑)是临床常见的快速房性心律失常，尤其多见于老年人，可以单独存在或与心房颤动(简称房颤)并存，典型房扑的机制是围绕三尖瓣环的逆钟向或顺钟向大折返。在三尖瓣环和下腔静脉之间的峡部行线性消融，达到峡部双向传导阻滞，是治疗典型房扑的标准术式[1]。尽管三尖瓣峡部消融的成功率很高，但也会遇到解剖学形态导致的困难，有时甚至出现严重并发症[2-3]。以往关于三尖瓣峡部的解剖学研究多来自人体解剖学，且缺乏国人数据。近年来心腔内超声在国内心电生理手术中应用逐渐增多，主要用于房颤/房扑和室性早搏/室性心动过速(简称室早/室速)病例。笔者在应用心腔内超声的过程中注意到三尖瓣峡部的实时解剖学特征，与以往文献报道的人体解剖学信息有差异。本研究使用心腔内超声观察房扑/房颤患者三尖瓣峡部的实时解剖学形态特征，并与特发性室早/室速患者进行比较。

1 资料与方法

1.1 患者人群

2019年4月至2021年2月，北京大学第一医院心内科连续收治的房性和室性心律失常行导管消融且使用了心腔内超声标测的患者，共纳入79例，其中45例房颤/房扑，34例室早/室速。

1.2 心腔内超声操作

在导管消融术标测过程中，使用Carto V6三维系统(Biosense Webster)和Soundstar心腔内超声导管(Biosense Webster)留取三尖瓣峡部三个扇面的右房影像(图1)。将心腔内超声导管经股静脉送入右房中部，在主视图(home view)下，心腔内超声扇面显示下腔静脉口、三尖瓣峡部、三尖瓣、右室和主动脉窦。在三尖瓣峡部取三个角度的扇面，分别为游离壁峡部、中心峡部和间隔峡部，并标记三尖瓣与瓣环附着点，心腔内超声导管居中跨越三尖瓣环时留取跨瓣影像[4-5]。

使用压力感应消融导管(ST 或STSF，Biosense Webster)或多极标测电极(PentaRay，Biosense Webster)快速构建(FAM)右房模型。

1.3 三尖瓣峡部的测量

1.3.1 三尖瓣峡部超声扇面的定义 自下腔静脉口的欧氏嵴至三尖瓣环最低点之间为中心峡部；顺钟向旋转心腔内超声导管至右房间隔面冠状窦显示之前的欧氏嵴至三尖瓣环之间为间隔峡部；逆钟向旋转心腔内超声导管至右房游离壁，直至右室影像消失之前的欧氏嵴至三尖瓣环之间为游离壁峡部。测量欧氏嵴至三尖瓣环附着点之间的直线距离为相应扇面的峡部长度。测量方式见图1。

图1 三尖瓣峡部的心腔内超声三个扇面

1.3.2 观察和记录三尖瓣峡部解剖形态 ①囊袋样凹陷(pouch)，包括其分布部位、数量、形态、大小。见图2。②凸起的粗大梳状肌的分布。见图3A。③欧氏嵴隆起。见图3B。④未退化的欧氏瓣或希阿里氏网。见图4。

图2 三尖瓣峡部近下腔静脉口的囊袋样凹陷的心腔内超声图像

图3 三尖瓣峡部的心腔内超声图像：梳状肌与欧氏嵴

图4 三尖瓣峡部下腔静脉口飘荡的渔网样希阿里氏网

1.3.3 测量右冠状动脉与三尖瓣峡环峡部心内膜

面的距离。见图5。

图5 三尖瓣峡部游离壁侧：右冠状动脉与峡部心房内膜面距离(3.5 mm)

1.4 导管消融

使用ST 或STSF 压力感应消融导管，典型房扑、持续性房颤、阵发性房颤合并房扑的患者消融三尖瓣峡部，室早/室速患者消融激动标测的最早激动处而不消融三尖瓣峡部。

1.5 统计学方法

所有统计分析使用易侕软件(www.empowerstats.com，X&Y solutions，Inc Boston，MA)和R软件(版本号：3.4.3)进行，采用双侧检验，以P＜0.05为有统计学意义。正态分布的计量资料采用平均值±标准差表示，两组组间差异比较采用独立样本t检验，三组间差异比较采用ANOVA 检验；非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)表示，组间差异比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验，若计数变量有理论频数＜1，则采用Fisher精确概率检验。

2 结果

房颤/房扑组典型房扑6例、房颤合并房扑20例、持续性房颤19例；室早/室速组室早30例、室速4例。所有患者均使用Carto V6系统完成右房三维建模和三尖瓣峡部心腔内超声标测与测量，临床特征和心腔内超声解剖学特征见表1。房颤/房扑组患者比室早/室速组患者年龄更大[(65.3±9.3)岁vs(51.0±16.3)岁，P＜0.001]。

79例患者中总计有56例患者(71%)三尖瓣峡部存在囊袋样凹陷，可呈圆坑状或裂隙状，在房颤/房扑组患者中更为常见(80%vs 59%，P＝0.028)。峡部存在粗大梳状肌、欧氏嵴隆起、未退化的欧氏瓣或希阿里氏网的比例在房颤/房扑组和室早室速组间无差异(表1)。

表1 两组的临床特征与三尖瓣峡部心腔内超声解剖学特征比较

值得注意的是：三尖瓣峡部存在囊袋样凹陷的患者与无囊袋样凹陷的患者相比，年龄更大[(61.67±11.60)岁vs(53.30±18.45)岁，P＝0.036]。LogOR曲线分析，三尖瓣峡部囊袋样凹陷的存在与年龄呈正相关(图6)。

图6 Log OR 曲线提示三尖瓣峡部囊袋样凹陷与年龄增长相关

三尖瓣峡部的长度在房颤/房扑组和室早/室速组两组间无统计学差异，但不同解剖位置长度不同：总体来说间隔峡部较短，中心峡部居中，游离壁峡部则较长(P＜0.001)，见表2。在两组患者中，三尖瓣峡部囊袋样凹陷较多分布于间隔峡部(46%)和中心峡部(22%)，欧氏嵴前方近下腔静脉口(房颤/房扑组40%和室早/室速组38%)。走行在右房室沟内的右冠状动脉与游离壁峡部心内膜的距离最短(3.57±1.17)cm。见表3。

表2 两组间三尖瓣峡部囊袋样凹陷的心腔内超声形态学特征比较

表3 总体三尖瓣峡部不同部位的解剖学特征比较(n＝79)

3 讨论

三尖瓣峡部结构复杂，经典的线性消融路径推荐从三尖瓣环至下腔静脉口的中心峡部，左前斜位45°消融径线一般位于三尖瓣环6点钟。对于三尖瓣峡部消融难以阻滞的病例，往往由于存在囊袋样凹陷，粗大的梳状肌，欧氏嵴隆起等原因[3]。其中囊袋样凹陷是造成三尖瓣峡部导管消融难以阻滞的最主要原因之一。

3.1 囊袋样凹陷是三尖瓣峡部消融最常遇到的困难

通过X 线透视、右房造影和三维标测都很难准确定位囊袋样凹陷的情况，心腔内超声则可以直视下判断。以往人体解剖学和经食管超声心动研究报道10%的心脏存在三尖瓣峡部囊袋样凹陷，多位于欧氏嵴前方和冠状窦口至右房游离壁之间[3]。深大的囊袋样凹陷会造成局部血流减少、导管头端贴靠不良、或贴靠过紧导致消融过程中导管头端的温度和阻抗明显升高，可能发生pop甚至心包压塞[3]。虽然间隔峡部径线最短，但由于常常存在囊袋样凹陷造成消融的困难，再加上此区域还有重要传导束走行，所以不宜于间隔峡部消融。

笔者发现本组病例在心腔内超声下可见三尖瓣峡部囊袋样凹陷普遍存在(房扑/房颤患者80%，室早/室速患者59%)，远高于以往人体解剖学的报道。三尖瓣峡部囊袋样凹陷大多数存在于间隔峡部，且囊袋样凹陷的存在与年龄相关，年龄越大囊袋样凹陷越常见。国外研究报道囊袋样凹陷的存在和深度与房扑消融的成功率降低相关[6]。对于三尖瓣峡部囊袋样凹陷造成的消融困难，解决的方法是：消融线稍偏向游离壁侧(如左前斜位45°三尖瓣环6点半钟)，使用压力感应盐水灌注消融导管，滴定和提高功率，对于少数由于囊袋样凹陷导致峡部难以阻断的病例可行环形消融隔离囊袋样凹陷[7]。

3.2 下腔静脉口的欧氏嵴隆起是造成三尖瓣峡部线性消融难以阻断的第二处难点

本组病例，在心腔内超声直视下发现有近1/3患者可见突起的欧氏嵴隆起。由于欧氏嵴隆起的阻碍，可能会造成导管沿峡部的操作困难，导管头端难以良好贴靠。在X 线透视下可见消融导管杆身与头端呈现顺时针或逆时针矛盾走形，心腔内超声则可直视下判断[8]。由于部分患者的心房肌束可走行于欧氏嵴内并形成传导，因此仅消融三尖瓣环与欧氏嵴之间往往还不足以阻断峡部。解决的办法：借助固定弯长鞘的支撑或通过可控弯鞘辅助消融导管做反“U”弯塑形，有助于消融导管头端的贴靠，有时需要分别贴靠于欧氏嵴的前方和后方进行消融方可阻断三尖瓣峡部[7]。

3.3 横行在峡部的粗大梳状肌是造成三尖瓣峡部难以阻断的第三处难点

本组病例，有1/4左右的患者峡部有粗大的梳状肌走行。从界嵴延伸至峡部的粗大梳状肌造成局部心房肌增厚、导管头端在凹凸不平的峡部移动时贴靠不稳定、导管头端还可能嵌入两根梳状肌之间的缝隙。局部常可记录到高大的心房电位，导管在X 线透视下移动也可判断，心腔内超声直视则可见粗大的梳状肌横截面[8]。如果判断峡部存在粗大的梳状肌，解决的办法：靠近间隔部梳状肌相对比较平坦，遇到粗大的梳状肌可将消融线稍偏向间隔部，使用盐水灌注消融导管滴定加大功率可使得消融损伤更易透壁[7]。

3.4 冠状动脉的热量流失和可能的血管损伤

分布于三尖瓣峡部心外膜的右冠状动脉，可能会带来消融热量的流失，虽然口径细小，但在心腔内超声仍可辨认。本组病例，右冠状动脉与三尖瓣峡部心内膜面在靠近游离壁侧距离最短。因此如果在三尖瓣峡部更靠近游离壁侧消融则与右冠状动脉解剖距离更邻近，除了热量流失，还可能造成血管的损伤。通常认为消融导管头端与冠状动脉的距离应＞5 mm 以避免造成血管损伤，但在高功率消融时5 mm 距离也未必安全[7]。

游离壁峡部较少见囊袋样凹陷，但游离壁峡部径线最长，且解剖学上存在丰富的梳状肌，而且与右冠状动脉距离更短，本组病例的数据便是如此。总体来说消融三尖瓣中心峡部是较为合理的选择，遇到囊袋样凹陷可能需要绕行或环形隔离。心腔内超声直视下的实时解剖学影像有助于判断三尖瓣峡部的解剖学特征和提高成功率。