门诊医保支付改革来袭

文/本刊记者 曹凯

住院服务DRG、DIP 支付，也需要门诊支付改革协同，实现医保支付改革的闭环。

在住院服务支付大规模转向DRG、DIP打包付费的同时，城镇职工门诊共济保障建设和基本医保门诊支付方式改革，也处在渐次落地的过程之中。

早在2020年3月，《关于深化医疗保障制度改革的意见》就提出，“逐步将门诊费用纳入统筹基金支付范围，改革个人账户，建立门诊共济保障机制”。这无疑是贯彻2019年底十九届四中全会精神，顺应各地改革探索实践的趋势，进一步完善基本医保门诊保障方式的重大举措。

这一重大文件下发以后，全国省区市医保局开始逐渐出台文件，改革城镇职工个人账户，持续调整门诊支付待遇政策，让统筹基金更多倾斜门诊医疗服务。

在门诊共济保障建立调整的同时，门诊医保支付改革也在同步酝酿中。就在2021年国庆节前夕，《“十四五”全民医疗保障规划》进一步明确指出深化门诊支付方式改革。

门诊共济保障机制建设，在省区市层面经过两年时间的推动，大局已定。江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清2022年3月初告诉《中国医院院长》，目前仅有个别省区市还未出台实施办法——这也意味着门诊共济保障机制走向全面落地。

同时，国家医保局当前正在酝酿门诊支付方式改革的政策，未来将在合适的时间发布正式文件。这一文件或将提出，要在“十四五”期间“完善多元复合式的门诊支付机制”。

门诊共济保障机制建设和门诊医保支付改革，其实是一项综合性改革，既是医保个人账户的结构性改革，也是门诊医保待遇政策的重大调整，还将进一步冲击按项目付费下的医疗激励机制。

三段通道门诊支付

毋庸置疑，门诊服务是患者医疗需求的关键一环。因此，早在社会医疗保险制度规划之初，就曾考虑过基本医保门诊共济保障的问题。

“这也是20世纪90年代镇江、九江两地医疗制度改革试点时期关注的基本问题之一。”作为1994年镇江医保制度改革的亲历者，镇江高等专科学校党委书记林枫告诉《中国医院院长》。

在90年代两江试点之前，在当时职工劳保医疗的背景下，几乎每个企业都有自己的医务室，小病就在医务室看诊，费用也由企业内部消化。如果职工有大病，医务室开转诊介绍信，转到地段医院或者县市医院。职工看病时先行自付费用，出院之后拿着收费单据，去跟单位报销，理论上在目录范围内能够实报实销。

“这样一种企业职工医疗制度安排，就是劳保医疗时代看病付费的大致情况。”林枫介绍，在劳保医疗下，“企业职工供养的父母子女，理论上也可以到单位来报销一半的医疗费用”。

“劳保医疗既不是国家税收筹资统一支付，也不是医保基金筹资统一支付，而是企业自己在支付”。林枫表示，“劳保医疗是非社会统筹的，而是以企业为单位的一种医疗保障制度”。

20世纪80年代中期，全国医疗系统已经开始进行改革。这一时期的改革以放权搞活为特征，让医疗机构自负盈亏，不再实行全额保障，逐步放开药品价格，也鼓励医院上马新服务项目。

这无疑带来了医疗费用的快速上涨。很快也直接导致，无论是劳保医疗还是公费医疗，在20世纪90年代费用报销都出现了紧张。“企业职工无法正常报销的医疗费用，就成为欠条放在职工自己的口袋里”。

林枫镇江高等专科学校党委书记原镇江市卫生计生委主任、党委书记，医改办主任

按照中央文件，镇江实施的是“三段通道式支付”，根据患者费用分段进行支付。第一段费用，由医保个人账户支付；第二段费用，则由个人自付；第三段是共付段，由统筹基金和个人按比例支付。

林枫指出，“企业办社会，以企业为基础来报销医疗费用的医疗制度安排已经有了问题”，迫切需要改革。而且，当时全国层面的经济改革，尤其是国有企业改革，希望将国有企业推向市场自负盈亏，也提出从各个方面打破过去“企业办社会”的体制。

于是，建设城镇职工社会医疗保险的两江试点在1994年开始了。林枫表示，当时改革的整体方向、整体框架是中央文件确定的，提出建立统账结合制度，建立个人账户，也提出三段通道式支付，其中就涉及门诊费用支付。

“镇江拿到文件，根据地方情况来确定筹资标准、报销比例、分担机制。我们当时接到任务以后，深入镇江当地企事业单位调查工资水平、医疗费用支出水平，计算医疗费用占工资收入的比例，确立筹资比例、报销比例、分担机制。调查期间，我们当时将本地职工手上没报销的医疗费用，还有已报销的医疗费用，都是认真调查清楚才确定的。”

他特别指出，镇江的改革将国企职工、政府机关、事业单位一起考虑进去了。经过测算，镇江最初在试点时设置的企业和员工筹资比例是9:1，后来逐步增加了个人筹资。个人缴费划归个人账户，还从企业缴费中划转一部分给个人账户。

在关键性的医疗费用政策上，统筹基金不仅要支付住院费用，也要支付门诊费用。按照中央文件，镇江实施的是“三段通道式支付”，根据患者费用分段进行支付。第一段费用，由医保个人账户支付，直到个人账户花完；第二段费用，则由个人自付，以当年收入的10%为限额；第三段是共付段，由统筹基金和个人按比例支付。林枫指出，“这样的一种支付模式，是最初中央下发的改革文件的要求。”

在这种支付模式下，镇江、九江两个试点城市，门诊费用支付是有社会共济保障的。林枫特别补充，统筹基金和个人账户融合使用，甚至医疗费用支付也没有封顶线，政策范围内报销比例一度超过90%。

为了争取职工对改革的支持，职工医保建设从个人账户设置到费用支付充分考虑职工需求，既让职工适度承担费用筹资，但又不至于支出压力过大，尽量跟旧制度“实报实销”待遇有所衔接。“政府也加大了投入，从财政中挤出资金投资社会医疗保险制度建设。”

城镇职工医疗保险的社会统筹，大大减少了企业负担，企业职工看病打欠条的现象逐渐消失了。

门诊支付突然变调

通道式支付和门诊共济保障，正是镇江、九江两地社会化城镇职工医保探索中，门诊费用支付的改革经验之一。

1996年，城镇职工医保进入扩大试点阶段，上海、厦门、克拉玛依等一批扩大试点城市都采取类似三段通道式支付模式。上述3个城市的医保制度设计，尽管几经调整，截至目前仍然在一定程度上保留着通道式的某些特征。

不过，从扩大试点到全面推开阶段，1998年前后改革出现了一些变奏。个人账户管理和门诊费用支付，开始转向另外一种模式。

以海南省为代表的一些地区，将统筹基金主要用于支付住院医疗费用，不再用于支付门诊费用，个人账户则用于支付门诊医疗费用。这就是所谓板块式，门诊和住院截然分开，个人账户和统筹基金各司其职。

在这一模式下，统筹基金主要用于住院服务，门诊费用则由个人账户和个人分担。包括林枫在内，很多业内专家都指出，这样的设计，是希望通过门诊医疗责任的需方承担来控制医疗费用的增长幅度。

正如前文所述，城镇职工医保制度建立之后，由于参保缴费、财政投入、社会统筹等机制的支撑，参保职工医疗费用支付有了保障。自然，这也带来城镇职工医保费用支出的快速增长，医保基金池财务安全岌岌可危。

城镇职工医保很长一段时间实行板块式支付，个人账户支付门诊费用，统筹基金支付住院费用。

于是，1998年12月出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出，“起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例”。

国务院文件的这一正式提法，也被普遍视为决策者最终选择了板块式管理模式。这个文件被业界称为“国发第44号”，这一政策设计一直影响到现在。

“板块式有其优势”，强调需方必须承担更多个人健康管理的责任。林枫指出，“中央政府给予两江试点改革树立三项目标任务，建立社会化的医疗保险制度，建立医疗费用的分担机制，建立控制医疗费用增长幅度的机制。”

在城镇职工医保全面推开的过程中，板块式支付充分引入需方控费机制，让参保人来承担更多责任，不失为一种可供选择的策略。参与过九江试点的熊茂友，曾经担任九江医改办负责人，在梳理九江市试点改革进程时提到，试点城市九江，1998年前后，面对医疗费用增长，也转向板块式支付。

熊茂友还提到，转向板块式之后，统筹基金不再支付门诊费用，门诊费用完全变成个人责任，“城镇职工医保报销比例是有下降的”，但是职工医保费用支出增长势头暂时得到了控制，立马就能看到统筹基金支付压力降了下来。

一部分依然坚持通道式支付的地区，也启动了新的探索，希望控制职工医保基金支出的增长。林枫指出，尽管吸取板块式的一些经验，但是镇江医保没有彻底转向，也同步开始探索供方控费手段，逐步引入总额控制、人头付费、床位日付费等多元支付手段。

当然，板块式也是有其自身的问题的，而且就是在门诊费用支付上。在板块式模式下，统筹基金不再支付门诊，一部分门诊慢性疾病和特殊疾病患者，在花完个人账户之后，只能完全由个人来承担。

尤其是一部分退休的老年患者，门诊花费较大，个人自付的压力非常大。由于住院医保支付多，一些医疗机构，干脆将这部分患者收治住院，让他们获得统筹基金支付。

同时，一部分特殊疾病，本来在门诊就可以治疗，比如恶性肿瘤放化疗，没有必要长期占用床位。这些患者的费用偿付，也需要医保在支付上适度放开，按照住院报销。类似情况还有日间手术、罕见病患者门诊治疗等特殊情况，这也是医院持续改造服务流程、提升床位周转效率的需要。而且，过去二三十年，由于新技术大量应用，也是中国医疗服务快速发展和运行效率提升的关键期，也需要医保的支撑。

面对患者的迫切需求，林枫指出，实行板块式支付的地区，也不得不去“打补丁”，遴选出相当部分的慢性疾病和特殊病种，建立患者申请审批制度，用统筹基金支付符合资质的患者支付费用，弥补上述问题。

随着医疗消费水平提升和人口老龄化的逼近，各地医保部门遴选的慢性疾病和特殊疾病的病种目录越来越大，统筹基金在门诊支付上的支出也越来越多。

以北京为例，北京市2001年首次将恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药3种特殊疾病的门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。随后，2010年，门诊特殊病种扩充至7种，2013年增加到9种，2017年扩容至11种。截至2022年底，北京市门诊特殊病种扩展到17种。

一些城市的门诊慢病、门诊特病的数量就更多了。比如，吉林省的省直医保，将慢性乙型肝炎等51种疾病纳入省直医保门诊慢性病保障范围，将恶性肿瘤放化疗等44种疾病纳入门诊特殊疾病保障范围。

个账基金持续沉淀

1998年“44号文件”之后，大部分地区建立城镇职工医保，都选择板块式支付，统筹基金、个人账户各司其职。同时，医保部门特别由统筹基金中划拨出一部分资金，用于支付参保患者的门诊慢病、门诊特病费用，对部分病种给予保障。这一格局大体上延续到当下。

不过，随着时间推移，个人账户基金的大量沉淀，日益成为业界关注的热点话题。

在职工医保缴费时，不单单个人缴费完全划转到个人账户，还有来自企业缴费的部分资金划转到个人账户。按照“44号文件”的意见，医保缴费划转到个人账户的比例不超过30%。实际上，很多地区划转比例一度超过40%，甚至更高。这笔钱不能共济使用，完全属于个人权益，从城镇职工医保建立以来就逐渐沉淀积累下来。

而且，个人账户管理政策的后续调整，进一步导致积累。在通道式支付格局下，患者将个人账户花完才能使用统筹基金，相对不容易产生积累。大规模转向板块式支付后，医保部门为了避免参保人过度使用个人账户，每一年度只允许城镇职工使用个人账户中的部分资金，进一步导致沉淀积累。

新技术正在持续推动医院门诊服务流程的变化。

当然，个人账户结余也有其结构性特征，部分老年患者仅依靠医保个人账户看门诊，医保保障往往面临不足；同时，大量中青年人群由于较少使用医疗服务，个人账户则会有大量结余。

同时，个人账户在各地的管理政策还有较大差别，也完全不符合社会保险共济统筹原则。同一省份的不同地方，个人账户划转的比例完全不同，比如广东省深圳市和广州市就完全不一样。

少数地区，比如北京，允许参保城镇职工将个人账户资金全部提现，自由支配。2014年年中，由于社会传闻医保个人账户将封账管理，大量北京市民担心个人账户不能再提现，纷纷到银行办理提取，一度让银行感受到现金流压力。其他一些地区，比如山东、安徽等，也允许将超过固定限额的个人账户结余提现。

经过过去一二十年的沉淀，个人账户余额越滚越多。截至2021年底，医保个人账户结余正式突破万亿元，达到1.15万亿元。整个2021年，医保基金支出也就是2.40万亿元，可见个人账户结余规模之大。

这两个数字来自国家医保局2022年3月初最新数据显示。这也意味着，个人账户结余在城镇职工医保结余的比例再次超过40%，城镇职工参保者的人均结余超过3200元（见图1）。

图1 2008—2020年城镇职工医保个人账户情况

在省级层面，这个比例可能会更高。比如，截至2020年底，河南省职工医保个人账户基金结余量占到整个医疗保险基金总结余的55%，主要是健康人群个人账户资金大量沉淀所致。

中国社会科学院经济研究所研究员王震2020年曾在《中国医院院长》撰文指出，“个人账户对参保人的门诊待遇保障是不足的，共济功能和风险分散功能差，扭曲了参保人及医疗服务供给方的行为，资金使用效率低”。因此，“将门诊费用纳入统筹基金支付范围、改革个人账户是个大趋势”。

或许，正是由于看到职工医保个人账户存在的种种问题，城乡居民医保建立时，也就没有积极鼓励建立个人账户，而是强调医保缴费用于社会共济。一些曾经建立城乡居民医保个人账户的地区，后来也逐步取消了。同时，城乡居民医保，一开始就建立门诊共济保障机制，直接支付参保人门诊费用。

越来越多的专家倾向于认为，城镇职工医保个人账户也应该取消。

门诊共济逐步落地

大量医保基金沉淀其中，进一步引发对个人账户改革的讨论。

过去二三十年间，随着全民医保建设的推进，医疗费用支出持续攀升。这一攀升，在不同类型医疗机构均次门诊医疗费用这一指标上也非常明显，全国医院和城市社区中心2010到2020年实现倍增（见图2）。在北京这样的一线城市，均次门诊费用增长也非常明显（见图3）。

图2 2010—2020年国内均次门诊费用示意图 单位：元

图3 北京市2011—2020年均次门诊费用变化 （单位：元）

如果考虑到门急诊人次在过去二三十年间的增长，门诊医疗费用支出的增加更是明显。门诊费用继续增长，参保人迫切需要医保进行适当补偿。

而且，个人账户基金大量沉淀的同时，统筹基金在门诊慢病、门诊特病上的支出越来越多。2012年以后，为了补偿药品零差价改革，医保部门也会部分支付门诊的医师服务费。这一政策，进一步加大了统筹基金在门诊部分的支出。

一些地区，医保统筹基金在门慢、门特、门诊医师服务费的支出不断扩大。如果考虑到门诊手术、日间手术上的支出，广义门诊服务费用支出所占的比例会更高。

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员付晓光、万泉2021年曾撰文指出，2019年职工医保统筹基金中用于住院待遇支出约为5409.6元，包括门诊在内的其他待遇支出约为1881.6亿元。按照他们预估，八成左右可能用于门诊，约为1500亿元，在统筹基金支出中的比例超过两成。

毋庸置疑，北京、上海、厦门等经济发达地区，医保基金用于门诊服务的比例会更高。一位曾在北京市医保部门工作的专业人士告诉《中国医院院长》，北京市医保基金用于门诊服务的比例已经超过50%。

这样的支付格局，实质上已经突破板块式模式下门诊、住院分开支付的原则。这也说明，大量患者，尤其是中老年患者，确实需要门诊费用共济支付，提高医保门诊支付水平。而这除了增加统筹基金门诊支付，更需要个人账户的活用。

实际上，个人账户活用，在过去一二十年间也逐渐积累出较多地方探索的经验。

厦门、镇江等城市，部分保留通道式支付，很早就开始探索个人账户改革。林枫指出，镇江将个人账户区分为一级账户和二级账户，一级账户主要用于支付个人医疗费用；二级账户则可以让职工家属使用，还可用于为职工家属缴纳医疗保险费用，甚至还可以用于购买个人商业补充保险。

另外，由于医保个人账户有大量结余，一些地区遭遇到统筹基金收不抵支的风险，会压缩个人账户划转比例，充实统筹基金。例如，福建三明个人医保账户，一度将44%的医保缴费划转进入。随着老龄化的逼近，三明市城镇职工医保费用一度出现当期超支，于是在2011年调整划拨到个人账户中的比例，最终降到30%。这一改革实际上拉开了三明医改的序幕。

由于这样的一系列调整，医保个人账户结余在医保基金累计结余中占比，在2014年达到历史顶点之后，曾有小幅回落（见图1）。尽管如此，医保个人账户的基金结余，仍然在持续增加，而且个人账户结余占比在2021年再次超过40%。

城镇职工个人账户改革，基本医保门诊共济保障改革，被逐渐提上议事日程。2020年3月，门诊共济保障制度建设改革正式推出，采取了相对较为温和的改革路径。

经过两年时间，全国大部分省区市都已经出台具体的实施办法，即将进入全面实施阶段。这一改革带来一系列变化，企业医保缴费，今后将全部划转进统筹基金，充实统筹基金。职工医保统筹基金也承担起普通门诊支付责任。同时，个人账户划拨减少，进一步被弱化。

新旧政策衔接之际，门诊共济政策存在明显的区域差异。蔡海清建议，国家尽可能统一门诊共济的待遇保障范围、标准以及参数规定；各地暂时不要再扩大新的门诊慢特病病种范围，以清理存量；同时，还要“为未来的医保制度统一和统筹层次提升提前做好谋划和准备”。

在门诊共济建立之后，他也点出一个更加重要的问题，“与门诊共济保障相适应的付费机制的建立，各地还处于探索的实践阶段，尚未完全成熟和定型。”

图4 2010—2020年全国诊疗人次数变化图 （单位：亿人次）

◎这一改革在较短时间内就得以全面快速推开，也得益于城乡居民医保门诊共济保障机制建设的经验。

◎ 普通门诊待遇保障政策，主要由限额3个要素来构成。

◎ 门诊起付线的设置标准，。

◎ 门诊最高支付限额的标准设置，。按定额确定的地方，年度限额最低为1500 元，最高的有9000 元。按比例确定的地方，有的以在职职工年平均工资作为基数，有的以全口径城镇单位就业人员年平均工资作为基数，有的则以城乡居民人均可支配收入作为基数，还有的以在职职工人均年筹资总额作为基数。

◎ 门诊支付比例的规定，。

◎。同时，由于经济社会情况的区域差异，各地在普通门诊统筹的起付线、支付比例和最高支付限额的政策规定，各不相同。同时，门诊慢病、门诊特病，在不同省区市的种类、医保待遇也存在一定程度差异。这些遗留问题，有待进一步规范统一。

根据蔡海清发表文章和提供资料整理

门急诊服务量持续扩大，门诊支付待遇持续提升，付费方式改革迫在眉睫。

门诊支付改革紧迫

继城乡居民医保之后，城镇职工医保门诊共济保障逐步建立起来，被充实的统筹基金承担起更多的门诊支付责任，或将进一步提高门诊费用在整体费用中的结构占比。

付晓光、万泉等人前述文章也指出，已经先行开展门诊统筹的北京、天津、上海、浙江四省市，2019年职工医保人群门诊总费用占当地总医疗费用比重在52%～64%，远远高于全国平均水平。

这些城市显示出的发展趋势，值得关注。“统筹基金的门诊费用支付责任，从病种保障转向费用保障。”林枫指出，“门诊共济统筹建立之后，有如千军万马进来使用医保基金。面对海量的小额费用支付，医保在供方控费、供方行为监管上尤其需要加强。门诊支付也要明确优先保障目标，避免陷入通道式的弊端中。”

“门诊需方控费能够使用的手段，过去基本上都已经用上了。”他进一步补充，“下一步的重点是门诊供方控费改革，尤其是门诊支付方式改革。”

同时，门诊支付方式改革，也有来自住院服务DRG、DIP支付改革的压力。一些业内人士指出，住院费用打包付费，会激励医疗机构和医务人员将部分费用往门诊转移。这种转移，一定程度上会将成本转移给门诊医保和患者个人。

“医保支付改革，从住院扩展到门诊，才能实现闭环管理。”金华市医保局邵宁军告诉《中国医院院长》。金华市从2020年开始推出门诊人头包干和APG点数支付改革，带动浙江全省同步推行大规模门诊支付改革。

同时，柳州从2015年开始实施门诊慢病病种人头包干付费，根据定点医疗机构的门诊慢病管理人数、病种数量和病种费用标准预确定年度费用指标，超支不补，结余留用。

天津、北京等一些省区市，也在本地门诊共济保障实施文件中提出，下一步也要探索门诊支付改革，特别是门诊慢病的支付改革。

按照门诊服务类型，这些试点倾向于区分普通门诊、门诊慢病、门诊特病，探索不同的支付方式。中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜进一步补充，“医保部门在进行年度医保预算时，会切分出住院服务、门诊服务的预算；甚至门诊预算内部也进一步细分出不同类别，各自按照不同方式支付”。

同时，他也指出，这些地方在试点门诊支付改革时，强调以支付杠杆引导分级诊疗体系建设，强调向基层适当倾斜。

2021年9月底出台的《“十四五”全民医疗保障规划》，进一步明确指出，“深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式”。

同时，如前所述，国家医保局的专门改革文件也在酝酿当中，提出“针对门诊就医购药发生频次高、单次金额小、结算时效性强、管理难度大等特点，完善支付机制，创新监管方式，不断提高门诊保障绩效”。同时，争取“到2025年，门诊支付方式改革覆盖所有医疗机构”。

未来，整个医保预算会越来越精细化，门诊、住院分开预算。廖藏宜指出，“强化总额预算的管理能力，分级预算、分类预算、分块预算可能会做得更加精细”。

同时，门诊服务将会根据不同服务类型，比如普通门诊、门诊慢病、门诊特病、日间手术、日间病房等，探索相应的支付方式。廖藏宜指出，普通门诊可以按人头付费；日间手术以开展微创手术为主，可以探索单病种付费；日间病房以开展肿瘤化疗、肾病透析为主，可按照住院待遇进行管理，按照DRG、DIP支付。

同时，门诊医保支付方式改革，也被赋予撬动医疗服务模式变革的重任。廖藏宜指出，“分级预算、分类预算、分块预算要向基层倾斜”，鼓励引导基层开展健康管理、慢病管理，加强家庭医生“守门人”作用。