PCNE 分类系统对社区开展医防融合用药项目的实践探索

符方方，周国波，廖朝峰，曾冰清

（1.深圳市宝安区石岩人民医院药剂科，广东深圳518108；2.深圳市宝安区人民医院药剂科，广东深圳518100）

随着我国分级诊疗的逐步完善，越来越多居民选择在社区健康服务中心就诊。为了提高基层社区药学服务能力，推动疾病防治“医”“防”工作有效衔接，满足居民健康需求，提高人民健康水平，深圳市于2020 年8 月份开始进行医防融合药学专家进社区项目，通过多种形式，如开展基层全科医生/社区护士的合理用药知识培训、加强社区医院药事管理等手段，促进社区药学服务高质量发展，提升基层药学服务能力。积极开展用药咨询、药物治疗管理、重点人群用药监护、合理用药科普等服务。探索为行动不便的老年人、孕产妇、儿童等重点人群提供用药指导和药学监护。

在医防融合社区用药项目开展的过程中，帮助患者识别、解决、预防药物相关问题（drug‑related problems, DRPs），可以使患者药物治疗的风险减少。DRPs 是实际上或潜在地干扰预期健康结果的药物治疗的事件或情况[1]。DRPs 与增加医疗费用和住院次数，延长住院时间，降低生活质量，增加死亡率有关[2‑3]。欧洲医药保健网（Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE）分类系统是目前国际上经过验证的，对于大多人是简单易行且最常用的分类系统，最新版本为2020 年2 月更新的V9.1 版本。该版本以有效性、安全性为依据对DRPs 进行分类，可对DRPs 定性并进行发生率研究。本研究借助PCNE分类系统对深圳市宝安区在医防融合社区用药项目中遇到的DRPs 进行分类汇总与影响因素分析，了解社区患者用药现状与常见问题，为接下来针对性开展药学服务，提高社区患者合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据深圳市医防融合药学项目组工作流程要求，临床药师对在宝安区4 家医防融合试点社康中心进行用药问题咨询的患者进行药学服务，服务过程用统一的标准化表格记录。纳入标准：2020 年9月-2021 年7 月参加试点社康医防融合药学门诊咨询患者。用药相关性分析排除标准：①有精神障碍或严重认知功能障碍者，无法沟通患者；②没有服用药物者。

1.2 药学服务的形式

根据深圳市医防融合药学项目社区药学门诊工作要求，在辖区内试点的社康中心，以和全科医生联合坐诊为基础，临床药师与患者面对面，从患者咨询问题入手，对重点患者建立档案。主要工作如下：①临床药师了解患者的用药史（处方药、非处方药、中草药以及保健品等）、生活史等，评价患者用药依从性、药物不良事件发生情况，采用PCNE分类系统评估患者用药过程中存在的DRPs 并进行分类；②通过和患者沟通了解发生的可能原因；③提供介入方法给患者，必要时转介给医生共同处理；④对患者进行用药教育和生活方式干预。

2 结果

2.1 患者的基本情况及药物咨询情况

2020 年9 月-2021 年7 月在试点社康药学门诊咨询并记录患者累计393 例次，平均年龄为（60.13±11.19）岁，其中男性患者197 例（50.13%），女性196例（49.87%）。咨询患者中最常见的疾病为单纯高血压及高血压合并其他慢性疾病（259 例，65.90%），其中高血压最常见的合并疾病是糖尿病（55 例，21.24%）、血脂异常（36例，13.90%），具体见表1。

表1 咨询患者的一般资料Table 1 General information of patients

药物咨询的具体内容中依次为用法用量（含联合用药）、不良反应、运动饮食、中药治疗、药理作用，占比分别为36.05%、17.78%、13.76%、13.60%、10.04%。慢病患者特别是需要服用多种药物的患者对服用时间记忆不清，如晨起、睡前、餐前或餐后容易混淆，另外随着国采药品的常态化，国采药品使用越来越普遍，关于国采药品和原研药品区别的咨询较多。

2.2 药师发现的DRPs类型

共纳入393 例存在用药疑问的患者，剔除无服药77 例，服用药物有316 例患者。316 例服用药物患者中，仅有138 例患者（43.67%）没有发现DRPs。56.33%的患者（n=178 例）发生了DRPs，178 例患者中共识别出188 个DRPs，平均每个患者存在1.36 个DRPs，发生2 例及以上DRPs 的患者有10 例。对188 个DRPs进行分类，65.96%（n=124）为P1 治疗有效性问题，25.53%（n=48）为P2 治疗安全性问题，8.51%（n=16）为P3其他问题，具体见表2。

表2 DRPs的问题分类Table 2 Problem classification of DRPs

2.3 DRPs的原因分类

根据PCNE 分类系统进一步对DRPs 发生的原因类别进行分析，共发现282条原因，最常见的原因类别是C7 患者相关，共121 条，占比42.91%。C7 患者相关的原因类别中，C7.1 患者故意服用少于医嘱的药或出于某种原因完全不服药、C7.7 患者服药时间或服药间隔不适当分别占患者相关问题的42.15%（n=51）、24.79%（n=30）。

其次为C1 药物选择，共74 条，占原因（n=282）的26.24%，其中C1.5 尽管存在适应证，未给予药物治疗或没有给予完整的药物治疗、C1.3 不适当的组合（药物与药物或药物与草药或药物与保健品）分别占C1 药物选择问题的58.11%（n=43）、17.57%（n=13），具体见表3。

2.4 药师对DRPs干预的类型

针对患者出现的用药相关问题，临床药师从医生层面、病人层面、药物层面进行干预，同一个问题可能对应多个干预层面，其中医生层面56 条，病人层面187 条、药物层面81 条，其他干预包括对患者运动饮食干预、不良反应知会相关部门共21 条，详见表4。

2.5 DRPs干预的接受程度

在存在用药问题的患者中，临床药师为医生提供建议52 条，接受度为69.23%；为患者提供46 条建议，接受度为80.43%。相比而言，患者接受度高于医生接受度。因复诊连续性不足，因此患者问题是否解决不详，也是后续工作提高的重点。

3 讨论

DRPs 已成为公众关注的主要健康问题。社区老年人、妊娠期妇女、儿童，特别是老年患者更容易出现多种因素引起的DRPs，主要因为老年人患慢性病导致需要使用3 种及以上药物，且与年龄相关的药动学和药效学的变化改变了药物在体内的代谢。DRPs 的发生可能导致治疗失败或潜在的不良事件发生，增加再住院率。因药物DRPs 导致药品不良事件，需要额外的药品治疗，无论是额外的药品治疗还是再住院，均在一定程度上增加了患者的治疗费用和社会负担[5‑6]，在产生因用药导致伤害之前识别和防止问题发生是至关重要的。在本研究中，393 例咨询者中有56.33%服药患者存在DRPs，其中65.96%为药物有效性问题，这和国内相关研究结果基本吻合[7‑9]。在药物相关问题识别上，需要临床药师进一步提高专业素质。

临床药师在社区医防融合中发挥着重要作用[10]，根据PCNE 分类从药物选择、药物剂型、剂量选择、治疗时间、药物使用过程、患者本身等方面，识别患者是否潜在的或已经发生的可能导致治疗失败和药物不良事件的用药问题。在这个过程中，临床药剂师可以为开具处方的医生和/或患者提出药物方面的解决/干预方案。医生根据干预方案优化患者的药物治疗和改善患者的治疗结果。

本研究中，对DRPs 发生原因的分析发现，问题主要集中在患者对于慢性病需要长期服药的观念淡薄，从而故意服用少于医嘱的药或出于某种原因，如担心药品不良反应或担心用药后不能停而完全不服药，依从性差。因此在以后社区医防融合工作中，纠正患者认知，针对性提高患者用药依从性是社区医防融合工作的重点。其次为患者服药时间或服药间隔不适当导致慢性病指标如血糖血压波动大，及产生由于药物服用时间（餐前、餐后）引起的药物不良反应，如二甲双胍、阿司匹林因服药时间问题导致的胃肠道不良反应比较常见。主要原因是：（1）由于联合用药对于用药时间间隔掌握不清楚、服药时间观念不强、患者生理因素导致遗漏；（2）本研究的研究对象是在社康就诊的患者，患者一般在上级医疗机构就诊出院后，在定点社康进行慢病管理并在家服药，老年慢性病患者出院后也需要长期服用多种药物。然而，多数患者的用药指导多为出院时从出院记录上获取，患者本人、家属或照护者往往不能准确提取用药信息。一旦出院，慢病患者就面临着药物治疗从医院过渡到家庭的偏差，这也可能导致患者产生焦虑及对药物依从性差等问题。在社区医防融合工作中，怎么通过各种手段，如信息化智慧药盒、手机提醒、用药清单等提高患者用药时间间隔的准确率，以及如何减少和纠正医院过渡到家庭的偏差也是后续工作中需要思考的问题。

表3 DRPs的原因分型Table 3 Cause classification of DRPs

表4 DRPs干预类型Table 4 Intervention type of DRPs

另外，受地域生活习惯的影响，部分患者盲目补充保健品或煲汤，甚至用中药治疗代替西药治疗慢性病等均可能会加重DRPs。目前国家药品集采已经常态化，越来越多慢性病药物进入集采目录，部分长期使用原研药的慢病患者不太理解。因此提高患者用药依从性及药品认知水平是社区医防融合药学门诊的重要方向。

临床药师在确定DRPs 原因之后提出干预措施，干预措施分为医生处方层面、患者/照顾者层面和药物层面。医生对临床药师建议的接受率是根据处方干预接受率来确定的。经过临床药师建议的社康医生处方审核通过率高。因此医防融合药学专家下社区并作为家庭医生团队的一员具有重要意义，可以促进社区患者DRPs 的鉴定，及时和全科医生沟通并解决这些问题。患者层面对于临床药师建议的接受率为80.43%，其中针对患者的照护者（家庭成员）的建议接受率最高。然而，目前医护融合药学门诊为临床药师每周轮流参加，连贯性不足，因此对于DRPS的干预和随访滞后，进而导致数据统计中断和不全。

综上，社区患者特别是慢性病患者的药物治疗合理性现状并不理想，医防融合药学专家进社区可以改善患者服药依从性，进而减少DRPs 发生。因此，临床药师作为社区医防融合的一员，在后续社区医防融合工作中，应以提高患者服药依从性和健康科普作为开展药学工作的切入点，同时加大加强国家集采政策与中医中药合理发展的宣传，提高患者及家属对疾病和用药的认识，促进社康患者合理用药。