基于行为分阶段转变理论的低磷饮食干预对维持性血液透析患者皮肤瘙痒及睡眠障碍的影响

王焱威 林坤

终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者需要透析、肾脏移植等替代治疗维持正常生命所需[1,2]。磷酸盐是参与机体调节代谢过程的重要矿物质，ERSD患者排磷功能明显下降，血液透析已成为其清除血磷的主要手段[3]。然而， 维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者经透析治疗清除的磷远不及自身磷吸收的总量[4]，持续的高磷血症除了引发MHD患者矿物质及骨代谢异常，血管组织钙化等病理生理改变[5]，其引起的皮肤干燥、瘙痒、睡眠障碍等并发症严重影响患者的生活质量[6]。国内有护理学者对MHD患者采用健康教育以改善其皮肤瘙痒[7]，抗阻运动改善其睡眠[8]，在一定程度上改善了皮肤瘙痒及睡眠障碍等并发症。但是这类护理干预尚缺乏连续性及长期性，行为分阶段转变理论由美国学者Prochaska提出，该理论强调个体行为的转变是连续渐近性的过程而非一次性事件[9]，应用该理论对MHD患者进行低磷饮食干预，弥补了既往研究在不同阶段针对性护理的缺陷，因此本研究旨在构建针对MHD患者的分阶段转变理论低磷饮食护理干预措施，观察该措施对MHD患者皮肤瘙痒及睡眠障碍的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项研究为前瞻性研究，参照徐雪芳等[10]文献报道，将患者瘙痒程度评分作为本项研究的主要临床结局，结合前期预实验结果及脱访率，确定每组样本量为40例，选择2019年11月至2020年12月在我院长期进行血液透析的80例患者，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组40例。入组患者及其家属对本研究均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 入选及排除标准 入选标准：(1)年龄>18岁；(2)符合《中国血液透析充分性临床实践指南》[11]，于我院进行血液透析；(3)血液透析治疗时间>6个月；(4)符合《慢性瘙痒管理指南(2018版)》瘙痒定义[12]；(5)患者主诉存在睡眠障碍。排除标准：(1)合并其他皮肤疾病者；(2)合并严重肝脏疾病、原发性甲状旁腺功能亢进、中枢及周围神经病变等对研究结果可能造成影响的患者；(3)入组前接受糖皮质激素治疗、抗组胺药物、局部外用药物治疗的患者；(4)入组前诊断患有器质性睡眠障碍，服用辅助睡眠药物的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用常规护理措施：①患者入组后由护理人员发放常规的磷饮食健康教育手册，内容包括常见的高磷饮食，如何选择低磷食物，避免摄取过多的含磷食品添加剂等；②护理人员常规宣教血磷与皮肤瘙痒、睡眠障碍之间的关系；③嘱患者控制洗浴时间，日常穿着轻柔棉质衣物、皮肤瘙痒时尽量减少或者避免搔抓；④嘱患者进行适量的放松运动，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性食物等；⑤嘱患者及其照顾者营造规律性的生活，养成定时睡眠的习惯，尽量减少引发失眠的诱因；⑥每隔4周在透析前进行15 min左右的随访，累计干预24周。

1.3.2 研究组：患者在对照组患者常规护理措施基础上采用基于行为分阶段转变理论的低磷饮食干预措施，方法如下：①由6名工作年限>3年的护理人员，1名肾内科医师，2名营养师组成研究团队，参照Prochaska等[11]文献，制订干预方案，对团队成员进行培训并考核；②前意向阶段，患者入组后前1周，每名护理人员管理6～8例入组患者，帮助患者树立低磷饮食的意识，明确血磷升高导致患者发生皮肤瘙痒、睡眠障碍的发病机制，促进患者饮食观念的转变，增强其控制血磷的意识；③意向阶段，患者入组后2～3周，患者已树立控制血磷的意识，根据患者具体情况护理人员给予个性化的护理指导，协助患者进入准备阶段；④准备阶段，患者入组后第4～5周，已经形成了控制血磷的基本愿望，护理人员对患者及照顾者进行如何根据食物图谱正确进行低磷饮食的教育，时间约40 min；⑤行动阶段，患者入组后第6～18周，护理人员通过微信等方式每隔2周对患者进行20 min左右的随访，重点关注患者的低磷饮食情况，对患者所遇到的问题及时进行个体化指导；⑥维持阶段，患者入组后第19～24周，护理人员通过给予患者鼓励或支持的活动协助患者及其照顾者维持低磷饮食生活方式；⑦干预期间，研究团队成员通过随访、及时查阅患者临床相关检查资料等方式关注患者病情变化，患者血磷水平异常或病情加重时，终止干预，收治患者住院治疗；⑧为保证本研究的公正性，干预结束后，向对照组患者发放低磷饮食图谱，并在随后透析随访过程中，采用与干预组相同的低磷饮食干预措施。

1.4 观察指标 (1)收集包括患者年龄、性别、透析时间、原发疾病、文化程度、家庭月人均收入、钙磷结合剂使用情况在内的临床资料；(2)留取患者入组后第2天及出组后第1天清晨空腹血液标本送检，检查患者血磷、血钙、钙磷成绩，血磷>1.78 mmol/L时为高磷血症[13]；(3)采用四项目瘙痒量表(four-item itch questionnaire，FIIQ)中文版对干预前后患者瘙痒程度进行评价，由瘙痒分布部位、严重程度、频率、对睡眠的影响4个条目组成，总分：3～19分，总分越高表示瘙痒程度越严重，该量表Cronbach’s α系数为0.81[14]；(4)采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PQSI)对干预前后患者的睡眠情况进行评价，包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个维度，19个条目，总分为21分，分数越高表示患者睡眠质量越差，该量表Cronbach’s α系数为0.84[15]。

2 结果

2.1 2组患者一般临床资料比较 2组患者包括年龄、性别、透析时间、原发疾病、文化程度、家庭月人均收入、钙磷结合剂使用情况在内的一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较 n=40，例

2.2 2组干预前后血磷水平、血钙水平、钙磷乘积比较 干预前，2组血磷水平、血钙水平、钙磷乘积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后研究组血磷水平、钙磷乘积低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后血磷水平、血钙水平、钙磷乘积比较

2.3 2组患者干预前后FIIQ评分比较 干预前，2组患者FIIQ量表中各条目评分及总分均比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组患者FIIQ量表中各条目评分及总分均较干预前降低，其中研究组患者FIIQ量表中各条目评分及总分均低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 2组患者干预前后FIIQ评分比较 n=40,分,

表4 2组患者干预前后FIIQ评分比较 n=40,分,

2.4 2组患者干预前后PQSI评分比较 干预前，2组患者PQSI量表中各维度评分及总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组患者PQSI量表中各维度评分及总分均较干预前降低，其中研究组患者PQSI量表中各维度评分及总分均低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者干预前后PQSI评分比较 n=40,分，

3 讨论

3.1 基于行为分阶段转变理论的低磷饮食干预对MHD患者血磷水平的影响。透析已成为MHD患者清除血磷的主要方法之一，然而透析清除磷的能力有限，可造成MHD患者发生磷潴留[16]。通过自身分泌甲状旁腺激素、成纤维细胞生长因子-23，患者可在一定时间内维持血磷平衡，然而随着肾脏功能的进一步衰竭，患者已无法维持血磷平衡，最终发生高磷血症[17]。Guida等[18]报道通过限磷饮食可防止MHD患者发生高磷血症，本项研究发现研究组患者干预后血磷水平、钙磷乘积均低于对照组患者，说明基于行为分阶段转变理论的低磷饮食干预可有效降低MHD患者血磷水平。其原因可能为：(1)本研究所采用的干预措施具有一定的阶段性、连续性，适用于患者由缺乏低磷饮食相关知识向保持低磷饮食这一过程转变；(2)de Fornasari等[19]报道食品中有机磷的吸收率约为60%，食品添加剂中无机磷的吸收率高达90%，本项研究在制定低磷饮食图谱的同时进一步制订了食品添加剂图谱，便于患者及其照顾者有效利用图谱，进行低磷饮食；(3)通过渐近性的饮食干预手段，患者降低了饮食中食物的摄入，患者血磷水平降低进一步改善了机体内分泌代谢，骨骼释放钙磷入血程度减缓[17]。

3.2 基于行为分阶段转变理论的低磷饮食干预对MHD患者皮肤瘙痒的影响。Combs等[20]报道，MHD患者血磷水平与其发生皮肤瘙痒的频率及严重程度相关。本项研究发现研究组患者干预后FIIQ量表中各条目评分及总分均低于对照组患者，提示基于行为分阶段转变理论的低磷饮食干预可有效降低MHD患者皮肤瘙痒的发生情况。其原因可能为：(1)限制低磷饮食摄入，在降低患者血磷水平的同时可有效降低患者皮肤瘙痒的发生；(2)通过意向阶段的回顾性分析，患者及其照顾者明确了皮肤瘙痒对患者及其家庭生活的影响，在随后的干预中能够积极进行低磷饮食；(3)护理人员通过对患者进行日常洗浴，衣着，避免过度搔抓等方面的教育，降低了患者皮肤瘙痒的发生及严重程度。

3.3 基于行为分阶段转变理论的低磷饮食干预对MHD患者睡眠状况的影响。巴珍妮等[21]报道MHD患者中发生睡眠障碍的比率约为17.8%；而另有研究表明MHD患者睡眠障碍与其长期进行血液透析、高磷血症带来的皮肤瘙痒、心理状况密切相关[22]。本项研究发现研究组患者干预后PQSI量表中各维度评分及总分均低于对照组患者，提示基于行为分阶段转变理论的低磷饮食干预可有效改善MHD患者的睡眠状况。其原因可能为：(1)患者血磷水平的降低有效降低了皮肤瘙痒、继发性甲状旁腺功能亢进引起的继发肾性骨营养不良、血管钙化导致的心血管疾病发生等并发症的发生，患者生活质量明显得到改善，睡眠障碍得以缓解；(2)在改善患者血磷水平的基础上，护理人员通过指导患者及其照顾者选择舒适体位入睡，定时入睡，降低睡前刺激等手段改善了患者睡眠状况。

综上所述，对MHD患者采用基于行为分阶段转变理论的低磷饮食护理干预措施，能够有效改善患者血磷水平，缓解其皮肤瘙痒症状及睡眠障碍。