闭孔神经阻滞(ONB)在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用价值分析

徐 兵 张吉如

(当涂县人民医院泌尿外科 安徽 当涂 243100)

膀胱肿瘤在我国泌尿系统疾病中患病较高，属于恶性肿瘤，疾病严重威胁患者的生命健康安全。膀胱肿瘤主要为上皮细胞性肿瘤，常见的是乳头状以及菜花状，典型症状为无痛性肉眼血尿，若膀胱肿瘤患者出现浸润，往往会出现尿痛、尿频、尿急等症状[1-3]。如果肿瘤组织脱落，导致膀胱内口阻塞，会出现排尿困难等等。男性是膀胱肿瘤的高发群体，患者治疗方式的确定需要结合肿瘤的具体分析情况。经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗膀胱肿瘤的主要方式，近年来，随着超声技术的不断发展和成熟，尤其是泌尿外科医生对超声技术的熟练掌握及应用，临床医师开始在超声引导下实施闭孔神经阻滞，不仅可以获得准确的穿刺，而且可以有效地保护血管，取得良好的麻醉效果[4]。为探究经尿道膀胱肿瘤电切术中采用超声引导闭孔神经阻滞的效果，此次研究纳入当涂县人民医院泌尿外科接诊的60例膀胱肿瘤患者开展调研。

1 资料与方法

1.1 基线资料

2019年5月至2021年5月，选择当涂县人民医院泌尿外科2年间就诊的60例经尿道膀胱肿瘤电切术患者，使用随机数字表法分为对照组(腰麻-硬脊膜外阻滞基础上行膀胱肿瘤电切术治疗)与观察组(闭孔神经阻滞治疗)，每组各为30例。对照组，女性患者8例、男性患者22例；年龄范围在42岁至73岁，平均年龄是(61.52±5.63)岁。肿瘤直径范围在0.7厘米～3.8厘米，平均肿瘤直径(2.21±0.48)厘米。观察组，女性患者10例、男性患者20例；年龄范围在40岁至71岁，平均年龄是(61.46±5.72)岁。肿瘤直径范围在0.6厘米～3.7厘米，平均肿瘤直径(2.20±0.49)厘米。两组经尿道膀胱肿瘤电切术患者的资料无明显差异性，(P>0.05)。

纳入标准：(1)均确诊为膀胱肿瘤，接受经尿道膀胱肿瘤电切术治疗；(2)患者自愿入组研究，签署知情同意书；(3)本次研究在伦理委员会批准下进行；(4)患者均符合手术指征。排除标准：(1)精神类疾病患者；(2)沟通障碍者；(3)肝肾功能异常者；(4)合并严重心脑血管疾病的患者；(5)凝血功能障碍的患者。

1.2 方法

对照组，接受腰麻-硬脊膜外阻滞基础上行膀胱肿瘤电切术治疗，术前禁食禁饮，持续检测患者的生命体征数据，取右侧卧位，在蛛网膜下穿刺。检查膀胱内肿瘤的具体情况，电切处理膀胱肿瘤和周围粘膜组织，等离子切割处理，电灼止血，以生理盐水冲洗伤口。

观察组，采用超声(厂家：SIEMEENS，型号：ACUSON Oxana3)引导下闭孔神经阻滞治疗，麻醉固定后，消毒术区，将探头放置在平行与腹股沟折痕上，闭孔神经呈高回声的椭圆形结构，超声帮助下，穿刺针从远端向近端插入到闭孔神经旁，然注射麻醉剂，多采用1%利多卡因+0.25%罗哌卡因，观察麻醉剂的扩散情况，以充分麻醉浸润神经。使用生理盐水灌注膀胱，采用顺行或逆行法等离子切除肿瘤，电凝止血，使用生理盐水冲洗。

1.3 观察指标

(1)切割肿瘤时、拔管后30分钟患者的心率和平均动脉压。(2)术前、术后的动脉血氧饱和度(正常范围值：95%至99%)、动脉血氧分压(正常范围值：95mmHg-100mmHg)、动脉血二氧化碳分压(正常范围值：35mmHg-45mmHg)、VAS疼痛评分(0分至10分，分数越高说明患者的疼痛越强烈)。(3)闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率。

1.4 统计学处理

应用统计学软件SPSS23.0处理两组资料数据，以(均数±标准差)表示心率、平均动脉压、动脉血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、VAS疼痛评分，差异性应用t检验，应用(%)表示闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率，差异性应用卡方检验，若具有统计学意义，则P<0.05。

2 结果

2.1 对比两组切割肿瘤时、拔管后30分钟患者的心率和平均动脉压

两组经尿道膀胱肿瘤电切术患者心率和平均动脉压在切割肿瘤时、拔管后30分钟均有明显差异性，(P<0.05)。见表1。

表1 对比两组切割肿瘤时、拔管后30分钟患者的心率和平均动脉压

2.2 对比两组指标数据

两组经尿道膀胱肿瘤电切术患者术前的动脉血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、VAS疼痛评分无明显差异性，(P>0.05)。观察组术后动脉血氧饱和度、动脉血氧分压高于对照组，动脉血二氧化碳分压、VAS疼痛评分低于对照组，(P<0.05)。见表2。

表2 对比两组指标数据

2.3 对比两组闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率

观察组闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率低于对照组，(P<0.05)。见表3。

表3 对比两组闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率 {n(%)}

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，膀胱外侧壁和后壁是最常见的部位。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗膀胱肿瘤的首选方法。然而，由于膀胱外侧壁输尿管口上方2厘米处的闭孔反射区，以及由于解剖学特征，闭孔神经在进入小骨盆后沿膀胱外侧壁运行，并附着于膀胱外侧壁的肌膜层[5]。切除膀胱肿瘤时，闭孔神经可通过组织、体液等诱导电流刺激。经尿道膀胱肿瘤切除联合腰麻或硬膜外麻醉可引起闭孔神经反射。临床表现为同侧大腿膀胱壁突然内收和内旋，失去控制，甚至膀胱穿孔，如果损伤大血管会导致短时间内失血，后果不可想象。

超声引导下闭孔神经阻滞具有诸多的应用价值，超声检查下可以显示膀胱肿瘤的血流形态，直观的观察膀胱肿瘤空间的关系，具体形态，大小以及浸润深度对周围脏器与组织的侵犯程度等等。在膀胱充盈后，机体会形成较大的透声窗，和膀胱壁肿瘤物进行对比，差异明显，超声在肿瘤膀胱检出物上敏感度较高[6-7]。随着超声仪器的发展，仪器的分辨率提高，探头使用可以更好地提升膀胱肿瘤物检出率。在彩色多普勒超声下可以进行定位、定性、定量，清晰地显示肿瘤的部位性质，判断肿瘤分期。超声引导下闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术方法简单易行，术中并发症少，术后恢复快，复发几率低，对基层医院及经验不足的泌尿外科医生，成功切除肿瘤并减少术中意外具有很大帮助和意义。超声引导下闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术下，不用深度肌松麻醉，患者复苏快，对患者心血管及心肺影响小；减少了不确切且繁琐的超声定位穿刺行闭孔神经阻滞；有效的闭孔神经阻滞，减少膀胱穿孔等意外事件发生；注射局麻药物使膀胱粘膜水肿隆起，并能使非肌层浸润性膀胱肿瘤与肌层剥离，便于彻底切除肿瘤，减少术后残留及复发[8-9]。据本次研究结果显示，两组的心率和平均动脉压在切割肿瘤时、拔管后30分钟均有明显差异性，观察组术后动脉血氧饱和度、动脉血氧分压高于对照组，动脉血二氧化碳分压、VAS疼痛评分低于对照组，观察组闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率低于对照组，P<0.05。

综上所述，经尿道膀胱肿瘤电切术中使用闭孔神经阻滞的效果显著，有利于稳定患者的体征指标，改善术后的疼痛感，最重要的是可以降低闭孔神经反射发生率、膀胱穿孔发生率，值得推广。