PFNA与关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的近期疗效及对患者髋关节功能恢复的影响

周福波

(烟台莱阳市中心医院 山东 烟台 265200)

髋部骨折是临床常见病之一，多发生于老年群体，而股骨粗隆间骨折占比高达50%。股骨粗隆间骨折以患侧肿胀、疼痛等为主要表现，骨折发生后患者肢体运动功能出现障碍，无法正常行走，对患者正常生活产生不利影响[1]。由于老年人多合并其他慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病及高血脂等，一旦发生股骨粗隆间骨折，术后致残率、病死率等较高，死亡率可达到30%[2]。髓内固定系统(PFNA)、关节置换术等均是常用股骨粗隆间骨折治疗方案，其中关节置换术技术成熟，便于早期负重活动，而PFNA具有创伤性小、并发症少等优势，但对于这两种手术方式的选择，仍存在一定争议[3]。本次选取我院于2019年7月-2021年7月收治的78例股骨粗隆间骨折老年患者，研究PFNA 与关节置换术治疗股骨粗隆间骨折老年患者的近期疗效及对其髋关节功能恢复的影响，报道见下。

1 资料与方法

1.1一般资料

研究对象选取我院于2019年7月-2021年7月收治的78例股骨粗隆间骨折老年患者，纳入标准：(1)经影像学检查如CT、X线等确诊；(2)年龄>60岁；(3)患者病历、影像学检查等资料完整；(4)患者签署同意书。排除标准：(1)因骨结核、骨肿瘤等引起的病理性骨折者；(2)语言沟通存在障碍者；(3)中途退出者；(4)患肢严重畸形者；(5)骨折前丧失运动能力者；(6)存在手术禁忌证者；(7)合并其他部位骨折者；(8)合并血液系统疾病者；(9)合并精神系统疾病者。按治疗方案不同分为对照组(39例)与治疗组(39例)，其中对照组男、女分别为20例、19例，年龄61岁-80岁，平均(68.16±2.72)岁。治疗组男、女分别为22例、17例，年龄62岁-81岁，平均(68.24±2.49)岁。两组资料比较，P>0.05。

1.2方法

对照组行关节置换术，指导患者采取正确体位(侧卧位)，行全身麻醉后取改良Gibson入路，逐层切口后对臀大肌进行钝性分离，将部分外展肌切开后，将关节囊T型切开显露骨折，内旋患肢，以复位大粗隆，截骨后取出股骨头，参照髋臼磨损情况，结合术前评估结果，实施半髋关节置换或全髋关节置换。选定前倾角后行扩髓处理，将髓腔锉插入，对大小粗隆进行复位处理，以骨折粉碎程度为依据，选取螺钉、可吸收线及钢丝张力带等进行固定。以患者身体状况、年龄、骨质疏松程度及骨折程度，合理选取假体类型，采用骨水泥型假体，将假体与骨折块一同固定；于骨水泥注入前对骨折线进行检查，骨折间隙填充物为摘下的松质骨，避免骨水泥渗入，冲洗髓腔后将假体击入髓腔。检查复位髋关节情况，确认无误后止血并留置引流管，缝合切口。

治疗组行PFNA治疗，指导患者采取正确体位(仰卧位)，行全身麻醉，将健侧肢体外展，并将患肢肢体内收，观察骨折及其移动情况，给予牵引复位；于C型臂X线机下确认复位情况，若复位效果不理想，于大转子上作一切口，充分暴露大转子顶点，于顶点前进针，沿着股骨将导针打入，扩大开口点并行扩髓处理，若阻力较大先确认位置，明确部位后将手柄插入，连接髓内钉并将其打入骨髓腔，确定部位及深度后将瞄准器进行安装，经X线观察导针位置，并采用空心钻进行钻孔，插入螺旋刀片后锁定，缝合切口，常规引流。

1.3观察指标

(1)围术期指标：由护理人员于术中记录手术操作时间、患者出血量，术后记录下床行走时间、引流量及住院时间。

(2)近期疗效：术后随访1个月观察近期疗效，以Harris法评价疗效：关节功能恢复正常，Harris评分>90分，关节可正常屈曲，无跛行为优；关节功能明显改善，Harris评分80-90分，关节屈曲轻度受限，轻微跛行为良；关节功能未恢复，Harris评分<80分，关节屈曲严重受限，严重跛行为差。优良率=(优+良)例数/样本数×100%。

(3)疼痛度：由护理人员参照视觉模拟评分法(VAS)于术前、术后1d、3d及5d评估疼痛度，总分0-10分，评分与疼痛度成正比。

(4)髋关节功能：由护理人员参照Harris髋关节功能量表于术前、术后14d、1个月及3个月评估关节功能恢复情况，总分100分，评分与髋关节功能成正比。

(5)并发症：记录感染、关节疼痛、静脉血栓及肺栓塞发生病例，计算发生率。

1.4统计学分析

2 结果

2.1两组围术期指标对比

与对照组比较，治疗组术中出血量、术后引流量均更少，手术时间及住院时间均更短，下床行走时间更长(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组近期疗效对比

优良率比较，治疗组为94.87%，高于对照组74.36%(P<0.05)，见表2。

表2 两组近期疗效比较[n(%)]

2.3两组疼痛度评分对比

术后1d、术后3d及术后5dVAS评分比较，治疗组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组疼痛度评分比较分)

2.4两组髋关节功能评分对比

术后14d、1个月及3个月Harris评分比较，治疗组高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组髋关节功能评分比较分)

2.5两组并发症情况对比

并发症发生率比较，治疗组为2.56%，低于对照组20.51%(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

粗隆间骨折在我国发病较高，多见于老年人，患病率约10%，由于老年患者体质及骨质较差，加上多合并基础疾病，存在不同程度骨质疏松，使得骨强度降低，由此具有不稳定性，相较于年轻患者，治疗难度提高[4-6]。以往临床多采用保守方案治疗粗隆间骨折，虽然可改善患者症状，但易发生肢体外旋、髋部内翻等，甚至引起短缩畸形，报道显示，保守治疗病死率可达到34.6%。近年随着内固定器材不断更新及发展，为外科手术有效治疗奠定基础，可解决患者骨折症状，降低病死率[7-8]。长期以来，动力髋螺钉内固定被认为是粗隆间骨折治疗的“金标准”，作为一种髓外内固定法，可迅速改善患者症状，但术后极易发生髋内翻，且手术操作过程中需将大量软组织进行剥离操作，并不适用于老年患者[9]。针对老年患者，关节置换术优势更为明显，可促使患者及早下地运动，以促进胯关节功能恢复。PFNA是一种髓内固定系统，更符合人体生物力学，不仅可保护粗隆附近血运，还可促进骨折愈合，但易造成骨髓流失[10]。以上两种术式治疗粗隆间骨折各有优劣，何种方法可作为治疗老年患者的首选方式，临床仍存在一定争议。

本研究发现，与对照组比较，治疗组术中出血量、术后引流量均更少，手术时间及住院时间均更短，下床行走时间更长；优良率比较，治疗组为94.87%，高于对照组74.36%；术后1d、3d及5dVAS评分比较，治疗组低于对照组；术后14d、1个月及3个月Harris评分比较，治疗组高于对照组；并发症发生率比较，治疗组为2.56%，低于对照组20.51%；提示PFNA与关节置换术治疗老年粗隆间骨折后患者各有优势，相较于关节置换术，PFNA虽然术后下地时间更长，但可减少出血量、引流量，缩短手术操作时间，并减轻患者术后疼痛感，有利于髋关节功能改善。分析PFNA用于老年患者治疗的优势包括：(1)PFNA术中采用单枚螺旋刀片，打入时宽大刀片可压缩松质骨，锁定刀片后其无法旋转，与骨质锚合紧密，适用于不稳定性骨折、骨质疏松等患者，抗内翻畸形能力强，固定更为稳定。(2)PFNA所作切口较小，可避免对机体正常组织造成损伤，以减少出血量，且手术操作更为简便，可缩短操作时间，术后并发症少，有利于患者早期恢复。(2)PFNA所用主钉具有空心结构，且设计有凹槽，尖端较长，打入时可避免应力集中于局部，以降低手术风险。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折应用关节置换术与PFNA治疗各有优势，相比较而言，PFNA可减轻术后疼痛度感，有利于髋关节功能改善。