重症/致命性肾脏出血影像学分析

张海峰,吕 滨,王鑫森,陈永健,孙 鹏,李佳睿,郑瑞鹏*

(1.吉林大学第一医院 介入治疗科，吉林 长春130021；2.白山市中心医院；3.长春市中心医院)

肾肿瘤、肾动脉瘤破裂，肾损伤是肾脏出血常见原因，且医源性肾脏出血并非罕见。数字减影血管造影(DSA)是血管病变诊断金标准，肾动脉栓塞(RAE)是重症/致命性肾脏出血主要救治手段[1]。本文回顾性分析了相关病例的影像资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料2012年7月至2020年9月，52例患者，因重症/致命性肾脏出血急诊实施DSA。比较分析患者术前影像学资料及DSA图像特征。

1.2 仪器与DSA方法数字减影血管造影机(Axiom Artis dTA，西门子公司，德国)。仰卧位，2%利多卡因5ml局麻后Seldinger法穿刺股动脉，引入5F血管鞘建立入路，经造影导管完成目标肾脏动脉造影。

1.3 定义与分类标准

肾脏出血寻求RAE病因分类：(1)医源性损伤致重症肾脏出血(M)，包括PCNL(经皮肾镜取石术)、PN(肾部分切除术)、PKB(肾穿刺活检)、PTRA(肾动脉腔内成形术)；(2)外伤(T)；(3)其他(N)，包括RAML(肾血管平滑肌脂肪瘤)、抗凝出血、自发不明原因。肾创伤包括医源性损伤和外伤。

RAE术前影像检查中出血相关征象：包膜下血肿、尿路出血、肾周积血、瘤囊样血管病变、盆腔积血、挫伤。DSA异常征象：出血直接征象(对比剂外溢)和非出血直接征象。非出血直接征象包括肾实质内瘤囊样对比剂充填、动静脉瘘(AVF)、病理组织染色。

1.4 统计学分析采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计数资料采用构成比表示，组间比较采用χ2检验或费歇尔精确检验，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 RAE术前影像学评价

2.1.1出血影像学征象 33例患者完成了针对肾脏出血的术前影像学评价(33/52，63.46%)。与肾脏出血相关的阳性征象(6种)：①肾实质内瘤囊样血管病变2例(6.06%，2/33)；②肾挫伤5例(15.15%，5/33)；③盆腔积血5例(15.15%，5/33)；④肾包膜下血肿7例(21.21%，7/33)；⑤尿路内血样高密度8例(24.24%，8/33；包括肾盂、输尿管、膀胱)；⑥肾周积血29例(87.88%，29/33)。17例患者筛查出1种与出血相关的阳性征象，11例出现2种，2例患者3种，2例患者4种。见表 1。不同病因的RAE术前出血相关影像学征象及其种类数量之间无显著性差异(χ2=11.813，P=0.199；χ2=7.645，P=0.183)。

表1 重症肾脏出血RAE术前出血相关影像学征象、及其种类数量(例)

2.1.2血尿影像学评价 肉眼血尿18例，影像学预先评价12例，其中8例提示尿路内血样高密度，影像尿路出血与临床血尿的吻合度为66.67%(8/12)。

2.2 DSA图像特征

2.2.1DSA征象 DSA 异常征象阴性率为5.77%(3/52)，阳性率为94.23%(49/52)。出血直接征象阳性率为61.54%(32/52)。非出血DSA异常征象阳性率为57.69%(30/52)：瘤囊样对比剂充填18例(34.62%，18/52)、AVF 11例(21.15%，11/52)、病理组织染色11例(21.15%，11/52)。单一异常DSA征象31例(59.62%，31/52)，二联征14例(26.92%，14/52)，三联征3例(5.77%，3/52)，四联征1例(1.92%，1/52)。见表 2。不同病因呈现的DSA异常征象、异常征象种类数量之间存在显著性差异(χ2=25.463，P=0.000；χ2=14.142，P=0.008)。

表2 重症肾脏出血DSA异常征象及其种类数量(例)

2.2.2DSA征象与术前影像评价对照分析 33例于DSA术前完成影像学评价，且均有出血提示。对照术前影像出血征象，DSA出血直接征象阳性率为60.61%(20/33)，DSA异常征象阳性率为90.91%(30/33)，DSA异常征象假阴性率为9.09%(3/33)。

3 讨论

PCNL、PN、PKB、PTRA等均是肾脏疾病微创、侵袭性干预手段，出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等是其严重的并发症[2-3]，严重出血发生率是0.3%-4.7%[4-5]。本资料中，肾创伤致重症肾脏出血RAE的患者占69.23%，其中医源性肾损伤占83.33%；在非创伤致重症肾脏出血RAE的病因中，RAML占68.75%(11/16)。RAML在总人群中发生率<0.3%，在肾脏肿瘤中占3%[6]，其主要并发症是自发性致命性出血，也可以是肉眼血尿。

肾出血自发止血率仅为11%[7]。保守治疗无效的大量血尿，CTA显示出血直接征象，假性动脉瘤或者AVF以及大血肿(深度>25 mm)患者可以考虑RAE[8-10]。有报道称，RAE前CTA有助于确认血管缺陷的位置，肾动脉假性动脉瘤、AVF或者收集系统破裂。明显的假性动脉瘤(圆，直径大于5 mm)易于检出，但是一些小的、不规整、线样，弱强化的假性动脉瘤诊断困难。现实中，受限于患者血液动力学状态、肾脏功能[11]等，CTA甚至影像学检查可能无法完成。超声不作为常规推荐检查，但是扩大的AVF，肾周或者包膜下血肿可以检出[12]，也可以筛选肾盂、膀胱内低回声的血块，而血块往往伴随着严重的大出血。本组中，仅有33例(63.46%)完成了针对肾脏出血的术前影像学评估，出现率最高的征象是肾周积血(87.88%)，而“瘤囊样血管病变”显示率仅为6.06%，依靠瘤囊样病变进行RAE适应症筛选，并不可靠。另外，本结果显示RAE术前影像学检查出血阳性征象无病因差异性。对于血尿患者，CT有助于判断是否存在活动性出血和血管损伤，但是阴性的CT结果也不能完全排除血管病变[13]。本样本中，影像提示尿路出血与临床肉眼血尿吻合率仅为66.67%。

DSA是血管病变诊断的金标准。本资料中，出血直接征象阳性率并不很高，可能是因为轻度的血管撕裂、出血速度<0.5 ml/min、血管痉挛，或静脉出血等原因[14]。DSA 异常征象阳性率较高，不同病因呈现的DSA异常征象、异常征象种类数量之间存在显著性差异：M、T组对比剂外溢征象出现率较高(73.33%，22/30；75%，3/4)，N组病理组织染色征象出现率较高(73.33%，11/15)；M和T组的单一异常征象比例较高(76.67%，23/30；100%，4/4)，N组的DSA二联异常征出现率较高(53.33%，8/15)。以上特点，有利于RAE术前参考评估。