伦理视角下国际疫苗犹豫研究进展及启示*

戴振威 陈 旭 黄依漫 王 浩 肖伟军 苏小游

预防接种是预防、控制乃至消灭传染病的最主要手段，但是仍有许多人对接种疫苗的安全性和必要性产生质疑，推迟或拒绝接种疫苗，由此产生的现象被称为“疫苗犹豫”[1-2]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)给疫苗犹豫的定义为在可获得免疫服务的条件下拒绝或延迟接种疫苗[3]。WHO已将疫苗犹豫列为“2019年全球卫生面临的十项威胁”之一，其造成的严重后果和社会影响也受到越来越多学者的关注。疫苗犹豫会影响疫苗的接种率，从而损害全世界的免疫规划成果，对全人类的健康构成威胁[4]。随着2019年新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)在全球范围内暴发，人类的健康和生活受到了严重的影响，新型冠状病毒疫苗(以下简称“新冠病毒疫苗”)的陆续研发和上市也给降低公众的疫苗犹豫，提高新冠病毒疫苗接种率带来了新的挑战，同时在伦理上也会引发一系列值得探讨的问题[5-6]。然而，目前疫苗犹豫在国内尚未引起足够重视，在伦理视角下的研究也较少，本研究旨在对1994年～2021年收录于Web of Science中疫苗犹豫相关文献进行定量分析，以在国际视角下了解疫苗犹豫的研究进展，并探讨与疫苗犹豫相关的伦理问题及应对措施，为我国后续的疫苗犹豫研究和政策制定提供参考依据。

1 方法和数据

本文在Web of Science核心合集数据库中正式发表的文献中进行数据收集，具体检索策略为主题(“Vaccine hesitancy” OR “Vaccine hesitation” OR “Vaccination hesitancy” OR “Vaccination hesitation”)；时间跨度：所有年份；语言类型：英文。检索时间为2021年6月6日，共检索出文献1 454篇，排除重复文献及其他与主题无关的文献，最终得到1 239篇以疫苗犹豫为主题的分析样本，借助CiteSpace 5.7信息可视化软件[7]进行分析，软件参数设置如下：起止时间设为1994年～2021年，时间分区设置为1年，术语来源默认全选，节点阈值选择标准为Top 50，图谱裁剪修正算法选取寻径网络法。

2 结果与分析

2.1 文献影响力分析

以参考文献(reference)为网络节点进行分析，根据文献的中介中心性对节点文献进行排序，中心性越大说明该节点文献影响力越大，本研究中心性较高的前5篇文献信息见表1。疫苗犹豫研究文献中，中心性最高、影响力最大的节点文献是Leask等[8]于2012年发表在BMCPediatrics的文章Communicatingwithparentsaboutvaccination:Aframeworkforhealthprofessionals。

表1 疫苗犹豫研究重要节点文献

2.2 关键词共现分析

以关键词(key word)为网络节点进行分析，发现除疫苗犹豫(vaccine hesitancy)外，出现频次较多的关键词有“免疫接种”(immunization)、“态度”(attitude)、“儿童”(children)、“父母”(parent)等。根据关键词的中心性进行排序，中心性前10的关键词见表2。表2可见“儿童”(children)、“免疫接种”(immunization)、“态度”(attitude)、“人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗”(HPV vaccine)是较为重要的节点，与疫苗犹豫的相关性较高。

表2 疫苗犹豫研究重要节点关键词

2.3 疫苗犹豫研究演化路径分析

本研究1 239篇文献共形成#0～#10共11个聚类，按大小排序分别为HPV疫苗接种(human papillomavirus vaccination)、积极手段(positive approach)、疫苗豁免(vaccine exemption)、新冠病毒疫苗(COVID-19 vaccine)、研究协议(study protocol)、社会结构(social structure)、疫苗犹豫(vaccine hesitancy)、中等收入国家(middle-income countries)、实用分类学(practical taxonomy)、推荐免疫计划(recommended vaccine schedule)、父母经历(parental experience)等。其中疫苗犹豫(vaccine hesitancy)聚类出现两次，通过对聚类中的关键词进行分析及追踪相关文献，两类疫苗犹豫所代表的内容有所差异，其中一类主要包括疫苗信心对疫苗接受程度的影响及相关疫苗犹豫心理学量表的测评，第二类主要包括与疫苗犹豫相关的政策研究。为显示关键词随时间变化而出现频率变化的情况，绘制疫苗犹豫研究前沿时序图谱见表3。时序图谱将疫苗犹豫研究分为4个时段，2010年～2013年为疫苗犹豫研究的奠基时期，研究重点在于疫苗覆盖率、疫苗安全、儿童疫苗等；2013年～2016年为起步期，内容包括对特定疫苗的信心及犹豫现状研究(如HPV疫苗、破伤风疫苗、百白咳疫苗)、社会媒体在疫苗犹豫干预中的作用、群体免疫、青少年儿童及家长的疫苗犹豫情况及关系等；2016年～2019年为发展期，研究核心已涉及疫苗犹豫中的相关伦理问题等；2019年至今，随着新冠肺炎疫情的暴发，疫苗犹豫研究进一步发展，研究内容涉及(新冠病毒)疫苗接种意愿、人群对(新冠病毒)疫苗的风险感知、HPV疫苗犹豫、基于健康信念模型(health belief model)的疫苗接种率干预等。

表3 疫苗犹豫研究关键词时序

2.4 疫苗犹豫研究前沿热点突变词图谱

通过设置突发性节点(burstness)，提取出短时间内频次突增的关键词，从而检测研究前沿领域。图1为疫苗犹豫研究前沿热点突变词图谱。图谱反映了疫苗犹豫研究在一段较长时间内较为重视对相关决策制定的研究。近两年较多的研究集中在新冠肺炎疫情暴发(outbreak)后群众的新冠病毒疫苗犹豫及HPV疫苗犹豫上。

图1 疫苗犹豫研究前沿热点突变词图谱

3 讨论

3.1 新冠病毒疫苗犹豫的研究进展及伦理问题

随着新冠肺炎疫情的暴发及2020年新冠病毒疫苗的陆续上市，疫苗犹豫现象给有效控制疫情、实现群体免疫造成了阻碍[9]。时序图谱和突变词图谱提示2020年～2021年对新冠病毒疫苗犹豫的研究较多。有研究显示，在加拿大、美国、英国等发达国家，对新冠病毒疫苗产生犹豫的人群占18%～25%[10-12]。国内一项针对新冠病毒疫苗的多中心的大样本调查结果也显示，我国18岁～59岁居民中对新冠病毒疫苗表现出犹豫的占44.3%[6]。针对疫苗犹豫现象，WHO在2021年4月发布的政策简讯指出，为了有效控制疫情，部分国家可能在考虑是否强制新冠病毒疫苗的接种，但是这一做法很可能造成一些伦理上的问题[13]。尽管政府及机构为了保护全人类的福祉而强制采取某些行动的情况很普遍，且这些政策并未违背伦理，但是强制接种的政策仍然干涉了个人的自由和选择的权利，因此这种政策的实行与否仍需在伦理层面进行考虑、分析和论证[14]。一方面，尽管新冠病毒疫苗可以有效降低新冠病毒感染率及重症转化率，但是政策制定者在考虑强制接种疫苗之前应采取措施鼓励民众自愿接种新冠病毒疫苗，如向犹豫是否接种的人群证明疫苗的益处和安全性，只有当这些手段不成功时，才应考虑采取更严格的监管措施，如旅行限制等[13,15]。另一方面，在考虑强制接种新冠病毒疫苗是否是一个符合伦理的政策时，应通过伦理分析明确讨论和解决政策实行过程中可能产生的伦理问题，并与其他公共卫生政策类似，应得到现有最佳证据的支持，并由权威的公共卫生机构以透明、公平、非歧视的方式做出决策[13]。我国在新冠病毒疫苗接种方面一直秉持自愿原则，截至2021年9月6日，我国累计报告接种新冠病毒疫苗21亿1 308万剂次，疫苗接种总人数达到10亿9 500万，覆盖全国总人口的77.6%，完成全程接种的有9亿6 972万人[16]。

3.2 父母对儿童接种疫苗犹豫的现况及伦理问题

关键词共现分析结果显示，“儿童”(children)、“父母”(parent)均为重要节点关键词，中心性分别为0.91和0.40，提示父母对儿童接种疫苗犹豫的研究占有重要地位。儿童作为疫苗接种的主要目标人群，应按时接种国家免疫规划疫苗[17]。但是儿童的父母往往会由于疫苗犹豫而推迟或拒绝儿童的疫苗接种，因此也是疫苗犹豫的主要研究对象之一[18]。研究显示，国内有46.2%的父母对儿童疫苗接种发生过延迟，有19.2%的家长曾拒绝儿童接种疫苗，两者比例均高于美国[19-20]。中国父母对与儿童有关的选择相较于国外都更为慎重，特别是与药物有关的决定，而近年频发的疫苗事件导致父母对疫苗的信任度降低，产生疫苗犹豫[19]。除此之外，我国政府对一类疫苗实施免费接种，且该类疫苗更为成熟，父母对此类疫苗的犹豫程度往往较低，而二类疫苗费用需要自己支付，在此情况下，家庭收入低的父母相比于家庭收入高的父母更容易产生疫苗犹豫[19]。国内相关研究也大多报告父母对二类疫苗的犹豫情况[21-22]。国外已有研究报告父母对儿童接种新冠病毒疫苗的意愿较低[23]。父母对儿童接种疫苗的犹豫倾向也会引发一些伦理问题，在文献影响力分析中，中心性最高的文献探讨了卫生专业人员在维护儿童父母对疫苗接种的信任方面发挥的核心作用，但是父母对疫苗犹豫不决或拒绝为儿童接种疫苗也给卫生专业人员带来了道德困境，使他们难以在尊重父母自主权和给儿童带来益处之间抉择[8,24]。此外，父母拒绝儿童接种疫苗的犹豫不仅违背了儿童的最大利益并可能导致其伤害，还可能使同一居住地中未受保护的易感人群增加，从而使群体免疫力降低，进而发生灾难性的疾病暴发[25]。因此，相关部门应加强对犹豫或拒绝儿童接种疫苗的家长的健康教育，在最大程度上提高儿童免疫规划疫苗的接种率，从而提高家庭以及整个人群的生活质量。

3.3 HPV疫苗犹豫研究的意义及相关伦理考量

关键词共现分析结果显示，HPV疫苗为疫苗犹豫领域的重要节点关键词；聚类分析结果显示HPV疫苗接种是最大的聚类；时序图谱及突变词图谱显示近两年除新冠病毒疫苗外，针对HPV疫苗犹豫的研究较多，提示学者对HPV疫苗犹豫的研究有较高的关注程度，该领域的研究具有较高发展潜力。与国外相比，国内的HPV疫苗犹豫研究较少，研究对象主要涉及大学生，且目前尚无多中心的大样本调查[26-27]。2020年11月，WHO发布的《加速消除宫颈癌全球战略》提出到2030年将使所有国家走上消除宫颈癌的道路[28]。HPV疫苗能够有效阻断高危型HPV的持续感染，从而降低宫颈癌及癌前病变的发生率[29]。因此，接种HPV疫苗是加速消除宫颈癌的重要手段之一[28]。但是目前国内外人群对HPV疫苗的犹豫程度均较高，主要原因为担心不良反应、花费高等[27,30]。对HPV疫苗的高犹豫状态不利于宫颈癌的防治，也给加速消除宫颈癌带来了严峻挑战。因此，对HPV疫苗犹豫的影响因素及干预措施的研究也愈加受到重视，如有研究者提出可基于健康信念模型对HPV疫苗的接种行为进行干预[31]。在伦理方面，国内已有研究证实HPV疫苗“强制接种”计划符合伦理学的基本原则，相关部门可考虑将HPV疫苗纳入免疫规划，使更多的适龄女性在政策上受益，同时应考虑加强HPV疫苗的公众教育, 促进其在我国的顺利推广[32]。

4 结语

整体而言，国际疫苗犹豫研究起步较早、发展较快，我国学者可以结合国情借鉴国际疫苗犹豫研究成果，加大针对新冠病毒疫苗、HPV疫苗及父母对儿童疫苗的犹豫现状及干预的多中心、大样本研究。此外，相关政策制定者应考虑与疫苗犹豫相关的伦理问题，坚持“不伤害”“有利”“尊重”和“公正”的伦理原则，制定出符合国情和广大人民群众根本利益的提高疫苗接种率的方案。