纳络酮及针灸联合减重步行训练对高血压性脑出血患者康复的影响

陈抚平,吴六仔,张晓,谢竹林,杨玉凤（江西省上栗县人民医院,江西 萍乡 337009）

高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是非创伤性脑实质内血管破裂引起的颅内出血，是高血压病最严重的并发症之一，在情绪激动或活动过量时容易诱发，患有高血糖、高血脂、高胆固醇、肥胖等基础疾病人群发病率较高，外界环境刺激如：烟、酒精、部分药物等也会致其发病，该病起病急骤、病程进展迅速，在数个小时内即可达到最高峰，威胁程度极大，病死率和致残率高。HICH发病前一般无明显症状，急性期多有剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、乏力等临床症状表现，且大多数患者会伴有一侧肢体偏瘫、感觉障碍、语言障碍等症状，严重者亦会出现昏迷、嗜睡，经治疗后，患者虽能有效提高生存率，但致残率却超过80%，严重影响患者的生活质量。纳络酮是脑出血后用于催醒及神经功能恢复治疗的常用药物，但是单用纳络酮的远期疗效欠佳[1]。运动功能恢复也是HICH后康复治疗方法之一，减重步行训练（body weight support treadmill training，BWSTT）是一种通过减轻患者体重负荷以提高患者步行稳定性和速度的步态康复训练，可以有效改善HICH患者步态对称性，进而提高患者的步行能力[2]。针灸疗法属于我国传统医学特色疗法，能对外周神经产生有效刺激作用，在临床脑卒中患者康复中已得到广泛接纳和使用。临床上对HICH关注和研究重点在于急性期的治疗上，但对脑出血后遗症的治疗以及改善患者生活质量方面的研究较少，本试验选取2020年1月-2021年5月间我院HICH康复期患者80例，使用纳络酮和针灸疗法联合减重步行训练干预对HICH康复期患者进行治疗，观察其对患者神经动能、肢体运动功能等方面的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年5月间我院HICH康复期患者80例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。两组患者的性别、年龄、出血部位、出血量、合并症、并发症、后遗症等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较[n或(±s)]

表1 两组患者一般资料比较[n或(±s)]

后遗症（肢体运动障碍/语言理解障碍/吞咽障碍/记忆障碍/情绪人格障碍）对照组 40 47.17±5.86 24/16 13/10/11/6 15/18/7 14/15/11 15/10/8/7 16/6/10/3/5观察组 40 48.81±4.72 22/18 15/9/9/7 14/17/9 13/17/10 12/11/8/9 15/5/12/2/6 χ2/t 1.378 0.205 0.472 0.313 0.210 0.631 0.596 P 0.172 0.651 0.925 0.855 0.900 0.889 0.964组别 n 年龄（岁） 性别（男/女）出血部位（基底节/丘脑/脑叶/脑干）出血量(≤10ml/10-20ml/≥20ml）合并症（高血糖/高血脂/心脏病）并发症（头痛/恶心呕吐/嗜睡/昏迷）

1.2 纳入排除标准 纳入标准：①符合HICH临床诊断标准[3]；②处于HICH康复期；③非创伤性脑出血；④患者及家属自愿参与本试验并签署知情同意书。排除标准：①合并其他出血性疾病者；②有恶性肿瘤、自身免疫性疾病病史者；③凝血功能障碍者；④重度心、肝、肾等器官功能障碍且预后不良者。

1.3 治疗方法 对照组接受氧疗和降压等常规治疗，给予纳络酮联合BWSTT干预，纳络酮（规格：1mL:0.4mg）8mg/d剂量溶于生理盐水或葡萄糖液体中持续静脉滴注，连续治疗14d；BWSTT：结合患者病情和体质量情况（一般为体质量的30%-40%），使用减重训练系统（青岛海蓝康复器械有限公司）设置合适的起始减重量，并在此基础上逐渐降低减重量，在0.1m/s的起始速度基础上结合患者适应能力逐步提高平板活动速度，训练强度为30min/d，5d为1个疗程，训练结束后休息2d再进行下一个疗程的训练，共持续训练10个疗程，训练期间时刻保持患者步态正确，患者按照一定的节奏进行锻炼，并严格确保训练安全性。观察组在对照组的基础上联合针灸治疗：选取内关穴、人中穴、委中穴和三阴交穴，其中内关穴、委中穴和三阴交穴均选取双侧穴位，经常规穴位消毒后使用2寸针灸针（规格：0.30mm，苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162270970）进针，内关穴直刺0.5-1寸，人中穴向上斜刺0.3-0.5寸，委中穴和三阴交穴直刺1-1.5寸，待患者得气后提插捻转泻法行针，每个穴位针灸间隔1min，1次/d，以12d为1个疗程，间隔2d再进行下一个疗程的治疗，共持续针灸治疗5个疗程。

1.4 观察指标 ①观察两组治疗前后脑血管血液动力学参数：使用美国MedEng公司CBAcv-300型脑血管功能分析仪测定患者脑血管平均血流量（Qmean）、临界压力（CP）及外周阻力（Rv）。②神经功能评价：使用美国国立卫生研究院卒中量表[4]（National Institutes of Health Stroke Scale scores，NIHSS）对两组患者治疗后神经功能进行评分，该量表包含上下肢活动、末端运动功能、躯体感觉等15个方面，评分范围0-42分，分值越高表示神经功能障碍越重。③运动功能评价：采用Fugl-Meyer运动功能评分量表[5]（Fugl-Meyer Assessment，FMA）评价两组患者治疗前后肢体运动功能，该量表共50条评分项目，分值为0-100分，分值越低表示运动功能越差。④观察两组患者不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0统计分析软件处理数据，计数资料用例（%）表示，使用χ2检验，计量资料用(±s)描述，使用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后脑血管血液动力学参数比较 治疗后两组左右两侧Qmean指数均显著上升，CP和Rv指数均显著下降（P＜0.05）；治疗后观察组左右两侧Qmean指数均明显高于对照组，CP和Rv指数均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后脑血管血液动力学参数比较(±s)

表2 两组患者治疗前后脑血管血液动力学参数比较(±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

（n=40） 时间 Qmean（cm3） CP（KPa） Rv（Pa·s/m）左侧 右侧 左侧 右侧 左侧 右侧组别对照组 治疗前 6.51±1.89 6.48±1.59 11.28±2.28 12.10±2.81 85.54±15.78 89.36±15.12治疗后 10.16±2.13* 9.81±1.88* 9.98±2.79* 10.28±2.28* 76.40±12.41* 80.94±14.14*观察组 治疗前 6.37±1.62 6.55±1.87 11.38±2.23 12.48±2.83 85.10±14.19 89.80±14.81治疗后 12.59±1.83*△ 11.32±2.37*△ 7.20±1.61*△ 7.98±2.23*△ 65.66±13.74*△ 71.84±15.52*△

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分和FMA评分比较 治疗后两组NIHSS评分均明显降低，FMA评分均显著上升（P＜0.05）；治疗后观察组NIHSS评分显著低于对照组，FMA评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后NIHSS评分和FMA评分比较

2.3 两组患者不良反应比较 对照组不良反应发生率为45.00%，观察组不良反应发生率为22.50%，观察组不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应比较[n(%)]

3 讨论

HICH是脑出血病例中最高发疾病之一，由于长期血压偏高使血管内膜下脂质沉淀，脑内血流动力学改变，血管脆性增加，血管壁失去张力，微血管结构发生慢性病变，因此当血压骤然升高时，血管壁极容易破裂出血，根据出血部位和出血量的多少表现出不同程度的头痛、恶心呕吐甚至昏迷等急性损害症状。西医对HICH的治疗主要在于控制急性期出血症状、降低血压、控制脑水肿和颅内压，当出血量较大且药物控制效果不理想时，则需外科手术介入清除血肿以尽可能减少对周围脑组织的损伤，这种方法虽然能极大提高患者生存几率，但无法改善后遗症发生情况，多数患者会出现肢体偏瘫、运动功能受限、语言欠流利、吞咽障碍等并发症状，导致患者丧失生活自理能力，生活质量大幅度降低，使患者产生消极抵抗情绪，不仅增加患者心理负担，也增加了患者家庭以及社会负担。因此，HICH后的康复重心应在于改善神经功能受损症状，恢复患者基本生活自理能力。

纳络酮是单纯阿片受体拮抗剂，具有迅速兴奋神经和催醒作用，可以改善HICH患者昏迷状态下的呼吸抑制。据相关研究[6]报道，纳络酮能抑制由组织缺血缺氧所致的氧自由基异常高表达，临床上将纳络酮用于HICH昏迷后治疗，能促进患者细胞代谢、保护细胞功能，在一定程度上能减轻脑水肿。BWSTT能减少HICH患者异常姿势发生率，更快帮助患者进行步行训练，掌握正常步态，提高运动机能，使患者恢复独立生活能力[7]。本试验两组患者均接受了纳络酮和BWSTT治疗，治疗后，两组患者Qmean水平明显升高，CP和Rv水平明显降低，NIHSS评分显著降低，FMA评分显著升高，说明纳络酮和BWSTT能有效改善HICH患者神经功能和肢体运动功能受损情况。Qmean能反映侧颈动脉系统血管床供血情况，指标上升表示经过治疗，患者的脑供血情况得到一定的改善，CP反映的是毛细血管开放压力，Rv反映小动脉和毛细血管床通畅程度，其指标下降表示微血管通畅性提高、血管壁压力下降，说明经治疗后，患者脑出血情况得到了改善，并降低了复发的危险。

针灸疗法是神经康复和运动功能康复的重要治疗手段之一，通过刺激肌肉和神经使患者运动动能恢复。在中医理论中，高血压性脑出血属于“出血性中风”、“出血性脑卒中”，因其发病急骤、病情多变，有风邪致病特点，故为中风。其病因病机包括：内伤积损、情志过极、饮食不洁以及体态肥盛，《素问·调经论》中提到“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”指出寒邪入侵是导致中风发病的因素，现代临床认为“风、火、痰、瘀、虚”五端乃是导致中风的主要原因，此五端互相影响、互相转化，引起内风旋动，气血逆乱，横窜经脉，直冲犯脑，进而导致血瘀脑脉或血溢脉外。针灸治疗刺激神经产生针感，通过提插捻转补泻手法刺激经脉对人体机能进行调控。本试验给予观察组在使用纳络酮和BWSTT的基础上联合针灸治疗，结果显示观察组Qmean、CP、Rv指标和NIHSS、FMA评分均明显优于对照组，且不良反应发生率显著低于对照组，其原因可能与针灸刺激促进血肿吸收、保护神经元、抗自由基等作用相关，进而改善患者神经功能，降低脑损伤风险。现代神经生物学研究[8]证实，针刺作用的实质为神经感受，通过不同针法刺激不同类型和数量的外周神经，进而产生自愈性的机能调节。由此可见，针灸治疗能激活患者机体自我调节机制，进而改善患者神经功能和运动功能。

综上所述，纳络酮及针灸联合BWSTT能有效改善HICH患者神经功能和肢体运动功能，对患者康复治疗具有显著效果。