护理专案在缩短急性脑梗死患者取栓时间中的应用

谭春玉（湖南省衡阳市中心医院,湖南 衡阳 421001）

AIS导致的梗死灶中心四周的缺血边缘区即为所谓的缺血半暗带，其神经元处于电衰竭的状态。唯有及早将闭塞血管打开，才能够对此进行挽救，从而使梗死面积有所减小。因此，此疾病患者的急诊血管内取栓要尽可能在黄金时间窗里将血管再通顺利完成，将救治期间的时间延误减至最少[1]。指南建议要把患者从入院到血管穿刺时间、入院到血管再通时间分别控制在90min、120min以内[2]。由于接诊、检查、各种手续办理等必然会有院内延误出现，因而上述的两个时间就变得十分重要。为了使这两个时间尽可能缩短，我科设立护理专案小组，对相应的改善活动进行了落实，并且所收获的成效较佳。现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 挑选144例于2020年9月-2021年6月入住我院的AIS患者。纳入标准：入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为8-80分，发病时间在24h内；术中运用的是局部麻醉和镇静的麻醉方法；MR或者CT检查未见大面积脑梗死或颅内出血征象；家属知晓且自愿加入此次研究，并在知情同意书上签写姓名。排除标准：2个月内有过外伤或者做过颅脑手术；凝血功能异常；存在其他关键脏器衰竭或者功能异常。此次研究上报医院伦理委员会后得到批准。按入院时间将其分成两个小组，其中对照组62例（入院时间为2020年9月-2021年1月），观察组82例（入院时间为2021年2-6月）。两个小组的一般资料比较，不存在统计学价值（均P＞0.05），详细数值见表1。

表1 两个小组患者的一般资料对比(例)

1.2 方法

1.2.1 对照组 本组入院完成神经内科会诊之后，向介入手术室通知开启急诊取栓手术。并由1名介入手术护士及1名技术工作者对手术予以配合。手术之前借助介入手术床自带的扣式约束带对患者进行制约，并由神经介入医生对其镇静状态、需求进行评估，没有对镇静镇痛评分工具加以运用。术中的耗材均统一调取自1号手术间的神经介入耗材柜当中，关键时间节点均以手工方式予以记录。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 设立护理专案小组 小组共有15位成员，其中介入手术护士10位，主要是完成收集资料、统计整理数据、分析原因、设立措施等工作；介入手术室护士长1位，作为组长，主要是完成组织协调、活动规划等工作；神经介入医生4位，主要是在技术方面给予指导。

1.2.2.2 调查现状 小组中1位专职护士按照血管内取栓关键时间节点记录，对对照组入室到再通的平均时间进行了统计，为80.2min，其中入室到穿刺、穿刺到再通的平均时间分别是18.6min、61.5min。

1.2.2.3 探究原因 小组基于头脑风暴方式分析了环、法、物、人的相关原因[3-5]，并将具体的鱼骨图画出，从而展开探讨，总结出下述几点：①耗材方面。取栓介入耗材数目比较大，管理比较分散，而且其类型多、更新的速度快，在手术配合上有着极其严苛的要求，再加上急诊手术间的手术难以预见，对耗材的调取需要不少的时间等。②非手术工作方面的延误。下班时间里没有及时回到医院或者上班时间里没有及时做好对手术间的协调规划；入室之后才对影像资料进行登记；术中记录时间节点的科学性不足；科室间互动不畅等因素导致时间被延误。③人力资源方面的欠缺。因为急诊手术时间都比较急，工作强度以及量都很大，护理工作者人数太少；相关的针对性培训未做到位。④护理工作者业务能力方面。同医生的配合不足，效率不高；镇静及约束延误了过长的时间；处理术中并发症的水平不高等。

1.2.2.4 设立专案改善目标 在对大量相关资料进行查询阅览之后，完成了此次目标的设立，即入室到穿刺的平均时间保持在50min以内。详细来说，也就是把入室到穿刺的平均时间、穿刺到再通平均时间分别压缩到15min以内、35min以内。

1.2.2.5 设定策略并予以落实 小组结合上述的原因分析，在文献查阅和调查研究探讨的基础上，完成了改善策略的设立，并将其落到实处。

1.2.2.5.1 将开展术前沟通互动作为常规 我院借助自身的优势建立了AIS急救网络平台，与本地多个医院间达成联动，可24h/7d任意时刻开展院间网络会诊，开启卒中绿色通道，对AIS患者进行接收与诊治[6]。绿色通道职责要求其整个过程的协调和沟通互动工作由我院神经内科卒中值班医生来完成，因此相应的医生要对患者的院前信息有所了解。在这样的前提之下，神经内科医生和介入手术室借助微信群开展院前、术前沟通互动，并将此作为一项常规性工作，具体如下：①神经内科医生对患者的具体状况进行及时的更新，提早将其相关信息、转运情况、救治所需比较特别的耗材等发布。②护理工作者得到这些信息之后，将相关的准备工作做好。③神经介入医生在掌握患者的影像资料以及专科评分后，同护理工作者一起对镇静方式以及术中将要用到的耗材等进行明确。

1.2.2.5.2 合理安排工作者 专案小组优化了我科的人力资源，安排了1位技术指导员，主要是培训护理工作者的设备操作能力、参与相关的考核、保养设备等，另外还要对全部的手术间进行日常巡回，并在高级影像技术方面予以支持。护理工作者会运用到大多数的设备。而AIS急诊的值班模式则改成了2位护理工作者彼此配合。

1.2.2.5.3 培训相关工作者的业务能力 依照AIS急诊介入手术的切实需求，设立2位卒中专职护士，专门完成AIS急诊配合工作，而且在固定的时间汇总经验，并对学科最新的发展状况、手术期间的配合关键点以及耗材特点等进行整理，拟定相应培训内容（详见表2）。待培训体系具有一定的成熟度之后，卒中专职护士以全科护理工作者为对象展开培训活动，并一起就提升配合率的可行途径进行探讨，除此以外，将护理工作者们分成多批，到ICU等科室进行轮科学习，从而让四期急重症护理和镇痛镇静护理等方面的能力得到切实的提升。

表2 AIS急诊介入配合业务能力培训的详细内容

1.2.2.5.4 在约束镇静方面具有一定的程序性 多同神经介入医生进行沟通互动，依照手术所需来完成对患者入室后程序性的约束及镇静策略，具体如下：①以AIS急诊手术的特点和交接班的需要，对于患者的动态镇静镇痛的评估选用COPT重症监护疼痛观察工具、SAS镇静躁动评分表，患者入室之后在尽可能短的时间里将评估完成，而且向医生告知结果，从而选用相应的最优用药方法。术中对患者做动态评估，按医嘱对用药策略进行完善。②参考CT约束带来改进我科介入手术床的约束工具，将一种能够移动、涉及面大、能够更有效和快速进行制约的约束带设计出来，而且还要确保不会把患者勒伤。在患者入室之后，对其两侧手腕、膝关节、胸部进行约束，从而避免其出现躁动不安的情况，保证手术得以顺利完成，并避免出现一些意外事件。③镇静药选用的是右美托咪定联合芬太尼、咪达唑仑联合芬太尼，将药品都配为50mL的注射液之后再加以运用，不但能够更加精准地对药液泵入量进行控制，而且能够使呼吸抑制情况的出现几率明显减小。④在镇静镇痛并发症的预见性护理的培训方面进行强化，以使相关的护理工作能够更高效的完成，以防并发症的出现致使手术难以及时完成。

1.2.2.5.5 在耗材管理方面突出专业性 运用机动化的AIS介入耗材专用车，将取栓所必须用到的耗材放入其中，安排专门的工作者进行管理，而且放在固定的地方，每一天都要进行清点，以确保无遗漏。可以在任何时间、地点对患者进行接诊，这就使得工作效率大为提升。除此以外，还开展了诸多的业务学习活动，以便对新耗材的临床运用、发展状况、特点及配合关键点等加以及时掌握。

1.2.2.5.6 规范地记录所有的时间 客观电子时间记录[6]：首次取栓等与影像有关的时间节点，记录全部通过影像归档及通信系统（PACE）方式完成，生成图像的同时，时间亦会自动出现；完成穿刺等与影像无关的时间节点的记录是护理工作者借助录音笔来完成的，录音笔自带时间戳功能，在对录音进行播放的时候，能够将当时的时间展现出来；手术结束1d内由卒中专职护士对PACE系统及录音进行回顾，把有关时间添上，每个月进行统计整理。

1.2.3 评价方法 护士按照血管内取栓关键时间节点做好记录工作，并对患者的入室到穿刺时间、穿刺到再通时间进行统计。

1.2.4 统计学方法 数据分析选用的是SPSS23.0软件，运用t检验和χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

对比两组患者入室到穿刺的时间以及穿刺到再通的时间，观察组均比对照组少，组间数据差异显著（P＜0.05），详细数值见表3。

表3 两组患者入室到穿刺时间和穿刺到再通时间对比(±s,min)

表3 两组患者入室到穿刺时间和穿刺到再通时间对比(±s,min)

组别 例数 入室到穿刺时间 穿刺到再通时间观察组 82 12.4±2.7 32.9±17.8对照组 62 18.7±3.5 61.6±13.4 t 8.355 7.460 P 0.000 0.000

3 讨论

在美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）所制定的指南里确切建议医院设立卒中质量改进小组，从而使护理工作的质量得到确保，而且要着力于干预护理质量参差不齐的情况[7]。护理专案活动具体指的是对护理业务当中特别设定的主题，基于系统化的分析及控制，使得特定目标得以达成的活动[8-9]。在此次研究中，护理专案小组组员借助文献查阅、调查现状、原因分析等，逐项完善了AIS血管内取栓患者入室到穿刺再到再通的工作步骤，并使护理干预策略具有规范性，在全科工作者的能力及业务培训方面进行了强化，使得患者血管内取栓的重要时间有所减少。在开展护理专案活动期间，介入手术护士从细节入手，把治疗的所有步骤都牢牢抓住，及时将问题寻出并予以有效的处理，提升了其业务水准。同时，与医生及其他部门彼此间的互动沟通效率也更高，在反馈的过程中做深度反思并有所收获。传统介入手术室的值班模式为“护士（1位）＋技术员（1位）”，清晰地划分了二者的职责，一些医院仅有技术员能够开关DSA，而护理工作仅有1位护士独自完成。这样的模式弊端有很多，譬如效率低、合理性不足等，甚至还会引发一些人员之间矛盾。在AIS患者的院内救治中，护理所起到的作用是不容小觑的[10]。有研究指出，优化护理工作，能够使此类患者的溶栓、取栓救治时间大为减少，成功率大大提升[11-13]。完成护理专案活动之后，团队的工作成效、默契度都会有所提高，主要集中在下述方面：①全面的术前沟通，能够使术前准备更加充分，以防交接被延误。②能够紧紧跟随手术进程予以配合，并提早备好或许会用到的设备、耗材，这些都会使手术进行的速度加快。③专业性的镇静约束护理，能够使患者由于躁动不安所造成的干扰有所减少，不但能够使工作效率得到大幅度的提升，而且可以使手术的安全性得到确保[14]。④能够熟练地预防并发症，并做好相关的处理工作，从而使由此引发的手术耽误有所减少，治疗时间得以减少。⑤优化介入手术床约束工具和运用机动化耗材车，可以使护理配合的耽误最小化。⑥对客观电子时间记录方式加以运用，能够在任何地方和时间进行记录，使得看表、找东西的时间都得以被节约，从而使工作效率大为提升，不但能够让护理工作者在监护患者、配合手术方面投入更多的精力，而且也使得漏记、错记的情况大为减少，为护理专案改善的不断开展提供最真实的数据支持[15]。从AIS患者的血管内取栓可以充分地展现出医护一体化工作的开展状况，神经介入医生不放过一分一秒地对患者进行抢救，将治疗进程作为精力汇聚的关键所在，而这个时候护理工作者就要对患者进行细致的监护，以确保治疗能够顺利完成。从此次研究的结果可以看出，相较于对照组而言，在入室到穿刺时间、穿刺到再通时间方面，观察组均相对比较短，两个小组对比存在统计学价值（均P＜0.01），而且护理专案活动过程中的入室到再通时间不断减小。在此次研究当中，一些病例因特殊缘由所造成的耽误而不得不对替代产品加以运用。对此，要同技术员、神经介入医生做深度探讨，完成对快速反应策略的设立，使耽误的时间尽可能少。除此以外，现如今，我国在取栓配合的临床方法上还没有一致性的标准，尤其是在患者的生命支持以及适度镇静方面还缺少统一性的工作指南。受制于多项因素，此次研究所选的样本量比较小，所获结果或许有一定的局限性。因此，在以后的研究中要加大样本的数量，以使所获结果更全面。

总而言之，对AIS患者应用护理专案，不但能够优化相应的入室到穿刺到再通的工作流程，使其更加详尽，而且还能够使护理干预策略更具规范性，使血管内取栓时间得以缩短。