伴或不伴HIV/AIDS肝衰竭患者临床特征分析

田泽敏 田翀

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损伤，我国引起肝衰竭的主要原因是HBV[1]。由于传播途径相同，HIV与HBV有很高的重叠感染率，肝脏疾病已成为HIV/AIDS患者死亡的重要原因[2]。本研究通过对HIV/AIDS肝衰竭患者与非HIV/AIDS肝衰竭患者临床特征进行比较，为临床提供参考。

资料与方法

一、研究对象

2017年1月至2020年8月重庆市公共卫生医疗救治中心收治的HIV/AIDS肝衰竭患者47例，非HIV/AIDS肝衰竭患者108例，完成临床资料收集。肝衰竭参照《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[1]的诊断标准，HIV/AIDS参照《中国艾滋病诊疗指南(2018年版)》的诊断标准。

二、疗效判断标准

以患者出院时症状、体征及实验室检查结果作为判断依据。临床治愈：临床症状消失，黄疸消退，肝功能指标基本恢复正常，PTA/INR恢复正常。临床好转：临床症状及体征明显好转，肝功能指标明显好转(TBil<5×ULN，PTA>40%或INR<1.5) 。治疗无效：临床症状及体征无改善，肝功能指标、PTA/INR无明显改善或加重；其中自动出院判为无效。④死亡：住院期间死亡。

三、观察指标

实验室检查中HBV DNA、SCRP、PCT、乳酸、TBil、ALT、AST、GGT、PT、INR、AFP、Cr以入院期间最高结果记录，WBC、Hb、HCT、Alb、胆碱酯酶、CD4+T淋巴细胞以入院期间最低结果记录。

四、统计方法

结 果

一、一般资料

47例HIV/AIDS肝衰竭患者中，男性41例，女性6例，年龄为(46.6±10.7)岁。中位住院时间17 d。无症状HIV感染者3例，AIDS患者44例。HAART治疗22例，住院期间4例启动治疗，6例暂停治疗，8例调整治疗方案，4例维持原方案。入院前主要治疗方案为拉米夫定+替诺福韦+依非韦伦，住院期间主要治疗方案为拉米夫定+替诺福韦+多替拉韦。重叠HBV感染33例，HCV感染2例，HBV和HCV混合感染2例；规律治疗乙型肝炎10例。结核病11例，4例入院前确诊并治疗，7例入院后确诊并治疗；真菌感染16例(10例为口腔真菌感染)；其他机会性感染13例，其中疱疹病毒感染2例，肺孢子菌肺炎2例，巨细胞病毒感染8例，弓形虫脑病1例，马尔尼菲篮状菌病2例；肝癌1例。所有患者住院期间均行保肝、退黄药物治疗。1例治愈，16例好转，29例无效，1例死亡，无效/死亡30例(63.83%)。

108例非HIV/AIDS肝衰竭患者中，男性84例，女性24例，年龄为(47.6±13.3)岁，中位住院时间20.5 d。HBV感染78例，HCV感染1例，HBV和HCV混合感染1例；HBV规律治疗9例。结核病21例，均为入院前确诊并治疗；真菌感染4例(3例为口腔真菌感染)；肝癌10例。所有患者住院期间均行保肝、退黄药物治疗。1例治愈，62例好转，39例无效，6例死亡，无效/死亡45例(41.67%)。

两组间性别、年龄、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；HIV/AIDS肝衰竭患者真菌感染率为34.04%(16/47)高于非HIV/AIDS肝衰竭患者3.70%(4/108)(P<0.05)；HIV/AIDS肝衰竭患者HBV规律治疗率21.28%(10/47)明显高于非HIV/AIDS肝衰竭患者8.33%(9/108)(P=0.023)；两组间无效/死亡比例差异有统计学意义(P=0.011)。

二、病因

47例HIV/AIDS肝衰竭患者中，由肝炎病毒所致28例(59.57%)，由药物所致18例(38.30%)，由HBV导致的肝衰竭所占比例最高为27例(57.45%)，引起肝衰竭的药物主要为HAART药物21.28%(10例)，抗结核药物8.51%(4例)和中药4.26%(2例)。108例非HIV/AIDS肝衰竭患者中，由肝炎病毒所致77例(71.30%)，由药物所致24例(22.22%)，由HBV导致的肝衰竭所占比例最高69.44%(75例)，引起肝衰竭的药物主要为抗结核药物19.44%(21例)。HIV/AIDS肝衰竭患者药物因素所占比例明显高于非HIV/AIDS肝衰竭患者，差异有统计学意义(P=0.038)。

三、分型

两组患者均以慢加急性(亚急性)肝衰竭为主，分别有33例(70.21%)及71例(65.74%)；其次为亚急性肝衰竭、急性肝衰竭、慢性肝衰竭，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

四、实验室指标

HIV/AIDS肝衰竭组的SCRP、PCT、PT、INR高于非HIV/AIDS肝衰竭组，Alb、CHE、CD4+T淋巴细胞低于非HIV/AIDS肝衰竭组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组肝衰竭患者实验室指标比较

五、并发症

HIV/AIDS肝衰竭患者并发症发生率最高的为感染，其次分别为浆膜腔积液和肝性脑病。感染以腹膜炎和肺炎为主，分别占感染者的66.67%和42.42%。非HIV/AIDS肝衰竭患者并发症发生率最高的为感染，其次分别为浆膜腔积液和消化道出血。感染以腹膜炎和肺炎为主，分别占感染者的68.85%和40.98%。HIV/AIDS肝衰竭组肝性脑病发生率明显高于非HIV/AIDS肝衰竭组，差异有统计学意义(P=0.020)。见表2。

表2 两组肝衰竭患者并发症发生情况比较[例(%)]

讨 论

本研究中，肝衰竭患者主要病因均为肝炎病毒，由HBV导致的肝衰竭所占比例最高，而规律抗HBV治疗能够减少因HBV导致肝衰竭的概率。HBV规律治疗的患者非HIV/AIDS肝衰竭组低于HIV/AIDS组间，可能与我国对AIDS患者实行免费抗病毒治疗有关，HAART既对HBV有较好的抑制作用，又可有效抑制HIV复制。

本研究两组肝衰竭患者次要病因均为药物，HIV/AIDS组引起肝衰竭的药物主要为HAART药物，非HIV/AIDS组引起肝衰竭的药物主要为抗结核药物。所有病因为抗结核药物的患者，均为在院外服用抗结核药物期间出现肝脏损伤。抗结核药物肝毒性强，在治疗过程中，应特别注意肝功能监测。HIV/AIDS肝衰竭患者病因中药物因素所占比例明显高于非HIV/AIDS肝衰竭患者。可能由于HIV/AIDS患者存在多种机会性感染需治疗，肝毒性药物使用的概率更大，且HAART有肝毒性，使药物因素所占比例更大。

两组肝衰竭患者并发症发生率最高的均为感染，HIV/AIDS肝衰竭患者SCRP、PCT水平，真菌感染率明显高于非HIV/AIDS肝衰竭患者。PT、INR常用于肝病严重程度评估，肝炎肝衰竭患者入院后观察PT、INR的动态变化有助于判断预后以指导治疗[3]。HIV/AIDS肝衰竭组的PT、INR明显高于非HIV/AIDS组，而Alb、CHE、CD4明显低于非HIV/AIDS肝衰竭组，两组间无效/死亡比例差异有统计学意义。

HIV/AIDS肝衰竭患者肝脏损伤更严重，肝脏合成功能更差，无效/死亡比例更高。原因有以下几点：①HBV重叠感染：HIV为非嗜肝病毒，所引起的肝脏损伤比较轻微[4]。HIV与HBV之间通过多种机制相互影响疾病的进展及转归，加重肝损伤与免疫缺陷。与HIV或HBV单独感染相比，HIV HBV共感染患者的总体病死率、肝脏相关病死率、住院率及肝癌风险升高[5]。合并HIV感染可增加HBV前C区肝病进程相关的变异，而HBV亦可加快HIV的免疫进程[6，7]。HIV-HBV共感染患者，HIV、HBV病毒载量更高，肝功能损伤较单纯HIV感染者更严重，发展为肝衰竭的危险性明显升高[8-11]。②机会性感染：HIV/AIDS患者存在多种机会性感染，本研究真菌感染率明显升高，使用肝毒性药物机会增加。③细胞免疫损伤：HIV破坏机体细胞免疫，CD4+T淋巴细胞数量明显减少，导致机体免疫功能低下。④HAART的肝毒性：肝毒性是HAART治疗的常见不良反应，HBV/HCV共感染可以使HAART相关的肝毒性增加3倍[12]。⑤并发症：HIV/AIDS肝衰竭组肝性脑病发生率明显升高，肝衰竭患者的病死率与并发症相关，并发症越多病死率越高，发生3种或3种以上并发症患者的病死率高达98.2%[13]。

病因治疗在肝衰竭的治疗中占据重要地位[14]，为HIV-HBV共感染患者制定合理的抗病毒方案，充分考虑HAART的肝毒性，特别注意在抗病毒治疗的基础上治疗机会性感染，使用肝毒性药物时的肝功能保护。有效防治感染、肝性脑病等并发症对降低患者病死率有益。

本研究存在不足之处，纳入的病例数量有限，且是回顾性研究临床，资料欠完善，感染阶段、治疗方案等因素不可控。今后有待增加样本量，开展更加细致严谨的研究验证。