神经重症监护室护士对患者身体约束知识、态度及行为的调查分析

聂丹,张小培,刘竹韵,陈娇,林凤燕,李静（广东省中医院,广东 广州 510120）

身体约束指的是干预患者做出某种决定或限制其身体自由活动的行为[1]，是一种保护性措施，用以预防患者跌倒与非计划性拔管的发生，保证患者安全[2]。神经科监护室收治的患者常伴有精神异常等症状，多见于重症脑卒中、癫痫持续状态、脑炎和缺血缺氧性脑病等病人[3]，这些病人临床治疗使用身体约束的频次普遍较高，这也导致了决策困难和身体约束的风险增加。近年来，有关不适当的身体约束引起不良后果的相关报道[4]早已有之，例如神经功能损伤、束缚部位并发症、创伤后应激障碍、住院时间延长等。如何准确评估患者身体约束的必要性，权衡利弊，做出相应管理决策是NICU临床护理实践的重点问题之一。为了解我院NICU护士对患者身体约束管理现状，本研究调查了NICU护士对患者身体约束管理的认知、态度和行为的现状，找出NICU护士对患者身体约束管理过程中的薄弱点，有的放矢地提升护理水平，并对身体约束的规范使用及教育培训提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用便利抽样法，于2020年8月-10月对NICU的护理人员进行问卷调查，为增加样本量，同时借助网络平台进行问卷发放。纳入标准：①在神经科工作≥0.5年；②持有护士执业资格证书；③知情同意。排除标准：外院进修者，实习生，规范化培训者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 一般资料包括年龄、性别、职称、学历、所属科室、医院名称、医院级别、总工作年限、NICU工作年限、是否为NICU专科护士、在校期间是否学过身体约束知识、是否接受过身体约束相关培训等。

1.2.2 护士身体约束知信行问卷 本研究在参考杨春凤[5]编制的“ICU护士身体约束患者知信行的现状调查”基础上进行修改设计，并征求了4位专家的建议再进行修改，形成最终版问卷。此问卷Cronbach's α系数为0.926，问卷包括以下3个模块。

①护士身体约束的知识问卷。本模块共有26项内容，主要内容分为6个维度，4个条目为身体约束患者的目的、4个条目为适应证、5个条目为护理原则、4个条目为替代措施、5个条目为预防并发症的措施及4个条目为对身体约束缩减行动的认识。问卷采用Likert 5级计分法，分为非常不同意、比较不同意、不确定、比较同意、非常同意5个等级，分别记为0、0、0、1、2分，反向陈述的条目则反向计分。问卷总得分越高代表其身体约束综合水平最高。经统计所得总分最高分为52分，最低分为4分。

②护士身体约束的态度问卷。本模块问卷共分为4个维度，分别为伦理法律、行为倾向、约束的影响、学科发展动态。其中伦理法律维度包括4个条目，行为倾向维度包括12个条目，约束的影响维度包括4个条目，学科发展动态维度包括5个条目，总计25个条目。问卷采用Likert 5级评分方式，分为非常同意、比较同意、不确定、比较不同意及非常不同意5个等级，分别记为1、1、0、0、0分，反向陈述的条目则反向计分。问卷总得分越高表明其对身体约束的态度越积极越正面。经统计所得总分最高分为73分，最低分为0分。

③护士身体约束的行为问卷。本模块问卷共分为5个维度，包括33条目，其中6个条目为约束知情同意及评估，9个条目为约束替代执行，4个条目为实施约束，5个条目为解除约束相关指征，9个条目为记录解除约束后的持续评估。采用Likert 5级评分方式，分为从未、很少、有时、大部分、绝大部分5个等级，分别评为0、0、0、1、2分。问卷总得分越高表明对身体约束的实践情况越好。经统计所得总分最高分为66分，最低分为0分。

1.3 调查方法 充分利用线上平台和论坛会议，邀请管理者在NICU网络工作群、护理学术会议等平台上广泛动员，发布调查招募信息，号召大家积极参与，并详细阐述本次问卷调查的主要目的及方式，使用统一指导语解释填写调查问卷。对于有疑问的条目，由护理管理者反馈给研究人员，研究人员作出修改或解释。问卷发放方式采用问卷星系统统一发放，调查者可通过电脑端或手机端填写问卷。本次研究共收回调查问卷118份，其中有效问卷117份，有效回收率为99.1%。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据分析。采用描述性统计、均数、构成比等描述NICU护士的知识、态度、行为得分和一般资料。采用独立样本t检验对两组间均数进行比较，对多组间均数比较采用单因素方差分析的方法；采用多重线性回归分析法分析NICU护士实践行为的影响因素。检验水准α纳入=0.05，α排除=0.10，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NICU护士一般资料 118名调查对象年龄为21-47岁，NICU工作平均年限为8年；排除1名不合格者后，共纳入117名，其中110名（94.02%）来自三级甲等医院，7名（5.98%）来自二级医院，其他一般资料见表1。

表1 接受调查护士的基本资料(n=117)

2.2 NICU护士对身体约束管理的知信行得分状况 117名护士身体约束的知识、态度、行为三个方面的百分比（得分/总分）为75.01%（39.01/52）、38.92%（19.46/50）、53.96%（36.61/68），说明NICU护士对约束知识的认知相对较好，但对约束态度方面认知较差。具体分布情况详见表2-4。

表2 NICU护士对身体约束管理知识分布(n=117)

表3 NICU护士对身体约束管理态度分布(n=117)

表4 NICU护士对身体约束管理行为分布(n=117)

2.3 NICU护士对身体约束管理实践行为的单因素分析 采用独立样本t检验得出：不同医院级别的护士的实践行为得分比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），其中三级医院工作的护士实践行为得分相对较高。通过单因素方差分析得出：不同工作年限、是否参与约束培训的护士约束实践行为得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），在控制了相关变量后，工作年限、职称对行为有影响，表现为工作年限越久、职称越高、参与过约束培训的护士行为得分越高，详见表5。

表5 不同特征NICU护士身体约束实践行为的单因素分析(n=117)

2.4 NICU护士身体约束管理知信行影响因素分析 别以NICU护士身体约束知识、态度及行为为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行多元线性回归分析，行为的多元线性回归分析增加知识及态度维度得分（α纳入=0.05，α排除=0.10）。自变量赋值如表6所示。多元线性逐步回归分析结果如表7所示。

表6 自变量赋值表

表7 NICU护士身体约束知信行多元线性逐步回归分析结果

3 讨论

3.1 NICU护士身体约束管理知识、态度和行为的现状

3.1.1 NICU护士身体约束知识掌握较好 本研究中身体约束知识总体得分为39.01分，得分率为75.01%。与许萍[6]、王亚婷[7]等的研究结果相似，可能与我国在校专业教育中此方面的知识内容增加、继续教育培训力度的增强、从事护理工作的护士知识水平的提高有关。而在身体约束的替代措施方面的正确率低于杨春凤[5]的研究结果，百分比（得分/总分）为44.44%（30/68），说明护士应正确认识约束替代的作用，工作中应加大身体约束替代措施的培训力度。在知识水平方面，本研究显示工作年限越久、职称越高的护士得分越高，可能与低年资护士缺乏经验，知识相对薄弱，而高年资护士经验相对丰富、受过相关培训有关。因此医院可针对NICU护士对病人身体约束组织开展专题培训，丰富学习形式，创新教学方法，使护士熟练掌握身体约束的相关知识，以积极的态度对待患者约束，充分掌握正确的约束行为和约束替代措施带来的益处，减少约束行为。

3.1.2 NICU护士对身体约束持依赖态度 本研究中身体约束态度总体得分为19.46分，得分率仅为38.92%，处于较低水平。低于夏春红[8]、陈巧玲[9]等的研究结果，对于常有精神异常兴奋、躁动、谵妄等症状的额叶肿瘤和颅脑损伤病人，可能存在自伤和伤害他人情况，使用身体约束利大于弊[10]，由于神经科重症患者存在脑部病变，与其他专科ICU患者相比，更易出现意识障碍和行为紊乱等症状，因此护士更多实施约束操作[11]。67.52%（79/117）的护士表示被约束患者越躁动，越感到紧张和不安，表明护士一方面承受着可能发生非计划拔管的心理压力，另一方面也被患者的负面情绪所影响。其中在伦理与法律条目方面，39.31%（46/117）的护士表明身体约束没有伤害患者人身权利和尊严，可能与所有需要约束的患者都已签署知情同意书有关，说明在约束过程中护士应加强同理心，不断提高法律道德意识。

3.2 NICU护士身体约束的实践行为急需加强

3.2.1 约束评估量表使用率较低，评估标准不统一 本研究中神经科护士身体约束的实践行为得分较低，为36.61分，占行为满分的53.96%。神经科护士使用身体约束评估工具的使用率（使用人数/总人数）分别为55.56%（65/117）、11.97%（14/117）、4.27%（5/117），常用的评估工具分别是杨晶[12]等设计的住院患者身体约束评估量表、治疗干预计划以及决策轮。有25.64%（30/117）的护士在约束前不使用约束评估工具，与张念娜[13]等研究中的24.3%结果相似，可能与目前临床应用的评估工具多样不统一、约束指征尚未统一有关。

3.2.2 约束使用替代措施的执行率低及约束护理记录待加强 本研究中有28.21%（33/117）的NICU护士不会在身体约束之前先尝试其他替代措施，一方面可能是因为护士对约束替代措施的知识掌握不熟练，另一方面也可能是因为护士对某些约束替代措施的实际效用存疑，与相关研究[14]相似。因此，身体约束小组成员应积极寻找有效的约束替代措施，每日对身体约束替代措施进行质控，评价干预措施的有效性[15]。同时管理者进行随机抽查，身体约束团队每周对身体约束替代措施实施过程中出现的问题进行讨论、分析并进行改进，以提高约束使用替代措施的有效执行。

4 小结

本研究结果反映NICU护士对身体约束的了解现况及知识需求。调查显示，NICU护士对相关理论知识掌握情况良好，但态度较为消极，实践行为急需加强，因此管理者需强化规范NICU护士身体约束方面的相关培训及操作，特别是约束评估、约束记录、约束替代措施和减少保护性约束等方面，提高身体约束管理水平。本研究存在以下局限性：参与调查的科室分布不均，NICU人数较多，不能很好地反映各科室的实际约束情况。本研究采用便利抽样法，样本代表性可能存在不足。研究采用自行设计的问卷，为首次使用，其效度有待进一步验证。