对影响责任性单侧颅内大动脉重度狭窄及闭塞患者侧支循环形成因素的分析

郭华爱

〔太原钢铁( 集团) 有限公司总医院神经内科，山西 太原 030000〕

作为急性缺血性脑卒中患者改善脑血流灌注的新途径，建立侧支循环已成为近年来临床上研究的热点。有研究发现，建立良好的侧支循环可显著减小有症状颅内大动脉粥样硬化性狭窄所致急性缺血性脑卒中患者脑缺血病灶的体积，降低其病情复发的风险[1]。相关的研究指出，与患病后的侧支循环开放程度相比，患病前的侧支循环开放程度对患者临床预后的影响更大。研究影响侧支循环形成的因素及对相关影响因素进行早期干预具有十分重要的意义。目前，临床上针对颅内大动脉粥样硬化性重度狭窄及闭塞所致急性缺血性脑卒中患者的研究十分有限。颅内大血管受累以大脑中动脉（middle cerebral artery， MCA）受累最为常见。大脑中动脉受累在所有缺血性脑卒中诱发因素中约占87%[2]。在本文中，笔者主要是分析影响责任性单侧颅内大动脉重度狭窄及闭塞所致急性缺血性脑卒中患者侧支循环形成情况的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2017 年9 月至2020 年9 月在我院神经内科就诊的106 例责任性单侧MCA M1 段重度狭窄或闭塞所致急性缺血性脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析。这106 例患者中有男性63 例（占59.4%），女性43 例（占40.6%）；其年龄为35 ～80 岁，平均年龄（60.49±12.85）岁。其纳入标准是：1）病情符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》中规定的急性缺血性脑卒中的诊断标准，并得到确诊[3]；2）经数字减影血管造影（Digital subtraction angiogaphy，DSA）检查被确诊存在单侧MCA M1 段重度狭窄或闭塞( 狭窄率≥70%)。其排除标准是：1）无法配合完成头颅MRI 检查或DSA 检查；2）存在其他颅内外大血管重度狭窄或闭塞；3）近期内接受过静脉溶栓或血管内治疗；4）存在由动脉炎、动脉夹层、烟雾病、心源性栓塞等所致的动脉重度狭窄或闭塞；5）存在脑出血、炎症相关性脑卒中或肿瘤相关性脑卒中。将这106 例患者中的49 例（占46.2%）侧支循环不良的患者作为侧支循环不良组，将其中57 例（占53.8%）侧支循环良好的患者作为侧支循环良好组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集两组患者的临床资料及实验室检查指标。临床资料具体包括性别、年龄、基线收缩压和舒张压、空腹血糖水平、基础疾病史（高血压史、糖尿病史、血脂异常史、缺血性脑卒中史、冠心病史）、用药史( 抗血小板聚集药使用史、他汀类药物使用史)、吸烟史和饮酒史。实验室检查指标包括同型半胱氨酸、血脂、血尿酸、血红蛋白、血肌酐、血尿素氮和国际标准化比值(INR)。

1.2.2 侧支循环评分及分级标准 采用ASITN/SIR侧支血流分级系统[4]对患者的侧支循环情况进行评价。将患者的侧支循环情况分为5 个等级。0 级：患者的缺血部位无明显的侧支血流；1 级：患者

的侧支血流可缓慢流至缺血部位周围，但存在持续的灌注不足；2 级：患者的侧支血流可快速流至缺血部位周围，但存在持续的灌注不足；3 级：静脉晚期可见缓慢血流完全灌注到缺血区域；4级：血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。将ASITN/SIR 侧支血流分级为0 ～2 级的患者作为侧支循环不良组，将ASITN/SIR 侧支血流分级为3 ～4 级的患者作为侧支循环良好组。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数± 标准差（±s、中位数和区间表示，采用t检验、秩和U 检验，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 侧支循环良好组患者与侧支循环不良组患者临床资料的比较

侧支循环不良组患者的平均年龄大于侧支循环良好组患者，其平均血清同型半胱氨酸的水平高于侧支循环良好组患者，其平均血清高密度脂蛋白胆固醇的水平低于侧支循环良好组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。侧支循环不良组患者中有血脂异常史患者的占比、有吸烟史患者的占比均高于侧支循环良好组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的其余各项临床资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 侧支循环良好组患者与侧支循环不良组患者临床资料的比较

2.2 对可能影响患者侧支循环形成情况的临床资料进行多因素Logistic 回归分析

选择经单因素分析有统计学意义的因素〔年龄( 由低到高)、血脂异常史、血清高密度脂蛋白胆固醇水平（由低到高）、血清同型半胱氨酸水平（由低到高）、吸烟史〕进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，患者的年龄、血清同型半胱氨酸、高密度脂蛋白胆固醇的水平与其侧支循环的形 成 有 关（OR=1.038，95%CI=1.009 ～1.078，P=0.019 ；OR=1.048，95%CI=1.008 ～1.1049，P=0.019 ；OR=0.284，95%CI=0.068 ～0.984，P=0.034）。详见表2。

表2 对可能影响患者侧支循环形成情况的临床资料进行多因素Logistic 回归分析的结果

3 讨论

急性缺血性脑卒中患者侧支循环的形成是近年来临床上研究的热点之一。良好的侧支循环状态可在颅内缺血灶或梗死灶的责任血管存在狭窄或闭塞时减轻患者的神经缺损症状，并且能改善患者的长期预后。其本质原因是良好的侧支循环能为大血管狭窄或闭塞的急性缺血性脑卒中患者的缺血区域提供侧支灌注，从而可减小其病灶体积，减轻其神经组织的水肿。研究表明，可影响MCA 狭窄或闭塞患者侧支循环形成的因素较多，但目前已有的研究对相关影响因素尚未得出一致的结论，故本研究通过进行回顾性分析探讨了影响MCA 重度狭窄或闭塞后侧支循环形成的因素。有研究指出，高血清同型半胱氨酸水平、高龄均为导致侧支循环情况较差的独立危险因素。相关的研究发现，MCA 重度狭窄或闭塞患者血清高密度脂蛋白胆固醇的水平越高，其侧支血流的分级就较高。有研究表明，高血清同型半胱氨酸水平是诱发缺血性脑卒中与动脉粥样硬化性血管疾病的独立危险因素。相关的研究发现，高同型半胱氨酸血症可通过导致内皮损伤及功能障碍、影响平滑肌细胞的增殖、促进炎症因子的表达、增强氧化应激等方式损伤血管。一项纳入了825 例缺血性脑卒中患者的研究发现，缺血性脑卒中患者血浆同型半胱氨酸的水平与其脑小血管病总体负担呈正相关，较高的同型半胱氨酸水平使患者更容易患上与脑血管相关的疾病[5]。有研究表明，同型半胱氨酸会影响侧支血管的再生与重塑，从而可导致侧支血管密度的减低。本研究的结果显示，血清同型半胱氨酸与侧支循环的形成密切相关。这与既往研究结果相符。高血清同型半胱氨酸水平不利于存在MCA M1 段重度狭窄及闭塞急性缺血性脑卒中患者侧支循环的形成，临床上应对此危险因素进行积极的干预。有统计数据显示，随着年龄的增长，缺血性脑卒中的发病率及动脉粥样硬化相关死亡率呈增加的趋势。血管内皮细胞和平滑肌细胞功能的减退可导致NO 产生的减少，造成血管舒张能力的减弱。炎症因子分泌的增加可引起血管壁炎性细胞的浸润，造成血管壁的损伤。抗氧化能力的减低也会造成血管内皮细胞的损伤，继而影响侧支循环的重塑。相关的研究指出，高龄是导致侧支循环情况较差的独立危险因素。这与本研究的结果一致。年龄为非可控因素，但此指标可以作为卒中风险评估的重要指标。既往研究发现，胆固醇水平的升高不利于MCA M1 段重度狭窄及闭塞患者侧支循环的形成。但高密度脂蛋白胆固醇可起到促进侧支循环形成的作用，高密度脂蛋白胆固醇的水平较低可影响血管内皮型一氧化氮合酶的水平和抗氧化能力，从而可导致血管内皮细胞的损伤，进而可导致血管壁的损伤。这提示，临床上或许可以通过提高高密度脂蛋白胆固醇的水平来促进侧支循环的形成。

综上所述，责任性单侧颅内大动脉重度狭窄及闭塞所致急性缺血性脑卒中患者侧支循环的形成与其年龄、血清同型半胱氨酸、高密度脂蛋白胆固醇的水平密切相关。但本研究为回顾性研究且样本量较小，相关研究结果仍需通过进行大样本的前瞻性对照研究加以证实。