标准化护理管理预防关节置换术后DVT形成的护理作用探讨

衣瑞香

近年来，随着我国人口老龄化的加剧，假体移植病例数呈上升趋势，成为膝关节骨性关节炎、膝关节损伤或功能障碍的主要治疗方法，其能改善患者术后关节功能，减轻患者疼痛及不适[1]。下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是关节置换术后常见的并发症，多与患者手术应激反应、局部制动、肢体的疼痛及肿胀有关，会增加肺栓塞、脑损伤等恶性临床事件发生率[2]。数据调查显示[3]，DVT在关节置换术中发生率为40.0%～88.0%，而肺栓塞发生率达2%，临床多表现为下肢静脉炎、下肢肿胀疼痛等。既往研究表明[4]，关节置换术患者围手术期给予相应的护理，不仅能提高操作的规范性、科学性，亦可降低手术风险及术后并发症发生率，巩固手术效果。标准化护理管理属于一种新型的管理模式，借助标准化准则，结合医院及相关规章制度，将护理内容分配到单元、人及班次等，保证所有的护理均落实到位。同时，该管理模式实施过程中结合技术、思想管理为一体，实现不同护理措施的联合使用，但是该护理方法在关节置换术中的应用研究较少[5]。本研究以关节置换术患者为对象，探讨标准化护理管理在预防关节置换术后DVT的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月—2021年1月我院收治的关节置换术患者158例作为研究对象，按照随机数字表法分为两组。对照组79例，男44例，女35例，年龄46～74岁，平均（60.39±6.51）岁；病程1～7个月，平均（4.12±0.53）个月；体质量指数（body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均（23.69±3.41）kg/m2；既往病史：高血压13例，糖尿病8例，高脂血症17例。观察组79例，男42例，女37例，年龄44～78岁，平均（60.61±6.58）岁；病程1～8个月，平均（4.23±0.56）个月；BMI 17～30 kg/m2，平均（24.11±3.45）kg/m2；既往病史：高血压11例，糖尿病10例，高脂血症15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者或其家属签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）均行关节置换术治疗，且患者均为单侧膝表面关节置换[6]；（2）术前心肺功能检查及凝血功能正常。排除标准：（1）近1个月使用抗凝、抗血小板药物；（2）严重肝肾功能异常、恶性肿瘤或甲状腺功能障碍者。

1.3 方法

两组围手术期均常规给予抗凝药物处理，加强患者物理预防。

对照组采用常规护理。（1）术前加强患者宣传教育，评估患者身体状态，加强患者咳嗽与呼吸指导干预，正确指导患者训练方法，以提高手术适应性；（2）术后加强患者体位指导干预，术后起初保持平卧姿势，并适当抬高患肢，膝关节屈曲约15°，患肢常规穿弹力袜，加强患者肌肉按摩训练以促进患者局部血液循环；（3）常规给予患者抗凝治疗，尽可能地保持引流通畅，减少局部肿胀，避免压迫。

观察组联合标准化护理管理。（1）成立护理小组。参考《急危重症护理》[7]，由护士长牵头，成立标准化护理小组，对患者健康进行全面的评估；通过自愿方式招募组员，安排、提供及评价制订的护理方案；根据护士的专业技能，加强组员DVT相关知识、专业技能宣教，提高护士专业技能，以满足患者及家属的需要。（2）强化宣教。由口才相对较好、具备扎实专业技能与理论知识的护士进行集中宣讲，向患者及家属讲解DVT产生的原因、危险因素、常见症状等，提高患者及家属的警惕性，强化DVT相关知识宣教，提高其识别能力，思想上引起重视；利用微信群、医院APP等，合理使用评估技术、支持诊断信息和诊断程序，从生理学和技术上解释数据，明确患者的需求；加强同伴支持干预，积极鼓励患者家属参与其中，强化健康管理理念，积极鼓励患者配合治疗，术后尽早下床活动，促进患肢局部血液循环。（3）DVT预防护理管理。关节置换术后指导患者进行自主活动，患者麻醉清醒后便可进行相关踝泵锻炼，设定引流管拔除时间为术后24 h；护士根据患者恢复指导患者膝关节伸屈、支腿抬高训练，必要时可结束助步器辅助活动；术后回病房行足底静脉泵治疗，拔出引流管后行双下肢气压治疗，选择合适的弹力绷带，必要时可给予利伐沙班药物干预，3个月后对患者护理效果进行评估。

1.4 观察指标

（1）DVT发生率、依从性。两组均进行3个月护理，记录患者第1、2、3个月DVT发生率；两组护理3个月后采用医院通用依从性调查问卷对患者康复锻炼、DVT预防及饮食干预进行评估，每项总分100分，≥90分视为依从，统计依从病例数[8]。（2）凝血功能。两组护理前、护理3个月后取外周空腹静脉血3 mL，采用全自动血凝分析仪（深圳雷杜生命科学股份有限公司，型号：STAGO）测定各组凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）及D-二聚体（D-dimer，D-D）水平。（3）下肢周径变化。两组护理前、护理3个月后分别采用软尺测量患肢踝上5 cm、髌下10 cm及髌上15 cm周径[9]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0进行数据分析，计数和计量资料分别用率（%）、（±s）表示，分别采用χ2及t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DVT发生率及依从性比较

两组护理后2、3个月DVT发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组护理1个月DVT发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组护理3个月康复锻炼、DVT预防及饮食干预依从性高于照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组DVT发生率及依从性比较[例（%）]

2.2 两组凝血功能比较

两组护理前凝血功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组护理3个月后凝血功能均得到明显改善，观察组护理3个月后凝血功能PT、TT时间长于对照组，APTT时间及D-D水平均短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组凝血功能比较（±s）

表2 两组凝血功能比较（±s）

注：t1、P1为护理前组间比较；t2、P2为护理3个月后组间比较。

组别 PT（s） TT（s） APTT（s） D-D（μg/mL）观察组（n=79） 护理前 9．52±0．83 24．38±0．37 3．45±0．59 327．49±24．32护理3个月后 12．42±2．41 29．63±2．34 2．31±0．42 170．49±13．59 t值 6．790 5．671 9．382 7．192 P值 0．000 0．000 0．000 0．000对照组（n=79） 护理前 9．55±0．87 24．43±0．39 3．47±0．61 329．85±24．43护理3个月后 10．56±0．89 26．99±1．42 3．12±0．53 249．68±20．73 t值 5．635 15．452 7．451 6．391 P值 0．000 0．000 0．000 0．000 t1值 0．222 0．827 0．210 0．609 P1值 0．825 0．410 0．834 0．544 t2值 9．514 8．573 8．443 7．782 P2值 0．000 0．000 0．000 0．000

2.3 两组下肢周径变化比较

两组护理前患肢踝上5 cm、髌下10 cm及髌上15 cm周径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组护理3个月后下肢周径均出现不同程度增加，观察组护理3个月后患肢踝上5 cm、髌下10 cm及髌上15 cm周径均小于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组下肢周径变化比较（cm，±s）

表3 两组下肢周径变化比较（cm，±s）

注：t1、P1为护理前组间比较；t2、P2为护理3个月后组间比较。

组别 患肢踝上5 cm 髌下10 cm 髌上15 cm观察组（n=79） 护理前 20．32±2．41 37．53±5．31 45．69±5．61护理3个月后 21．45±2．46 46．51±4．39 48．61±6．43 t值 6．414 8．991 7．224 P值 0．000 0．000 0．000对照组（n=79） 护理前 20．33±2．43 37．56±5．35 45．71±5．63护理3个月后 25．63±2．92 54．12±4．52 53．98±6．89 t值 9．561 5．491 8．993 P值 0．000 0．000 0．000 t1值 0．026 0．035 0．022 P1值 0．979 0．972 0．982 t2值 8．414 9．682 8．912 P2值 0．000 0．000 0．000

3 讨论

DVT是关节置换术后常见的并发症，不仅会影响患者术后功能恢复，亦可增加不良结局发生率，严重时会增加肺栓塞发生率，威胁患者生命[10]。目前，临床上对于DVT发生机制尚不明确，可能与手术、麻醉应激反应、患肢牵拉、术后缺乏锻炼等有关，导致血管受损并提高血液组织因子含量，刺激并激活凝血途径。同时，患者术后长时间制动等，均会引起肢体局部血流速度变慢，改变局部组织代谢环境，增加DVT发生率[11]。

近年来，标准化护理管理在关节置换术后DVT预防中得到应用，且效果理想[12]。本研究中，观察组护理1个月DVT发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组护理3个月康复锻炼、DVT预防及饮食干预依从性高于照组（P＜0.05），提示标准化护理管理有助于降低关节置换术后DVT发生率，利于患者恢复。标准化护理管理是一种新型的护理干预模式，护理过程中利用跨专业团队成员和多个数据输入，能较为准确地评估患者的状态及需求，动态了解患者治疗干预措施；评估治疗干预的安全性和有效性，借助科学的证据、质量指标、风险评估等，准确地评估患者的预后，同时，标准化护理管理的实施能向患者及家属传达护理计划的有效性，准确地记录患者的治疗反应、护理计划等[13]。本研究中，两组护理3个月后凝血功能均得到明显改善，观察组护理3个月后凝血功能PT、TT时间长于对照组，APTT时间及D-D水平均短于对照组（P＜0.05），提示标准化护理管理有助于改善患者凝血功能，有助于改善局部血液循环，降低DVT发生率。分析可能的原因如下：（1）标准化护理管理能与患者及家属沟通，引起其思想上足够的重视，做到自我监测及配合防治；（2）术后早期即给予患者物理干预，如下肢气压泵、弹力带等，可最大程度加速下肢血液回流，减少下肢肿胀，阻断血栓形成条件[14]；（3）对于关节置换术后DVT高危患者，早期使用非甾体药物，不仅能减少软组织炎症反应，亦可消退肿胀。本研究结果显示，两组护理3个月后下肢周径均出现不同程度增加，观察组护理3个月后患肢踝上5 cm、髌下10 cm及髌上15 cm周径均小于对照组（P＜0.05），说明标准化护理管理有助于减轻关节置换术后关节肿胀。既往研究表明[15]，关节置换术多用于中老年患者，由于患者年龄较大，常伴有多种基础疾病，再加上身体功能的退化，对手术耐受性降低，均会增加DVT的发生。而标准化护理管理的实施则能充分发挥护士、患者及家属的主观能动性，通过对患者进行评估、识别，可尽早采取预防措施。同时，围手术期应加强基础疾病治疗干预，根据患者术后恢复情况尽早下床活动，促进下肢局部血液循环，降低DVT发生率，巩固手术效果，改善患者下肢功能。

综上所述，标准化护理管理用于关节置换术后患者中能预防并降低DVT发生率，有助于改善患者凝血功能，减少下肢周径变化幅度，可提高患者护理依从性，值得推广应用。