乳腺癌术后皮下积液相关危险因素的Meta分析

林晓忆 洪嘉祥 杨柳

皮下积液是乳腺癌术后常见的并发症之一，是指手术后皮瓣不能紧贴于创面，有液体在皮瓣与胸壁或腋窝间积聚，发生率15.5%～92%[1]。皮下积液会导致患者疼痛、伤口愈合时间延迟，甚至可能会引起皮瓣坏死和上肢淋巴水肿[2-3]。现已有不少学者对引起乳腺癌术后皮下积液的相关因素进行研究，然而由于样本量过小或结论并不一致，甚至部分出现矛盾[4-6]，所以对引起皮下积液的相关因素的认识尚未统一。因此，本研究通过系统评价乳腺癌术后皮下积液的相关危险因素，为早期识别乳腺癌术后患者皮下积液的发生风险提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

研究类型：病例—对照研究或队列研究。研究对象：乳腺癌术后的女性患者。暴露因素：与乳腺癌术后皮下积液发生相关的危险因素，各危险因素定义基本相似。

结局指标：经临床诊断为皮下积液。排除标准：综述类文献；未设立对照组的研究；不能直接或间接提供OR值及其95%CI的研究；研究数据只做单因素分析，未行多因素分析。

检索策略：计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、万方、维普、中国知网、中国生物医学文献数据库，此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。检索时间均为建库至2020年12月，采用主题词与自由词相结合的方式。中文检索词包括：乳腺癌、乳腺肿瘤、皮下积液、皮瓣下积液、血清肿、危险因素、风险因素、影响因素、相关因素、高危因素；英文检索词包括：breastneoplasms、breasttumors、breastcancer、mammary cancer、mastectomy、mammary carcinoma、breast carcinoma、mammary neoplasms、seroma、risk factors、hazard factors、influence factors、 related factors。

1.3 文献筛选和资料提取

由研究者和另一名评价者根据纳排标准独立筛选文献，如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时应用NoteExpress软件删除重复文献，接着阅读题目和摘要，排除明确不相关的文献后，进一步阅读全文以确定纳入。对本研究非常重要的信息，通过邮件、电话联系原始研究作者获取。资料提取内容包括：第一作者、年份、国家/地区等；研究对象的基线特征和危险因素暴露情况；偏倚风险评价的关键要素；结局指标和结果测量数据。

1.4 偏倚风险评价

研究者和另一名评价者根据Egger等[7]制定的纽卡斯尔-渥太华评分量表（newcastleottawa scale，NOS）独立评价纳入文献的质量。评价内容包括研究对象选择、组间可比性、暴露因素测量。

1.5 统计学分析

采用RevMan5.4软件进行统计分析。采用比值比（odds ratio，OR）为效应分析统计量，并提供其95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.05），同时结合I2定量判断异质性大小，若无统计学异质性，采用固定效应模型；若存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的结果与特征

初检共获得相关文献635篇，查重后剩余390篇，阅读题目和摘要后剔除287篇，阅读全文后剔除87篇最终纳入16个研究[2，4-5，8-20]，均为病例-对照研究，机包括3 274例研究对象，其中病例组866例，对照组2 408例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的结果与特征

2.2 Meta分析结果

Meta分析结果见表2。年龄、BMI、合并糖尿病、检出淋巴结数目、淋巴结转移、淋巴结清扫数目和范围、手术类型、TTV15、放置引流管数量、拔管前引流量、术后放化疗的合并OR值均大于1，且经过χ2检验有统计学意义，为乳腺癌术后皮下积液形成的危险因素；应用生物蛋白胶和皮瓣固定的合并OR值均小于1，经过χ2检验有统计学意义，为乳腺癌术后皮下积液形成的保护因素。

表2 乳腺癌术后皮下积液危险因素的Meta分析结果

3 讨论

本研究结果显示，45～50岁以上、超重或肥胖、合并糖尿病、被检出淋巴结转移数目≥20枚、传统根治手术、TTV15＞10 d、仅放置1条引流管、拔管前引流量＞10 mL、术后放化疗为乳腺癌术后皮下积液形成的危险因素，应用生物蛋白胶和皮瓣固定为乳腺癌术后皮下积液形成的保护因素。乳腺、腋窝存在丰富的淋巴网，手术过程中皮下淋巴管被切除，导致手术区域淋巴回流功能受损，术后皮瓣与胸壁或腋窝之间建立血液供应的时间相对较长，由于皮瓣长时间无法与创面紧贴，易造成皮下积液。有研究报道，随着年龄的增长，人体的新陈代谢和愈合能力以及术后活动的恢复能力下降，合并糖尿病可能与年龄在形成积液的过程中构成协同作用[21]。多西他赛是广泛用于中晚期恶性肿瘤的紫杉类抗肿瘤药物，常见的不良反应之一是体液潴留，可能会引起腋下积液量增加；与此同时，术后放化疗患者免疫力下降导致伤口愈合时间延迟，也增加了皮下积液的发生率[22-23]。超重或肥胖、淋巴结转移数目多、传统乳腺癌根治术的患者手术时皮瓣与胸壁或腋窝之间的空间更大，可能增加皮下积液的风险[24-26]。Van Bastelaar等[27]认为缝线固定皮瓣与使用组织胶固定皮瓣都能减少皮下积液的形成，可能是医用生物蛋白胶含有高浓度的纤维蛋白原，喷洒于创面后发生凝固，在创面形成透明胶膜，封闭组织创面、有效地控制组织创面渗血和淋巴液渗出，促进创伤愈合。本研究得出相似结果，皮瓣固定和应用生物蛋白胶是皮下积液形成的保护因素。

这提示在今后临床工作中，应明确腋窝淋巴结转移情况，选择合适的手术方式，重视淋巴结清扫的规范性，充分利用前哨淋巴结活检术、腋下皮瓣缝合固定和创面喷洒医用蛋白胶等方法降低皮下积液形成的风险。在术前为中老年人、肥胖者或合并糖尿病的患者制定适当的运动方案、饮食治疗、放化疗联合应用的最佳模式，合理地控制体质量和血糖，有助于患者术后伤口恢复。术后保持引流通畅、促进引流液及时排出，在一定程度上可减少皮下积液的形成，缩短患者住院时长。

由于纳入研究均为病例-对照研究，受研究设计所限，选择、实施、测量等偏倚无法避免；且受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多大样本、高质量的研究予以验证。