ERCP三种引流方式对恶性胆道梗阻的疗效分析

陈智慧,杨红春,彭勇

恶性肠道梗阻依据病理学可分为胰腺癌、胆囊癌、胆管上皮癌、其他部位的转移癌。胆道梗阻以患者出现黄疸、高胆红素血症为主要表现，由于胆管阻塞导致胆汁排出障碍，引起血清胆红素升高，病情持久加剧者可引起患者肝脏、胰腺、肾脏、脑等器官衰竭，是导致患者死亡的一种临床常见的胆胰系统病症。恶性胆道梗阻发现较晚，手术难度高、治疗成功的几率也较小，术后的5年成活率较低。目前临床常见的治疗方式为外科手术，但该方式存在中毒性休克等多种并发症、手术费用昂贵等情况，且存活率极低。对于无法通过外科手术的恶性肠道梗阻患者，临床治疗方式为两种胆道引流，经皮胆管穿刺术和内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)[1-3]。随着内镜技术的不断完善，后者拥有成本低、风险小、创伤小等优点。目前ERCP引流术分为胆道金属支架引流术(endoscopic biliary metal stent，EMBE)、胆道塑料支架引流术(endoscopic nasobiliary drainage tube，ERBD)、鼻胆管引流术(endoscopic plastic biliary stents，ENBD)，三种具有不同的适用范围和缺陷[4]。目前ERCP胆道引流治疗恶性梗阻的效果已经得到国内外权威专家的认可，但相应的临床研究较少。鉴于此，研究探讨三种ERCP胆道引流方法的近期和远期疗效，分析三种ERCP胆道引流方式对患者短期内肝脏功能恢复的疗效，旨在为恶性胆道梗阻患者治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2016年10月至2018年2月于南充市中心医院就诊的恶性胆道梗阻患者86例。其中，男52例，女34例；年龄54～78岁，平均年龄为(65.8±10.9)岁。依据三种ERCP引流术将患者分为三组。三组患者的年龄、性别、发病率均没有统计学差异，后续研究具有可比性。纳入标准：①符合肿瘤标记物组织病理学诊断标准；②满足肝功能项目检验和影像学检验的相关诊断标准；③患者无法进行外科手术根治性治疗。排除标准：①符合肝肾等重要脏器出现障碍；②妊娠和哺乳期女性；③患有神经功能疾病率；④随访结果不确定性；⑤住院期间经过多次治疗。本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

ERCP采用东芝公司MARD-D50S数字X光机扫描，造影剂为30%优维显，经十二指肠镜活检管道将黄斑马导丝逆行插入十二指肠乳头11点方向，并通过管道送入三腔括约肌切开器。完成插管后，观看造影后胆管中下段、肝门胆管、胆囊、胆囊管、肝内胆管形态，记录胆道是否扩张、扩张直径、梗阻位置、梗阻情况。当无法完成ERCP插管时，则可先进行十二指肠乳头肌预切开术，然后再通过胆管插入。综合患者病情和家属意见分别进行三种方式的胆道引流。对于EMBE而言，胆道金属支架通过金属丝的网状链接而具备良好的延展性，能扩展成为胆管形状，具备很好的支撑作用，保证胆汁能够顺利流通，但因制作工艺和制作材料的特殊性，因此造价较高。对于ERBD，胆道塑料支架形态为管状，长度不等，中部镂空，尾端有倒刺，放置过程中需要将没有倒刺的一端放于胆道内，确保能发挥支撑的功能，保证胆汁顺利流入十二指肠，进而完成正常的胆肠循环，通常情况下留置时间为两周到数月。ENBD的目的是将胆管中阻塞的胆汁引流到体外，它是一种短期内的过渡引流方法，同时也是恶性胆道梗阻术前以及恶性梗阻导致的急性胰腺炎和急性化脓性胆管炎的引流方式，该方法用到的材质大多为塑料，将其放于胆道类的末端呈现猪尾状，另一端通过鼻孔连接引流袋置于体外，能够记录胆汁排出量。研究所使用的鼻胆引流管和胆道金属支架来源于美国Wilson-cook 公司，胆道塑料支架来源于曹顿梁。

1.3 观测指标

留置鼻胆引流管和胆道支架的患者分别需禁食水24 h和8 h，同时需要格外注意鼻胆流管的情况。ERCP胆道引流术患者术后一周需检测肝功能，并根据情况进行治疗。如果患者出现胆管炎的症状，需通过抗生素进行治疗。肝功能和血常规指标包括谷丙转氨酶(cereal third transaminase，ALT)、谷草转氨酶(aspertate aminotransferase，AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、 γ-谷酰胺转移酶(γ - l-glutamine transferase，GGT)、血清总胆红素(serum total bilirubin，TBiL)、血清直接胆红素(serum bilirubin directly，DBiL)。观测指标包括十二指肠乳头插管总体成功率、胆管引流满意度、术前和术后肝功能变化、早期并发症发生率、三种胆道引流方式的通畅时间、EMBE和ERBD两组患者的累计存活率和平均生存率。鼻胆引流管组效果评定分为失败、一般、满意三个等级。失败是指每日引流量为[100，300)mL。胆道支架引流组、胆道支架引流组治疗效果评定也分为失败、一般、满意三个等级。失败是指患者的TBiL出现明显上升的情况，同时患者的黄疸症状没有明显消退。一般是指TBiL有所下降，但下降率低于30%，黄疸症状有所缓解。满意是指一周后TBiL下降率为60%以下，黄疸症状完全消退。总体满意度为一般和满意的概率。医务人员每3个月通过电话随访患者的死亡时间、黄疸再发时间，记录患者是否数据丢失以及数据，总共随访时间为1年。复发患者将再例次治疗的时间设置为起始时间计算生存时间和通畅时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者临床资料统计

结合影像学和病理学诊断情况，患者的临床资料统计情况如下。肝门部胆管癌和胆管中下段癌的病例数分别为12例和36例，其中高位梗阻的病例数分别为12例和0例，中位梗阻的病例数分别为0例和18例，低位梗阻的病例数分别为0例和18例。壶腹部和十二指肠乳头恶性占位和胰腺癌的病例数分别为18例和12例，其中高位梗阻的病例数均为0，中位梗阻的病例数分别为0例和6例，低位梗阻的病例数分别为18例和6例。其他转移癌低位梗阻、中位梗阻、高位梗阻的病例数分别为0例、3例、5例。患者十二指肠乳头逆行插管例次数共计112例次，其中5例次插管失败，成功率为95.5%。未成功的5例患者中，有3例患者是因为十二指肠乳头置于憩室内或十二指肠旁边有大憩室，部分患者重复插管的原因是患者结构异常等。

2.2 三种胆管引流方式满意率

内镜下三种胆管引流方式的满意度如图1所示。ENBD组、EMBE组、ERBD组三种引流方式的对应例次数分别为46、25、36例次。ENBD组失败、一般、满意三种引流满意度的例次数分别为5、19、22例次，对应的比例分别为10.9%、41.3%、47.8%。EMBE组相应的三种等级的引流满意度分别为1、5、19例次，对应的比例分别为4%、20%、76%。ERBD组的三种等级的引流满意度分别为2、13、21例次，对应的比例分别为5.5%、41.3%、47.86%。内镜胆道引流总体有效率为92.%。

2.3 三种胆道引流术对肝脏功能的影响

手术前TBiL的范围为23.7～739.4 μmol/L，平均TBiL为(276.9±164.6)μmol/L。术前三组患者的TBiL、DBiL、ALT、AST、ALP、GGT比较差异无统计学意义(P>0.05);与术前比较，术后三组患者的TBiL、DBiL、ALT、AST、ALP、GGT均显著降低(P<0.05),见表1。

表1 三种胆道引流术前后TBiL、DBiL、ALT、AST、ALP、GGT情况 [M(Q1,Q3)]

2.4 胆道引流并发症和生存时间及支架通畅时间

ENBD组、EMBE组、ERBD组三种引流方式的对应例次数分别为46、25、36例次。三种引流方式均有出现出血、感染、胆塞、十二指肠穿孔、急性胰腺炎五种并发症。但三种引流方式均未出现支架移位情况，且ENBD组没有出现电解质紊乱的情况。总的来说，出血、感染、胆塞、十二指肠穿孔、急性胰腺炎的病例数依次为3例、7例、2例、4例、4例、10例，相应的并发症发生率分别为2.8%、6.5%、1.9%、3.7%、3.7%、9.3%(图1)。三组的并发症发生率没有显著的差异性(P>0.05)。

图1 三种胆道引流的并发症

追踪内镜下内引流方式的61例患者30个月，ERBD组和EMBE组追踪成功病例数分别为33例和23例，相应的追踪成功率分别为91.6%和92.0%。ERBD组和EMBE组的平均生存时间分别为(207.9±95.8)d和(282.6±96.3)d。追踪时间截止时，ERBD组和EMBE组的死亡病例数分别为32例和21例，两组患者的生存曲线见图2。Log-rank检验显示，两组患者的生存率不存在显著的差异(P>0.05)。ERBD组3、6、9个月的累计存活率分别为84.8%、42.5%、3.03%，而EMBE组相应的值分别为95.7%、87.0%、8.70%。胆道金属支架的生存率高于胆道塑料支架的生存率。金属支架的通畅时间高于塑料支架的通畅时间，且差异具有显著的统计学意义(P<0.05)，见图2B。

图2 胆道长期引流生存曲线和支架通畅时间

3 讨论

恶性胆道胰腺肿瘤是引发恶性胆道梗阻的重要因素，患者在就诊时出现黄疸、黑便和腹痛等临床表现时，胆囊癌、胆管上皮癌、胰腺癌等情况会引发胆道梗阻。胆道梗阻前期不易被发现，在正常的体检筛查中，由于受到腹腔和肠道的影响对肝胆情况难以分辨，采用腹部CT很断面扫描对胆道成像效果不够清晰，采用MRCP或者MRI对腹部重建成像可以显示肝外胆道的情况，但对胆道梗阻的原因鉴别不清楚。现在临床医学主要采用ERCP联合生化学检验可以从整体上提高诊断效果，同时对患者的治疗提供较好的基础[7-9]。

临床上主要采用内镜胆道引流术帮助患者治疗因胆道梗阻引发的黄疸症状，胆红素是肝脏酶学指标中作为机体代谢废物的重要指标，该废物如果排出受阻则会反流进入血液循环也会引发黄疸等病症，从而会影响肝脏的功能[10-11]。此次研究还分析了患者通过三种不同的ERCP胆道引流术后，在一定时间内患者的肝功能五项酶学指标的情况，结果发现，肝功能五项酶学指标与术前相比，患者术前后短期内的ERCP三种不同方式肝功能五项酶学指标都有降低的情况，通过ERCP胆道引流后，大部分患者的血清总胆红素会下降，黄疸的症状也会缓解。有专家通过对133例胆管癌疾病患者的手术前后的康复、生活质量以及生存率进行比较[12-15]。与外科术相比患者采用内镜胆道引流术帮助处理恶性肿瘤引发的胆道梗阻情况生活质量明显提高，同时患者的创伤更小，机体恢复能力更强，患者在采用内镜胆道引流术后日常生活自理能力也非常方便，大大提高了患者的生活质量和生存率[16-20]。

EMBE和ENBD两组不同引流方式的患者3～9个月内生存率结果显示，此次研究中发现在同一时间下，EMBE组患者更高。在对患者进行ERCP治疗恶性肿瘤引发的胆道梗阻时，同时会根据患者具体病情、患者及家属的期望还有权威专家对患者病情判断来选择不同的胆道引流方式，通常患者的生存预估时间不足3个月，家属也不要求留置胆道金属支架，都会建议留置塑料支架[21-23]。此次研究因采集样本量不足，需要采集更多的患者样本进行研究，以确保数据的准确和有效性。同时研究中对患者后期的随访时间太长，不能及时全程跟踪患者的术后情况，可能会对患者的术后恢复以及生活质量判断不足。