扶正消癥方对乙肝相关肝癌TACE术后患者血清HIF-1α、E-cadherin的影响及其临床意义❋

贾 攀， 马素平， 陈欣菊， 陈晓琦

(河南中医药大学第一附属医院， 郑州 450000)

原发性肝癌(简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤第四位，死亡率居恶性肿瘤第二位，5年自然病死率大于95%[1，2]。据统计，80%的肝癌患者是由乙型肝炎病毒(hepatitis b virus，HBV)慢性感染导致。乙肝相关肝癌的发生发展已经成为我国重大公共卫生和社会问题。

肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是目前治疗原发性肝癌的常用方法之一，但相当一部分患者发生术后复发转移，成为影响患者治疗效果和生存期的一大难点。上皮间质转化(epithelial-mesenchymal transition，EMT)与肝癌的侵袭转移及低存活率紧密相关，其主要是指上皮细胞经特定的生理或病理程序失去上皮特性而向间质细胞转化的生物学过程，以细胞极性丧失、胞内骨架蛋白重组、细胞间连接疏松并伴随细胞侵袭迁移能力增强为主要表现。EMT发生最重要的标志之一是E-钙黏蛋白(E-cadherin)表达下降。TACE术后，由于栓塞了肿瘤的供血肝动脉，肿瘤细胞发生缺血缺氧，在绝对缺血缺氧的肝癌组织中，缺氧诱导因子-1α(hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α)表达水平升高，HIF-1α可进行缺氧反应的基因调控[3]，其通过转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、Wnt/β-连环蛋白(Wnt/β-catenin)信号通路、Notch信号通路、肝细胞生长因子/肝细胞生长因子受体信号通路、刺猬信号通路等调节并降低E-cadherin表达水平。E-cadherin水平降低是发生EMT的标志，说明肿瘤细胞迁移侵袭能力增加。HIF-1α、E-cadherin的表达水平与肿瘤的复发及进展密切相关[4]。本研究以HIF-1α、E-cadherin作为主要血清学评价指标，观察扶正消癥方对乙肝相关肝癌的临床疗效并探讨其可能的作用机理。本研究通过河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(编号2018YL-019)。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2019年4月在河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科、肿瘤科接受治疗的乙肝相关肝癌TACE术后患者，运用随机数字表法随机分为试验组和对照组各34例，其中试验组有1例(因未规律服药)，对照组有2例(其中1例因未规律服药，1例因未定期复查)剔除；进入统计分析的共65例，其中试验组33例，对照组32例，分别对2组患者性别、年龄及治疗前肝功能分级、肝癌分期、肿瘤活性、甲胎蛋白、肝功能、Karnofsky评分、中医临床症状积分进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范》[5]及《慢性乙型肝炎防治指南》[6]。

中医诊断标准：正虚瘀结证中医诊断标准、中医临床症状积分标准，参照《中药新药临床研究指导原则》[7]原发性肝癌中的肝癌证候诊断标准及十二五国家级规范教材《中医内科学》“癌病”的临床分型标准[8]。

1.3 纳入标准

符合上述乙肝相关肝癌诊断标准；原发性肝癌临床分期Ⅰ期、Ⅱ期；TACE术后2月内，影像学证实体内无活动性病灶或可测量活性病灶较原病灶减少30%以上；年龄18～75岁，性别不限；一般情况良好，入组前1周内Karnofsky评分≥60分；中医诊断为正虚瘀结证；签署知情同意书并能保证接受随访的患者。

1.4 排除标准

5年内或同时患有其他未治愈的恶性肿瘤；天冬氨酸氨基转移酶(AST)或丙氨酸氨基转移酶(ALT)>5倍正常值和/或总胆红素(TBIL)升高>5倍正常值；难治性腹腔积液、具有出血倾向、严重感染发热和Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病患者；严重心、肺、肾疾病，脑血管意外、严重糖尿病并发症患者；孕妇和哺乳期病人；精神障碍疾病患者；过敏体质或已知对本药成分过敏者；正在参加其他药物临床试验或接受其他中药治疗者；研究者认为其他原因不适合参加临床试验者(如合并活动性酒精性肝硬化或自身免疫系肝病)。

1.5 剔除、脱落、中止标准

1.5.1 剔除标准 病例选择违反纳入标准者；未按要求治疗、未规律服药、未定期复查等造成记录数据不全者。

1.5.2 脱落标准 受试者自愿退出试验；受试者失访；研究者判定因不良事件或异常实验室检测值无法继续试验；研究者认为不宜继续服药者或认为继续试验有困难者。

1.5.3 中止标准 观察对象发生了肿瘤复发；病情恶化或出现严重不良反应，不适宜继续本研究者；治疗过程中因其他原发疾病不适宜继续进行本研究者。

1.6 治疗方法

对照组给予胸腺肽α1注射液(迈普新，成都地奥九泓制药厂，国药准字H20020545)，每次1.6 mg，皮下注射，每周2次；西医内科常规抗病毒治疗；对症处理，肝功能异常者给予保肝药物治疗；如有感染者根据情况给予抗感染治疗、营养支持等。

试验组在对照组的基础上给予扶正消癥方(颗粒剂，四川新绿色药业科技发展有限公司提供，国药准字Z20080036)，每日1剂，分2次早晚饭后冲服。扶正消癥方药物组成：党参15 g，薏苡仁30 g，水红花子30 g，鳖甲10 g，柴胡6 g，白芍15 g，预知子15 g，壁虎3 g，鸡内金12 g，甘草6 g，2组疗程均为9个月。

1.7 观察指标

1.7.1 ELISA测定血清HIF-1α、E-cadherin水平 HIF-1α、E-cadherin试剂盒购于武汉伊莱瑞特生物科技有限公司(货号E-EL-H1277c，E-EL-H0014c)，2组患者均于治疗前和治疗3个月后空腹采集静脉血分离血清，-80 ℃冰箱保存，进行HIF-1α、E-cadherin检测，具体实验步骤参照试剂盒说明书进行。

1.7.2 无进展生存期(progression-free survial，PFS) 即患者从接受治疗开始至观察到疾病进展或者发生因任何原因死亡的时间。疾病进展评价标准参考mRECIST实体瘤疗效判断标准[9]，随访时间截至到2020年1月。至最后随访时间未发生疾病进展的患者，按照最后一次行肿瘤评估时间计算PFS。脱落病例终止时间为其最后一次随访时间，并记录该对象为删失。

1.7.3 Karnofsky功能状态评分与Karnofsky评分疗效评价 Karnofsky功能状态评分采用国际通用的评分标准，由美国东部肿瘤协作组制定[10]。Karnofsky评分疗效评价标准：改善：治疗后较治疗前评分提高≥10分；稳定：治疗后较治疗前评分增减在10分以内；降低：治疗后较治疗前评分降低≥10分。

1.7.4 中医临床症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定“原发性肝癌中医临床症状分级量化表”，按症状轻重评分，主症轻度记2分，中度记4分，重度记6分，无症状记0分；次症轻度记1分，中度记2分，重度记3分，无症状记0分。计算2组患者治疗前及治疗3个月后各症状的详细积分并进行统计分析。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 血清HIF-1α、E-cadherin表达水平比较

表1示，治疗3个月后试验组HIF-1α较对照组明显降低，E-cadherin较对照组明显升高(P<0.05)。

表1 2组患者血清HIF-1α、E-cadherin表达水平比较 M(P25,P75)

2.2 PFS比较

最后随访时间截至2020年1月。治疗3个月后，对照组进展6例，试验组进展3例；治疗6个月后，对照组进展15例，试验组进展8例；治疗9个月后，对照组进展7例，无进展2例，试验组进展11例，无进展10例。至最后随访时间未发生疾病进展的患者，按照最后一次行肿瘤评估时间计算PFS。脱落病例：治疗6月后，对照组脱落1例(患者因至外地工作退出临床试验)；治疗9个月后，对照组脱落1例(患者失访)，试验组脱落1例(患者因至外地退出临床试验)，属于对象存活但中途失访，终止时间按照其最后一次随访时间，并记录该对象为删失。

表2示，运用生存函数(Kaplan-Meier)法对2组患者的无进展生存期进行统计分析，结果表明试验组治疗后PFS较对照组明显延长(P<0.01)。

表2 2组患者无进展生存期比较(天，

2.3 血清HIF-1α与E-cadherin表达水平相关性比较

表3示，血清HIF-1α与E-cadherin之间存在中度的负相关关系(P<0.01)。

表3 血清HIF-1α与E-cadherin表达的相关性比较

2.4 血清HIF-1α、E-cadherin表达水平与PFS相关性比较

表4示，对患者血清HIF-1α、E-cadherin表达水平与PFS进行相关性分析。Spearman相关检验结果显示，HIF-1α与PFS存在强度的负相关关系(P<0.01)，E-cadherin与PFS存在中度的正相关关系(P<0.01)，提示HIF-1α水平越高E-cadherin水平越低，患者的无进展生存时间越短，说明2指标与患者PFS密切相关。

表4 血清HIF-1α、E-cadherin表达水平与PFS相关性比较

2.5 Karnofsky评分比较

表5示，2组患者治疗3个月后Karnofsky评分均有所提高(P<0.05)；试验组治疗3个月后Karnofsky评分较对照组显著提高(P<0.05)。

表5 2组患者Karnofsky评分比较(例)

2.6 Karnofsky评分疗效评价比较

表6示，试验组治疗3个月后Karnofsky评分疗效优于对照组(P<0.05)。

表6 2组患者Karnofsky评分疗效评价比较(例)

2.7 中医临床症状积分比较

表7示，2组患者治疗3个月后中医临床症状积分均明显下降(P<0.05)。试验组治疗3个月后中医症状积分较对照组显著降低(P<0.05)。

表7 2组患者中医症状积分比较(分，

3 讨论

乙肝相关肝癌TACE术后复发率高、进展快，西医方面目前尚为无特异性药物治疗。多种因素及机制作用于肝癌的侵袭转移，EMT是其最重要的机制之一。在肝癌的恶性演进过程中，EMT与肝内转移、肝癌侵袭及低存活率紧密相关。TACE术后，肝癌组织的缺氧程度增高，缺氧条件下HIF-1α表达增加，可激活大量参与肿瘤生长、糖酵解开关、血管生成和EMT的基因[11]，生长因子、趋化因子、细胞因子和活性氧平衡改变，超过提供生长的需要，造成肝癌复发与转移。临床病理学证据显示，患者生存率与HIF-1α表达水平呈负相关[12]。

E-cadherin是上皮细胞连接中最主要的黏附因子之一，被认为是HIF-1α下游的靶点，有抗肿瘤转移侵袭的作用。E-cadherin表达下降是EMT 发生最重要的标志之一。研究表明，E-cadherin表达水平与肝癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌的发生发展均有关[13-15]。还有研究发现，E-cadherin与肝癌患者TNM分期、分化程度和淋巴结转移有关，E-cadherin表达低水平与低分化的患者预后差，且其通过Wnt/wingless信号通路促进肝癌的复发转移[16]。大量研究均表明，HIF-1α、E-cadherin 是肝癌EMT过程中的重要靶点，成为当今肝癌防治中的研究热点。

导师马素平认为，乙肝相关肝癌属于中医学“癌病”范畴，肝癌多是在肝积的基础上进一步感受六淫邪毒或七情内伤，情志抑郁或饮食失调，损伤脾胃，气血化源告竭，脏腑气血亏虚，内生之邪郁结加重，正虚邪凝毒结，导致气、血、湿、热、瘀、毒胶结难化发为癌毒而成肝癌。针对肝癌正虚为本、气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂病机特点，认为扶正和祛邪是贯穿于乙肝相关肝癌治疗的主线，治疗当以“扶正祛邪，攻补兼施”为原则，在临床中通过不断优化精简用药形成扶正消癥方，具有“益气滋阴，软坚消癥”的功效，临床应用可有效延缓肝癌患者疾病进展，改善症状体征，提高生存质量，延长生存期。

扶正消癥方组成：党参15 g，薏苡仁30 g，水红花子30 g，鳖甲10 g，柴胡6 g，白芍15 g，预知子15 g，壁虎3 g，鸡内金12 g，甘草6 g。方中党参补中益气，切中肝癌正虚为本之病机，为君药；薏苡仁健脾利水除湿，可增强党参益气补虚之功；水红花子祛瘀消癥；鳖甲散结消痞，契合肝癌邪实为标的病机，三药辅助君药加强治疗主病主症是为臣药；预知子疏肝理气散结，补气而不滞气；壁虎散结止痛，常用于治疗癌肿，辅助臣药增强祛邪之功；白芍养血敛阴、柔肝止痛，可缓解胁肋痞硬不适、肝区疼痛等次要症状；鸡内金有运脾之功，增强党参补气之效；甘草缓和药性，5药共为佐药；柴胡疏肝理气，引诸药入肝经直达病所为使药。此方攻补兼施，共同发挥益气滋阴、软坚消癥的功效。方中的党参[17]、薏苡仁[18]、水红花子[19]、鳖甲[20]、预知子[21]、壁虎[22]、柴胡[23]等中药经现代药理研究证实，有提高E-cadherin表达水平，上调抑癌基因、下调促癌基因、诱导肝癌细胞凋亡、抑制肝癌细胞增殖等作用。

研究结果显示，扶正消癥方可降低Ⅰ期、Ⅱ期乙肝相关肝癌TACE术后患者外周静脉血血清HIF-1α水平，提高E-cadherin水平，延长患者无进展生存期，延缓肝癌复发，改善临床症状，提高生存质量，值得进一步深入研究与临床推广应用。但仍需要对其抗肝癌的机制进行深入探索，以更全面地评估扶正消癥方的安全性及有效性，优化治疗方案，为临床广泛应用中医药治疗肝癌奠定基础。