目标、机制和评价：以整合为焦点的医养结合分析框架

张再云

（江汉大学法学院，武汉 430056）

目前，我国养老服务体系存在着部门分割、政策碎片化、服务片段化等一系列突出问题，一方面难以应对快速老龄化、慢性病增加以及医疗负担加重的现实压力，另一方面也不能满足老年人多元、连续和全面的照料需求。“医养结合”作为健康老龄化战略的重要举措成为养老体系建设乃至老龄社会治理的重要问题（党俊武，2015［1］；杨宜勇，2017［2］；彭希哲，2017［3］；穆光宗，2018［4］；陆杰华，2019［5］）。早在2013 年9 月，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35 号）明确指出，要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展，各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭”。随后《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40 号）指出，要“推进医疗机构与养老机构等加强合作，在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑”。2015 年11 月《国务院关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国发〔2015〕84 号）则提出了医养结合的基本原则、发展目标、重点任务和保障措施，以进一步推进医疗卫生与养老服务相结合。随后2016 年民政部和卫计委联合公布了两批共计90 家国家级医养结合试点单位名单。2017 年习近平总书记在党的十九大报告中提出，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。上述一系列文件的出台表明医养结合已上升到我国养老体系建设的宏观政策高度。2019 年国家卫生健康委发布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，后又联合民政部、国家中医药管理局组织制定了《医养结合机构服务指南（试行）》《医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服务指南（试行）》等重要政策文件，表明国家对机构医养结合有了进一步标准化的政策设计。近两年学术界也对医养结合养老模式等开展大量理论和实证研究，医养结合迅速成为社会学、人口学、社会政策、公共管理等学科的研究热点。

一、整合——医养结合的焦点

医养结合是在中国语境中发展出来的本土概念。2005 年，郭东等人首次提出了“医养结合”理念［6］，探讨采用“医养结合”的方法服务老年人的可行性，提出将老年人的健康医疗服务放在首要位置，重点服务失能老人，主要包括慢性病老年人、残疾老年人、疾病康复期老年人及绝症晚期老年人，经社区卫生机构、医院与养老机构等不同主体之间相互沟通协调，整合医疗养老两方面的人力、器材、信息、床位等资源，为老年人提供医疗护理的同时兼顾养老服务。

在国外相关文献中，与之接近的概念包括“Integrated care”“Intermediate care”“seamless care”“transmural care”等，但大部分研究文献、官方报告如世界卫生组织（WHO）等均使用“Integrated care”。整合照护①最初是欧美国家针对健康弱势群体，尤其是老年群体的健康照料（health care）和社会照顾（social care）彼此分离而提出的解决方案。该方案试图在卫生部门和福利部门各自内部以及两者之间创造联合，克服治疗包括转诊服务与康复护理服务的非连续及碎片化问题，以提升服务的可接近性、增进服务质量和成本效益。整合照护已成为欧美国家卫生和社会照顾政策改革的重要组成部分。

目前，国内医养结合方面的研究基本没有与国外的整合照护研究对话。虽然也有部分研究使用“整合照料”“整合照护”或“整合照顾”等表述，但主要是介绍国外老年群体整合照护服务模式的实践经验及对我国养老政策的启示（杜鹏、李兵，2014［7］；梁誉、林闽钢，2017［8］；吴宗辉等，2017［9］；胡宏伟等，2017［10］；黄健元、杨琪、王欢，2020［11］；张晓杰，2016［12］；王胤添，2014［13］；臧少敏，2015［14］）。相对而言，国外关于整合照护的理论研究较为成熟，并且有三本专门的国际整合照护杂志（International Journal of Integrated Care）、整合照护杂志（Journal of Integrated Care）和国际协作照护杂志（International Journal of Coordinated Care）。除缺乏国际对话外，关于医养结合更为突出的问题在于国内社会各界对政策导向理解不一，甚至存在众多分歧。其中争论最为激烈的是医和养的边界以及医和养的关系两个核心问题。

（一）医和养的边界问题

目前政界、学界包括产业界对医养结合中“医”的边界和“养”的边界存在较大的分歧。首先，“医”是指传统狭义上的治疗还是同时包括康复、护理？一部分学者指出，医养结合应进行“医—养—康—护”四大板块的整合。比如，一些地方在探索医养结合模式中，大力发展“康养”产业，把预防、康复和护理均放在整合范围之内。此外，也有学者指出，医养结合的核心问题不是“医养结合”，而是“护养结合”，即“长期照护服务”（唐钧，2016［15］）。就医学的范畴而言，医的概念已经从狭义的治疗概念向大健康概念转变，传统的生物医学模式受到挑战，生理—心理—社会模式渐成主导；其次，养的概念也存在较大的弹性，有时是指广义的养老服务，例如《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35 号）；有时则是狭义的“照护服务”，即指为老年人提供的生活照料和护理服务，例如《国务院办公厅转发全国老龄办等部门关于加快发展养老服务业的意见》（国办发〔2006〕6 号）。从规范性文件看，政府各部门对养老的界定没有统一的边界。这种概念内涵的含混带来理论研究上的分歧。因此，有必要首先在概念上对医和养的边界进行清晰的界定，否则不仅是理论上的困扰，更会带来卫生及民政等部门之间分工关系的模糊。

（二）医的问题、养的问题还是谁占主导的问题

现有关于医养结合现状及问题的探讨，有相当部分的问题不是结合的问题，而是医的问题，或者养的问题，或者医和养共同面临的问题。比如属于“医”特有的问题：康复医院或护理院总量不足；基层医疗卫生机构医护人员上门服务的法律风险问题等；仅属于“养”的问题，如公办养老机构和民办机构不公平竞争关系；社区居家养老服务设施不完善，覆盖率低等；也有一些是“医”和“养”共同面临的问题，如高素质人才尤其是康复、护理人才短缺、农村地区服务资源匮乏等。很明显，这些问题虽然与“医”或“养”沾上了边，但都未击中要害，偏离了医养结合的目标——结合。当然，也有部分问题是医养结合中产生的问题，如“套保”的问题，即把“养老床位”变相为“医疗床位”，套用医保资金支付养老床位费或把入住老人一般的康复护理服务变相为“医疗诊治”服务，套用医保基金报销产生的费用。这类问题是盲目结合，并没有处理好医和养的边界所带来的问题。

还有相当部分的讨论虽然也在讨论医和养的关系，但是却陷入非此即彼的比较中。即大量探讨“医”和“养”谁占主导的问题，医养结合是以医为主还是以养为主。一种观点认为，医养结合重点在医（王素英等，2013［16］；杨景亮，2012［17］）。另一种观点则认为应从以“医”为主转向以“养”为主（董红亚，2018［18］）。还有研究者提出医养结合模式是医疗资源与养老服务之间的相互融合、相互促进的功能整合（鲍捷、毛宗福，2015［19］）。这个问题的争论与对医和养的边界分歧存在关联，在探讨整合之前，首先要清晰界定边界，一旦边界模糊，所谓的整合很可能变成卫生、民政、人社部门之间相互推诿或没必要的利益争夺，导致如考核管理标准不衔接、扶持政策难落实等问题。

本文认为，医养结合的重点不在医和养的地位比较上，关键应放在“结合”上。本文提出借鉴国外整合照护的概念来规避学术界在医养结合内容构成范围上不必要的争论。整合照护概念可以涵盖医疗、养老、康复、护理，同时甚至还可以包含对健康老龄化尤为重要的“保健”部分，即将疾病预防同时也纳入其中，使其成为一个体现大健康理念的包容性概念。同时，鉴于目前专家学者对医养结合的政策存在不同程度的质疑，而操作层面，无论社区还是机构同样存在较大的疑惑，并不清楚到底该如何将现有的政策落地，甚至有部分地方出现执行变形等问题（安秀芳、孙印峰，2016［20］）。为了更清晰勾画未来我国医养结合的政策体系，防止政策执行变形，需要从理论上进行相对全面深入的分析，对包括为什么要医养结合、如何结合、如何评估结合的成效等一系列根本问题作出清晰的判断。因此，本文尝试提出一个展开医养结合理论研究的基本分析框架，以便后续进一步深入探讨其中的核心问题。出于表述的方便，以下对国内外研究动态的述评将医养结合和整合照护②两个概念视为可以近似替换。

二、整合的目标和背景：中西医养结合的比较

虽然医养结合已上升到我国养老服务体系建设的宏观政策高度，但在各地试点中仍然存在较大的模糊性和不确定性。自上而下的政策推动未能与当地的现实状况对接，再加上“亮点工程”“试点权谋夺”等因素让医养结合政策存在较大的执行变形风险，如形式化执行、背离医养结合的初衷、政策阻梗等问题。因此，梳理国内外医养结合的基本背景是进一步明确其政策目标的重要前提。

（一）国外整合照护的背景

为减缓由老龄化、慢性病增加带来医疗费用持续攀升的现实压力，消除服务供给碎片化，整合照护成为近年来北美、欧洲和世界其他一些国家卫生系统重塑的重要改革方向（Nies H，2004［21］）。从国外的文献看，整合照护的主要背景是医疗卫生系统面临以下一系列困境而不得不进行深刻的结构变革：

1. 人口老龄化带来的照护压力。虽然老人的平均寿命普遍延长，但老人的健康寿命并没有同步延长。伴随年龄的增长，衰弱、失能半失能、失智以及慢性病等带来老人的照护费用不断上升。无论发达国家还是发展中国家，都同样面临人口老龄化带来的医疗支出负担。

2.医疗资源配置效率低下。在以疾病为中心的医疗模式下，卫生系统重治疗轻预防，重急性医疗轻康复护理，从而带来不安全的、无效的或者重复的、过度的治疗，增加老人及其家庭的经济负担和医疗成本。

3.专业细分的生物医学模式不能满足全人健康需求。在生物医学模式下，科层制、高度专业化的分工以及不同利益主体的竞争等因素导致不同服务主体之间、公立和私立机构之间以及各种医疗保险项目之间存在明显的边界，这种边界导致医疗照护服务不可及、不连续、不协调以及偏重医疗服务。为了适应老年人、慢性病人对健康的整体化需求，西方卫生体系开始向生物—心理—社会医学模式的后医学时代转变。

4. 卫生服务供给的碎片化。20 世纪70 年代以前，西方国家社会福利多以项目形式提供，在项目执行中往往造成资源过分集中和分散并存、资源配置效率低下。世界各国政府开始积极探索整合照护的实践模式，鼓励不同组织或组织内部不同部门在资源、人员、技术和服务规划等各个方面合作、连接和整合（WHO，2016［22］）。如比较有影响的有美国的全方位老年照护计划（Programs of All-inclusive Care for the Elderly，PACE）（Hirth V，Baskins J，et al.，2009［23］；Gonzalez L，2017［24］；Friedman S M，Steinwachs D M，2005［25］）、加拿大的老人整合照顾系统项目（System of Integrated Care for Older Persons，SIPA）（Béland F，Bergman H，et al.，2006［26］）及维持自主性的整合服务研究计划（Program of Research to Integrate the Services for the Maintenance of Autonomy，PRISMA）（Hébert R，Durand P J，et al.，2003［27］）、意大利的连续照顾工作组（the Working Unit of Continuous Care，WUCC）（Nesti G at al.，2004［28］）、新加坡的老人整合照顾计划（Singapore Programme for Integrated Care of the Elderly，SPICE）（Keong C，Mun L，et al.，2012［29］）等。

实践结果表明，整合照护可有效解决服务片断、资源多头马车，缺乏整合的问题，并有助于控制照护成本、延缓功能衰退、减少急性医疗使用、延缓及减少长期照护机构使用率并增加社区服务以及预防保健服务使用等。

（二）中国“医养结合”的背景

在我国政府推动医养结合养老服务创新之前，各地如青岛、上海、宁波、合肥、郑州等地已经开始小范围开展“医养结合”试点，并取得了阶段性进展。这些试点主要进行医疗机构和养老机构的合作实践，其初衷是解决老年群体的医疗卫生服务可及性和连续性的问题。一直以来，我国医疗机构和养老服务机构分属卫生部门和民政部门，二者之间互相独立、自成系统。医疗机构主要以危急重症患者的治疗为主，而养老及照护机构多以生活照料为主。在这种医养分割的模式下，老年人、慢性病人、康复患者在健康状况和生活自理能力面临困境时，往往不能得到及时有效的治疗，或者在康复期不能得到合适的护理服务。在这样的背景下，卫生系统和民政系统都产生了整合的诉求。

对卫生部门而言，一是希望通过医养结合解决三甲医院已进入康复阶段的老人“压床”“赖床”③占用医疗资源的难题，通过医养结合发展整合型医疗机构，提高床位周转率以及医院的经济效益和社会效益，管理上实现分级诊疗、“急慢分治”和回归社区。二是释放一、二级医疗机构闲置的医疗资源，将其转化为康复医院或护理院。另一方面，民政系统也有整合的诉求，希望通过医养结合解决入住养老机构老人的就医难问题，提高机构入住率。养老机构的老人大多患有多种慢性疾病，除了生活照料需要外，医疗服务需求也很强烈。尤其是一些常年患病的老年人，更希望在养老机构内随时进行病情的监测，遇到病情复发或其他紧急情况能得到及时救治，而大多数养老机构难以满足这方面的需要。因此，一些养老机构试图通过内设医务室、与医院签订合作或双向转诊协议等方式解决老人就医难问题（李志宏，2018［30］）。

从上述的简要背景分析可以看出，无论是国外的整合照护还是我国的医养结合，其发展背景存在一定的相似性，如都面临医疗卫生支付压力和服务碎片化供给难以满足老人连续化的照护需求等问题，但二者也存在显著差异。国外整合照护的发展经历了从服务整合到资源整合再到政策整合的过程。其发展逻辑是先从服务、专业以及团队等临床和组织层面展开整合实践，然后再进一步扩展到组织之间以及部门之间的整合，最后上升到政策层面，形成了一个相对完整的服务、资源和政策整合体系。因此，国外整合照料在技术、组织和战略层面形成了较为契合的关系。反观中国的现况，医养结合被看作养老机构和医疗机构功能互补的组织合作模式，对社区整合照顾虽有部分探索，如家庭医生上门签约制度等，但是整合程度较低，工作流于形式化。整体而言，在基础层面的临床服务整合薄弱，较多集中在中观层面的资源和组织整合，而宏观层面的政策配套和协调也比较欠缺。因此，中国的医养结合养老服务体系远远没有形成明晰的框架和具体的实践模式。故本文试图在综合介绍国内外整合照护政策实践及相关研究基础上，提出中国医养结合的整合框架，以期后续能围绕这些根本问题展开深入探究。

三、服务、组织和政策的整合：医养结合的主要维度

基于上述对医养结合概念界定和背景的分析，我们认为中国的医养结合不能单纯停留在养老服务模式的探索等战术问题上，而应放在老龄社会治理的高度再造我国养老服务体系结构，这是医养结合的战略目标。或者说我国养老服务体系建设必须进行社会结构和制度再造，打破原有政策碎片化、管理部门化、医养资源分割、照护功能不连续的局面，从整体上建构集“预防保健、疾病治疗、康复护理、生活照料”一体化的整合照护体系。基于此，本文提出借鉴发达国家整合照护的成熟经验并结合中国医养结合的政策实践，建构从微观层面的服务整合到中观层面的组织和资源整合再到宏观层面部门和政策整合的体系。其中，服务整合是微观层面的整合，它解决的是如何高质高效服务老人的问题；组织整合和社区整合则是中观层面的资源整合，它的关注点在于如何提高服务资源的配置效率问题；部门和政策整合则是宏观层面的整合，它的目标是建构可及性、可负担性和公平的整合照护体系，它涉及宏观制度和治理问题。

（一）微观层面的服务整合（专业和团队）

微观层面的服务整合是以服务使用者为核心展开全面、连续、协调的服务。在分割模式中，临床照护服务往往立足于“以疾病为中心”，着重狭隘的医疗干预。老年人有较强的跨领域服务需求，如慢性多发病的治疗、康复和护理，他们的期待不仅仅是治病，还有防止疾病再发和身体功能的恢复。因此，整合服务的首要特征是对老人综合需求的回应并非某一个方面的单一需求。服务整合是以人为中心的全方位介入。首先，不仅有医疗卫生方面的护理和预防等职能，还有对老人心理和社会功能等方面的评估和干预。其次，还应兼顾到服务的连续性，注重不同服务主体之间的衔接，对老人展开无缝照护。例如连续护理的出院计划模式等。如在英、美等发达国家，出院计划为病人的权利之一，同时也是医院评估的标准之一。美国医院协会提出：出院计划是一个集中性、协调性、多学科整合的过程，通过多学科包括医生、护士、社会工作者和其他专业人员与病人及其家属的共同合作，以确保患者在出院后获得持续性的健康照护。大量研究结果表明，连续性护理，可有效改善患者对疾病、护理知识的掌握程度，提高患者对疾病的自我管理水平，提升依从性，降低患者再次入院率。再次，服务的协调性，设置专门职位如出院经理、个案管理员等，来负责照护的协调工作，处理迟缓或不协调的整合问题。事实上，整合照护过程常常出现不同专业之间的竞争关系或理念背离等，为了处理服务之间不协调甚至冲突的问题，需要专门的管理职位保证医疗卫生专业人员、老人及其家属之间保持开放、诚实、持续和及时的沟通，从而实现服务的协调一致。

服务层面的整合内容主要表现在以下几个方面：（1）综合评估。对老人展开多学科评估，根据其疾病、躯体功能、认知、精神心理、社会、环境等多维度全面评估老人健康状况，并在多学科团队协作下制定针对性的个体化干预方案，选择最佳的服务方式。如在英国的单一评估流程（the Single Assessment Process，SAP）中，所有有健康照护需求的老年人都应使用当地商定的单一评估程序框架开展需求评估。这需要卫生和社会照护专业人员一起工作、共享信息、彼此信任、减少重复，并确保对老年人进行以人为本、有效和协调的评估和后续护理计划（Dickinson A，2006［31］；Clarkson P，Abendstern M，et al.2009［32］）。（2）跨（多）专业/学科团队合作。在组织间和组织内部不同专业服务人员之间建立共享能力、角色、责任等方面跨专业的合作伙伴关系。老人照护服务团队主要包括全科医生、护士、社会工作者和其他卫生专业人员，通过分工协作的方式开展老人需求评估、计划制定、服务提供、后期监测等整个照护过程，以此保证老年人身体健康，降低风险，减少不必要的机构入住。（3）信息共享。建立包含老人个体和家庭基本情况、服务使用状况、医保报销等内容的信息系统，同时老人临床服务计划也在不同专业间实现共享。尤其在大数据快速发展背景下，信息共享系统对决策支持及疾病精准预防等意义重大。通过电子病历、智慧医疗等基本信息系统建构，对高风险老年人群进行锁定，并为转介服务提供决策依据，从而提高服务的针对性。

（二）中观层面的资源整合（组织和社区）

如果说微观层面的服务整合是以“被照护者（老人）”和“专业整合”为核心，强调照护服务过程和方法的个体化、全面化和连续化以保证服务品质，那么中观层面的资源整合主要以“组织”或“社区”为核心，实现照护服务主体之间的功能整合，满足服务输送的效益最大化和公平可及。

组织整合包括组织之间的整合和组织内部部门之间的整合。前者指提供各照顾服务主体之间通过自建、托管、并购、合资、签约或战略联盟等形式的垂直整合和水平整合，其中垂直整合是提供不同类型或不同级别服务机构间的整合，具体形式包括技术援助、托管等；水平整合则是提供同级或同类服务组织间的整合，常见的机制有合并、收购，如组织扩张型的大医院收购、兼并小医院、护理院。从整合机制上看，主要有合约（contracting）、协调（coordination）、合作（cooperation）、协作（collaboration）四种，其中合约是弱垂直、高水平整合，是组织在市场竞争中达成的整合关系；协调是强垂直、弱水平整合，整合的决策在科层制体系中自上而下达成；合作则是强垂直、强水平整合，基于科层制但兼顾组织的自主和自愿；协作是弱垂直、强水平整合，这种整合是基于自愿原则而不是通过不同组织间密集的联系实现。整合机制的选择主要依据组织自身的分化度。较低度分化组织主要借助垂直机制，高度分化组织则需要水平整合。当然，在现实中也有水平和垂直混合整合医疗集团或联合体，包括集团式、联合兼并式和契约式等。总之，组织整合关注组织间产权联系和利益共享，并通过治理网络结构、服务供应链优化和文化认同等实现资源价值战略目标。

从组织整合形式看，其主要整合方式包括：（1）服务的共址，例如照护机构在选址上靠近大型医院；（2）组织间签订转让或解除合作协议；（3）机构间规划或预算编制；（4）签订服务合同或从属关系；（4）建立共同管理计划或服务；（5）建立战略联盟或照护网络；（6）新设合并、吸收合并或共享所有权。根据Leutz（1999）的研究，组织整合的程度存在不同程度的差异，主要包括服务链接模式（linkage）、协力合作模式（coordination）以及完全整合模式（full）［33］。链接模式不需要对现有组织结构和过程作出改变，只是在服务的末端建立临时性的连接；协力合作模式则要求组织建立较明确的沟通机制、信息共享以协调和其他照护组织之间的关系，但保留资质、服务职责和资金的独立性；完全整合则是以所有权为基础的整合，将两个或多个机构的资源整合到单一的组织或系统中形成一个新的实体。

组织内部整合主要指组织内部不同职能部门之间的整合及复合型组织的发展。前者主要从组织结构的角度，通过对组织结构中目标体系、部门体系和权力体系的调整进而实现组织再造和功能整合。根据组织本身的结构型态差异可能有不同的整合路径。比如功能型、项目型和矩阵型等不同类型的组织结构型态，其整合的需要和方式有别。目前，一些大型护理机构其组织内部不同部门之间就存在内部整合问题，其主要障碍可能来自不同的专业背景之间存在价值观念上的差异。例如医护部门和社工部门，在看待老人的健康或护理问题时，往往出现专业视角的差异而带来服务目标的矛盾。另一方面，复合型组织是组织扩张的一种形态，其组织功能不断扩展边界从而出现组织功能多样化和综合化。但是这种扩张是以组织效益为前提的。从目前国内医养结合组织发展态势看，存在某些组织忽视专业化服务而盲目扩大组织功能的情况。一些医养结合机构将所有老人的全部需求满足都囊括在组织的服务目标之下，这种简单的加法可能忽视了组织自身的功能定位而带来组织管理上更大的整合难题，从而降低组织效率。

组织整合主体是各级各类老人照护机构，其服务对象偏重衰弱、失能半失能、失智老人的治疗、康复和护理服务一体化。这种组织化服务供给的最大优势在于规模化、集约化，但也存在显著的局限，从付费方来看，其经济成本和心理成本都相对较高，同时也不能保证老年群体（健康老人乃至一般社会大众的健康服务）的全覆盖。“在地老化”成为大多数国家降低卫生医疗成本以及提升老人生活质量的首要选择。一方面，无论在西方发达国家还是传统观念较浓厚的发展中国家，大多数老人都希望在家中终老，机构照护的组织理性并不能满足老人的情感等精神需求。另一方面，建立以社区为本、预防为重的健康照护体系可以有效降低老人急性入院率，减轻社会保险负担，合理配置卫生资源，平衡老人服务供需矛盾。社区整合照顾最典型的案例是美国全方位老年照护计划项目。该项目以日间照顾中心的基本模式，采取全包式论人计酬方式，透过中心专业团队提供医疗、复健、预防和健康促进等服务，致力达到全面、整合、人性、便利的医疗、护理与长期照顾。此外，类似的典型案例有新加坡整合照顾署推动的创新方案、中国台湾地区的以社区为基础的连续多目标服务体系ABC模式（胡玉坤，2019［34］）等。与机构整合相比，社区整合照护应成为未来我国医养结合养老服务体系构建的重点。综合国内外实践经验，社区整合照顾主要有以下几种模式：

第一种是依托照护机构向社区延伸，建设嵌入式、专业化小微机构或现存养老机构向社区拓展服务，如嵌入康复护理或照护型小微养老机构；第二种是开展家庭医生签约服务。家庭医生和老年服务人员与老年居民签订服务协议，提供健康档案、预约转诊、体检、保健指导、疾病干预、家庭病床等服务；第三种是流动上门服务，如由轻资产运营的护理型居家养老服务机构、社区诊所等提供上门服务，或者由医院负责运营、配备医护人员和专业社工的流动服务车为失能、髙龄等老年人提供诊疗、护理、精神慰藉等巡回上门服务。总之，社区整合照护希望能在社区范围内整合各种卫生资源和公共资源，为老人建构结合医疗、照护、托老、预防以及生活援助等一体化服务。

（三）宏观层面的系统整合（部门和政策）

前述医养结合的发展背景部分已经揭示：管理“部门化”和政策“碎片化”是整合照护要解决的主要问题。因此，在宏观层面，整合照护主要包括部门间关系整合和政策整合。从根本上讲，医养结合不仅是养老服务体系的建设和整合问题，而是整个行政管理结构和体制的变革问题，是实现国家治理现代化转型的必由之路。现实的社会需求已经对政府公共事业管理提出了更高的整合要求，传统的条块分割制无法高效回应这一需求。在社会不断走向高度分工的背景下，科层制的官僚体系面临分工后的交叉边界难以确定，需要不同部门通过协商、谈判、博弈等各种策略形成密切合作的系统网络。从20 世纪70 年代开始，美国政府开始整合福利服务输送部门，建立“健康、教育和福利部”，推行“服务整合机会法案（SITO）”（邓锁，2011［35］）。2010 年美国通过《可负担的照顾法案》，责成联邦医疗保险与医疗救助中心成立联邦整合健康照护办公室，负责照护服务协调整合工作的推动。英国国民卫生服务体系（NHS）在部门间建立了联合协议、治理框架和策略，确定了共同的政策目标、预算分配规则。总之，发达国家的社会福利服务输送体系整合过程中，在治理架构、整合流程、人力资源、激励机制、信息共享等方面实现了较好的整合。

在我国，医养结合主要涉及民政部、卫生健康委、人力资源社会保障部，周边相关部门则包括财政部、医保局、教育部、科技部、工业和信息化部等。如关于医养结合的重要指导性文件《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》（国办发〔2015〕84 号）中涉及的相关部门有9 个。这些不同部门分管不同的养老相关业务，多头管理导致部门利益分割，在落实相关政策、突发事件处理以及日常管理标准等过程中经常出现意见不合、相互推诿等问题，导致医养结合政策难以落地或者执行变形等。自2007 年中国共产党第十七次全国代表大会提出“加大机构整合力度，探索实行职能有机统一的大部门体制”以来，各级政府积极推进大部制改革实践。在推进医养结合的实践中，也进行了一系列部门结构调整，如将全国老龄委划归卫生健康委，成立了老龄健康司；民政部新增养老服务司。2019 年8 月，国务院批准民政部设立养老服务部际联席会议制度，联席会议涉及21 个部门和单位，民政部为牵头单位。有了这些结构和工作机制的调整，相信未来医养结合在政策执行上更容易落地，但是，老龄健康司和养老服务司分属两个部门，传统的部门分割依然没有从根本上改变。

除政府职能部门之间关系的结构再造（非简单的重组合并）外，国家与社会的关系也是整合照护的重要制度背景。社会组织的发展、公私边界的模糊、政策增长导致政治治理超载，传统的国家政治治理理念、方式和方法难以适应这些新的变化。在政策执行尤其福利服务输送中，越来越依赖于传统层级控制之外的政策行动者的协作。各类社会组织通过提供社会服务、社会政策倡导等方式参与社会治理，构成公共服务体系的重要支撑力量。尤其通过政府购买公共服务的方式，社会组织承担了社会服务的输送功能。因此，政府和社会的伙伴或协作关系成为养老服务体系整合的基本制度环境。

部门整合的背后还需要宏观政策提供制度合法性。系统整合要求跨越照护服务系统的连续统一体，将部门结构、政策法规和机制规则结合起来。养老服务体系的顶层设计要有利于整合的政策、法规和资金安排；制定适当的照护系统、流程和质量标准；支持对整合照护系统和计划的综合评估。但现有的照护政策与部门分割的组织基础相呼应，形成了碎片化甚至相互冲突的政策体系，最终导致政策执行中出现“政策阻梗”“政策变形”“政策一阵风”等现象。已有各项相关政策对服务协作和体系优化等缺乏整体思维，不同主体的结合仅仅停留在结构上而非功能和机制层面，无法形成政策合力。因此，为了将医养结合作为一项制度化的机制体制建设，需要从政策网络角度加强不同政策之间的有效衔接和整合，例如医保支付政策、护理保险制度、服务需求评估制度、服务质量监控政策以及服务转介衔接机制等。完整的医养结合政策需要把这些不同的政策项目内在连贯起来，确定其优先秩序并确保有利于整合的运行机制，形成内部统一的政策体系，从而保证医养结合政策最终落地。

四、整合的程度和成效——医养结合的测量与评估

对医养结合的整合度和成效进行评估是整合照护监管政策的科学依据，同时也有利于提升医养结合服务质量。因此，对整合照护的评估和测量构成医养结合研究的重要组成部分。综述现有文献，关于整合照护的测量与评估主要集中在以下两个方面的研究议题：

一是医养结合的整合程度（水平）测量。整合是从完全不整合到松散连结到紧密结合的连续统。根据操作化指标体系，收集实际调查数据，对医养结合的程度进行阶段性评估，发现问题，总结经验。其中值得一提的案例是由欧盟卫生计划资助的SCIROCCO 项目开发的B3成熟度模型（B3-MM）。该模型发展了评估提供整合照护需要的12个维度的管理活动的成熟度（即志向的广度，能力建设，公民赋权，评估方法，财务与资金，信息与电子卫生保健服务，创新管理，人口方法，变革准备，去除抑制因素，标准化和简化，结构与治理④）。通过考察每个维度上的进度或“成熟度”度量（0-5级）来评估某区域或组织的整合状态（Grooten et al.，2018［36］）。此外，还有部分学者和组织发展了其他不同评估模型，如连续照护模型（HIMSS）（Hoyt&Gaston，2015［37］）、整合照护的背景、结果和机制模型（COMIC）（Busetto et al.，2016［38］）等。

二是医养结合的整合成效测量与评估。对整合成效的测量与评估主要有两类研究议题：一类是对具体某种医养结合模式服务质量及成效评估与检验（何素彩，2015［39］；汪冬晓，2016［40］；刘桂海、范雨琪、刘章生等，2020［41］；原新、金牛、石航，2021［42］；Cabana&Jee，2004［43］；Looman，2014［44］；Jakobsson，2014［45］；De Stampa，2014［46］）。大部分研究肯定了医养结合模式的显著优势。例如，根据OECD 和欧盟等国际组织对发达国家的综合评估，各国的整合模式有增加服务满意度、降低住院率、降低护理之家的使用、节约照护费用、延缓功能衰退并增加社区服务以及预防保健服务使用等效用。但也有少数研究认为与传统的照料模式相比，整合照护并没有显著降低入院率（Damery et al. 2016［47］）。另一类研究主要建构测量整合成效的评估工具（韩玺，2017［48］；Mason A，et al.，2014［49］；Bautista MA，Nurjono M，et al.，2016［50］；Baxter S，Johnson M，et al.，2018［51］；Blom J，den Elzen W，et al.，2016［52］）。这方面的研究国内相对较少。在实践层面，政府等相关管理部门较关心医养结合机构的准入标准，试图建立医养结合门槛以确定哪些机构符合医养结合的条件并提供实质性医养结合服务，但是我们认为这种准入门槛应该建立在组织差异化以及精确的整合程度及成效评估基础上。

图1 整合照护的分析框架

总之，整合照护涵盖医学、社会学、管理学、经济学和政治学等多个学科领域，它将宏观层面的部门整合和政策整合、中观层面的组织和社区整合、微观层面的专业整合和服务整合等不同维度连接在一起，在一个体系内通过不同维度上整合功能的灵活交互，帮助和促使医养护各体系形成合作伙伴关系，以便其更好地适应不断变化的社会生态环境和老人需求。这需要进行大规模、跨学科的系统研究，从理论上找到三个层面的整合机制和原理，从而为医养结合政策提供理论依据。

注释：

① Integrated care 在国内的翻译主要有“整合照料”“整合照顾”“整合照护”“整合卫生服务”，笔者这里倾向于用“整合照护”。从现有文献的分布看，社会学、人口学等较多使用“整合照料”或“整合照顾”。卫生政策和卫生管理等领域的文献则翻译为“整合卫生服务”。整合卫生服务更准确反映出它首先源于卫生领域。但从政策实践看，由于它延伸到了社会照顾领域，故“整合卫生服务”范围过于狭窄。另外，“照料”“照顾”都不能准确反映出健康和照顾的整合，而照护能包含照顾和康复护理的意思，因此，笔者更倾向于用整合照护。

② 从范围上看，医养结合主要指养老服务领域，整合照护则倾向于从卫生领域扩展到社会服务领域，其覆盖范围除部分老人外，也包括其他医疗卫生服务对象，如残疾人或精神病群体等。

③ 指疾病治疗后符合出院条件，但因康复支持治疗需要、暂时未找到符合继续治疗的机构或者出院后家庭或者社区无法提供后续支持性治疗、因医保报销以及个人或社会种种原因不愿出院，继续滞留医院的现象。

④ i. e. Breadth of Ambition, Capacity Building, Citizen Empowerment, Evaluation Methods, Finance & Funding, Information& eHealth services,Innovation Management,Population Approach,Readiness to Change,Removal of Inhibitors,Standardisation&Simplification and Structure&Governance.