自制装置单孔无气腹悬吊式腹腔镜妇科手术的具体操作方法与效果观察

高瑜，黄海伟

（苏州大学附属张家港医院妇科，江苏 张家港 215600）

腹腔镜手术具有创伤小、操作简便及手术时间短等优点，广受临床外科手术工作者的青睐，在妇科手术中应用广泛。目前，人们在追求疗效的同时，也对微创、美观提出了更高的要求，尤其是对良性疾病手术的治疗方面。单孔腹腔镜技术由单孔道进入腹腔，大部分采取脐部切口，手术切口较隐蔽，术后可保持腹壁美观[1-2]。本研究旨在分析本院常规腹腔镜术式与自制装置单孔无气腹悬吊式腹腔镜治疗妇科良性疾病，对患者应激反应、呼吸循环功能及围手术期指标与并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2021年1月本院妇产科收治的30例妇科良性疾病患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组15例。观察组年龄26～45岁，平均（35.68±5.30）岁；单侧卵巢囊肿9例：行单侧卵巢囊肿剥除术；输卵管壶腹部妊娠3例：行单侧输卵管切除术；子宫肌瘤3例。对照组年龄27～46岁，平均（36.45±5.25）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合腹腔镜手术指征的妇科疾病患者；既往无其他严重或特殊疾病史患者；所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书；意识清晰，可正常沟通患者；无心血管和神经系统疾病患者。排除标准：合并血液系统疾病患者；术前1 d使用其他镇痛药物患者；精神疾病或心理障碍患者；依从性较差患者；既往有重大手术史患者。

1.3 方法 对照组行常规多孔（3孔或4孔）腹腔镜手术治疗。观察组行自制装置单孔无气腹悬吊式腹腔镜妇科手术治疗，麻醉方式：气管插管全身麻醉。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，有性生活史者放置举宫器，于脐孔正中纵向切开直径2 cm的切口，放置切口保护套，作为进入腹腔的操作入口；悬吊腹壁：将麻醉金属支架套无菌腔镜保护套，横杆固定于患者肚脐与耻骨联合中点上方约30 cm处。将甲状腺拉钩长齿端置于脐孔切口下缘处，尽量上提，短齿端固定于麻醉支架横杆上。毛巾钳钳夹下腹部两侧皮肤，尽量上提，纱布套扎固定于横杆上，根据腹腔暴露情况增减巾钳数量。提拉点肚脐1个、下腹部2～3个，三角式提拉，合理调节麻醉架横杆悬吊高度充分暴露盆腔，形成手术操作空间；手术操作：调整患者体位至头低臀高位，置入腹腔镜，探查盆、腹腔，确定盆腔病变位置、性质，行相应手术操作（囊肿剥除、肌瘤剥除、输卵管切除），具体手术方式同气腹多孔腹腔镜手术。

1.4 观察指标 ①应激反应：术前及术后24 h抽取患者清晨空腹外周静脉血，离心处理后收集血清检测应激激素水平，包括皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）。②呼吸循环功能：麻醉开始前（T1）、腹壁悬吊或气腹建立前5 min（T2）、腹壁悬吊或气腹建立后10 min（T3）、腹壁悬吊后或气腹建立后30 min（T4）、腹壁悬吊撤离后或气腹停止后10 min（T5），检测两组收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）及呼气末CO2（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2）变化。③围手术期指标：包括术中出血量、手术时间、术后排气时间及住院时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，同一时间点组间采用t检验，同组不同时间点采用F检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激反应比较 术前，两组Cor、NE水平比较差异无统计学意义；术后24 h，两组Cor、NE水平均高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组应激反应比较（±s，μg/L）Table 1 Comparison of stress responses between the two groups(x±s,μg/L)

表1 两组应激反应比较（±s，μg/L）Table 1 Comparison of stress responses between the two groups(x±s,μg/L)

注：Cor，皮质醇；NE，去甲肾上腺素。与对照组比较，a P＜0.05

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2.2 两组呼吸循环功能比较 T3时，观察组SBP、DBP及HR与T1、T2比较差异无统计学意义，对照组SBP、DBP及HR均高于T1、T2，差异有统计学意义（P＜0.05）；T3时，观察组SBP、DBP及HR均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T3、T4、T5时，观察组PETCO2均低于对照组，对照组PETCO2高于T2时，差异有统计学意义（P＜0.05）；T3、T4时，观察组PETCO2比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组呼吸循环功能比较（±s）Table 2 Comparison of respiratory and circulatory functions between the two groups(±s)

表2 两组呼吸循环功能比较（±s）Table 2 Comparison of respiratory and circulatory functions between the two groups(±s)

注：T1，麻醉开始前；T2，腹壁悬吊或气腹建立前5 min；T3，腹壁悬吊或气腹建立后10 min；T4，腹壁悬吊后或气腹建立后30 min；T5，腹壁悬吊撤离后或气腹停止后10 min。SBP，收缩压；DBP，舒张压；HR，心率；PETCO2，呼气末CO2。与本组T2比较，a P＜0.05；与对照组比较，b P＜0.05

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2.3 两组围术期指标比较 两组术中出血量比较差异无统计学意义；观察组手术时间、术后排气时间及住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组围术期指标比较（±s）Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表3 两组围术期指标比较（±s）Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

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3 讨论

随着人们生活方式的改变，妇科良性疾病发生呈增长趋势，严重影响女性健康。手术是治疗该类疾病的有效方式，包括常规术式及腹腔镜手术两种。以往研究[3-4]显示，腹腔镜手术疗效显著，具有手术操作简单、术中出血量少且术后恢复快等优势。腹腔镜手术也存在一定不足，如部分患者气腹形成期间出现漏气的情况，不利于手术实施，CO2的出现提示发生高碳酸血症可能，诱发其他不良反应。因此，妇科腹腔镜手术研究者不断优化腹腔镜手术技术，单孔无气腹悬吊式腹腔镜手术通过特殊的悬吊臂将腹壁提起，形成手术操作空间，实施手术治疗。由于手术过程中无需持续充入CO2，避免气腹压力诱发并发症，可有效降低手术及麻醉风险，保证手术安全性。

自制装置单孔无气腹悬吊式腹腔镜妇科手术对患者生理应激及呼吸循环影响较小。常规手术需建立CO2气腹，多项研究[5-9]表明，常规腹腔镜手术增加患者术中应激反应，不仅使患者心理因素引起的神经内分泌激素增高，气腹压力、膈肌上抬也会引起机体茶酚胺分泌增多。而单孔无气腹悬吊式腹腔镜则可避免CO2气腹对机体的影响。本研究结果显示，T3、T4、T5时，观察组PETCO2均低于对照组，对照组PETCO2高于T2时，差异有统计学意义（P＜0.05）；T3、T4时，观察组PETCO2比较差异无统计学意义。术后24 h，两组Cor、NE水平均高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05），提示自制装置单孔无气腹悬吊式腹腔镜妇科手术对患者呼吸循环影响更小，应激反应更少。另一方面，与常规多孔气腹腹腔镜手术相比，自制装置悬吊式无气腹腔镜对常规手术器械进行改制，替代悬吊专用设备，无需相关设备投入，可节约费用[10]。减少了对腹腔镜专用器械的依赖，可根据病变部位，必要时使用普通长器械及手指进入悬吊式腹腔镜操作孔。本研究结果显示，两组术中出血量比较差异无统计学意义；观察组手术时间、术后排气时间及住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），可能是因对于体型小、卵巢囊肿较大的患者，可直接将囊肿提至脐部切口处，于直视下进行囊肿剥除，可减少手术操作时间，止血更及时彻底，在一定程度上减少了手术时间及术中出血量[11]。对于子宫肌瘤患者，悬吊式免气腹单孔腹手术操作中使用可吸收倒刺线缝合子宫创面，无需助手牵拉及打结，肌瘤装袋后可自脐部大切口处分割取出，缩短了手术时间，也避免了常规腹腔镜手术中使用肌瘤粉碎机增加肌瘤播撒种植的可能性，提高了手术安全性。

本研究结果还发现，由于无气腹悬吊式免气腹单孔腹腔镜手术仅存在脐部单一切口，较隐蔽，且无腹腔CO2气体残留刺激，术后患者心理状态更好，疼痛等不良反应显著减少。由于单孔手术操作中的器械仅能共存于同一个操作孔，操作空间受到限制，在进行双手近距离操作配合时，手术器械之间会形成“筷子效应”，相互干扰，需要不断调节手术视野的定位（需专业单孔镜头或镜头转换器），对于手术医师的腹腔镜操作经验要求较高。同时，对于肥胖者，腹壁悬吊后盆腔空间较少、盆腔重度粘连的患者，操作难度较大，有时需增加第二操作孔配合治疗，本研究所实施手术的操作医师团队具有良好的多、单孔腹腔镜操作经验，且样本量较少，未遇到肥胖及盆腔粘连严重患者，手术均顺利完成，后续仍需增加病例梳理进行深入研究。

综上所述，与常规多孔气腹腹腔镜手术相比，自制装置单孔无气腹悬吊式腹腔镜妇科手术可最大限度减少对患者应激反应及呼吸循环的影响，可明显缩短手术时间、住院时间，减少出血量，促进患者术后康复，值得临床推广应用。