节律性听觉刺激联合健康操预防早中期帕金森患者跌倒的效果

周雅英，薛兰芳，吴旻，张琰，黄春丽，黄晓莲，高丽丽

（1.广西壮族自治区江滨医院护理部，广西 南宁 530021；2.广西壮族自治区江滨医院急诊科，广西 南宁 530021；3.广西壮族自治区江滨医院物理治疗科，广西 南宁 530021；4.广西壮族自治区江滨医院神经内科，广西 南宁 530021）

跌倒指出现突然发生的、不自主的、非故意的体位改变而倒在地上或更低的平面上[1]。帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种以静止性震颤、动作迟缓、肌强直、姿势障碍等症状为主要特点的临床常见的神经变性病。跌倒是帕金森病患者尤其是在病程＞10年者的常见并发症[2]，跌倒的发生率是健康同龄人的2倍[3-4]，且2/3的PD患者存在反复跌倒史，50%～70%的中晚期帕金森病患者每年至少跌倒1次[5]。跌倒可导致软组织损伤、骨折和致残，及产生害怕跌倒（fear of falling，FOF）[6]心理，不但严重干扰帕金森患者的生理、心理或社会功能，影响患者的生存质量，还易引发医患纠纷，给家庭和社会带来沉重的负担。一项9年的随访研究[7]显示，老年帕金森病患者中，与跌倒伤害有关的死亡风险可增加51%。因此，如何最大限度地预防和减少PD患者发生跌倒，保障患者安全，提高生存质量，是专科护理亟需思考和关注的重点问题。本研究选取2018年1月至2020年1月本院收治的90例早中期帕金森病患者作为研究对象，旨在探究节律性听觉刺激联合健康操预防帕金森患者跌倒的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年1月本院收治的90例早中期帕金森病患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组45例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

纳入标准：①符合原发性PD诊断标准[8]，Hoehn-Yahr（H-Y）分级Ⅰ～Ⅱ[9]，帕金森药物治疗时间≥2周，且帕金森药物治疗有效；②年龄≥60岁；③无认知明显障碍，简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）[9]≥21分；④可独立行走，无听力障碍，无明显视觉损伤；⑤均签署知情同意书。排除标准：①各种原因引起的帕金森综合征及帕金森叠加综合征；②合并严重心、肝、肾等严重器质性病变；③因风湿性关节炎、病理性骨折、中重度骨性关节炎等可能影响运动能力的疾病；④合并严重抑郁，不能积极参与康复训练。脱落标准：纳入病例依从性差、自行退出及不宜继续接受康复训练者。中止研究标准：未按医嘱执行或资料不完整而影响疗效判定者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在常规服用抗帕金森药物（普拉克索、安坦、左旋多巴、美多巴、金刚烷胺等）治疗的基础上给予常规护理干预。于入院24 h内完成首次护理评估和跌倒风险评估，根据评分结果每周复评1～2次，根据病情变化随时评估，定期评估跌倒风险；开展预防跌倒告知、健康教育，发放宣传图片、指导正确使用辅具、日常生活活动能力指导训练、用药护理、悬挂警示标识；进行重点交接班，实行护理部、大科、病区三级预防跌倒质控。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上进行为期12周的节律性听觉刺激训练及帕金森健康操康复理训练。具体方法：首次训练开始前，为患者提供训练指导手册、帕金森健康操视频及康复训练日记，使用Beatwave节拍软件根据患者行走的基础速度，制作与其一致的节拍音乐作为听觉刺激信号，且对其进行“一对一”指导，患者参照手册、视频掌握节律性听觉刺激下步行及帕金森健康操训练方法，并能正确填写训练日记。正式干预后，干预组患者采用相应的节律性听觉刺激音乐进行步行训练，即在步行训练时播放听觉刺激音乐，要求患者踩着音乐节拍步行。每天训练3次，每次10 min，间歇3 min后进行下一次训练，3周为1个疗程。1个疗程结束后，再次测量患者的步速，作为下次训练的基础速度。另外，观察组患者还接受帕金森健康操训练。帕金森健康操是由帕友网携同中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组专家和康复科专家共同研发，共分为3节，每节5～6个动作：①第一节：放松、热身运动，深呼吸、桥式运动、仰卧起坐、左右翻身、下肢运动、上肢运动；②第二节：牵伸运动，躯干牵伸运动、下肢牵伸运动、双手抱单膝、下肢牵伸运动、上肢牵伸运动；③第三节：协调平衡运动，原地踏步、原地转腰、击掌、直线步行、绕圈步行、交叉触碰。帕金森健康操训练每周4～6 d，每次30～45 min，每个动作重复10次。以上干预方法均于患者开期进行，训练强度根据患者具体情况逐渐增加，以微出汗为最佳运动量，靶心率最好控制在（170-年龄）次/min。患者按统一格式将每周节律性听觉刺激训练和帕金森健康操锻炼的次数、每次锻炼时间、有无发生跌倒及跌倒的特点等情况记录于个人康复训练日记。出院前告知患者门诊随访的时间，每周由2名康复专科护士负责专业咨询和随访患者居家训练的实施情况及效果，鼓励患者坚持锻炼。

1.3 观察指标 ①平衡和步行能力：由接受过专业培训的治疗师对入组患者采用起立-行走计时测验（timed up and go test，TUGT）评估患者的平衡和步行能力评估，评价人员对干预方案不知情。TUGT由Podisadle等[10]修订形成，主要用于评估平衡障碍患者和老年人行走能力。该方法重测信度较高（ICC=0.982）。评估时患者需完成由坐位至站立位、行走（加速阶段、稳定阶段和减速阶段）、转身及由站立位至坐位等系列动作，可充分反映帕金森病患者平衡和步行的综合能力。具体方法：医嘱受试者从坐在有扶手的椅子上独立站起，自坐位站起以正常步速行走3 m后返回并坐下，记录所用时间，测试3次（间隔1 min后再测试）取平均值。②跌倒效能评分：由两名经统一培训的研究组成员，采用修订版跌倒效能量表[11]（modified fall efficacy scale，MFES）评价两组跌倒效能。该量表主要调查患者是否存在害怕跌倒的心理及程度，是一种自测型信念量表，量表Cronbachα系数为0.977 4，具有良好的信度和较高的效度。量表共14个条目，每个条目0～l0分。0分：毫无信心，5分：一般信心，10分：充足信心。前9个为室内活动条目，后5个为室外活动条目。14个条目的累计平均分为研究对象的最终得分，得分越低表明受试者跌倒效能越低，即害怕跌倒的程度越高或对不发生跌倒的信心越不足。③跌倒发生率：比较两组干预6个月内的跌倒情况，每周由两名康复专科护士进行随访，依据受试者的记录或口述记录患者的跌倒状况。判断标准：意识清楚的患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后TUGT时间比较 干预后，对照组TGUT时间与干预前比较差异无统计学意义，观察组TGUT时间短于干预前，且明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后TUGT时间比较（±s，s）Table 2 Comparison of TUGT time between the two groups before and after the intervention(±s,s)

表2 两组干预前后TUGT时间比较（±s，s）Table 2 Comparison of TUGT time between the two groups before and after the intervention(±s,s)

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2.2 两组MFES评分比较 干预前，两组MFES评分比较差异无统计学意义；干预后，对照组MFES评分与干预前比较差异无统计学意义，观察组MFES评高于干预前，且明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组MFES评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of MFES scores between the two groups(±s,scores)

表3 两组MFES评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of MFES scores between the two groups(±s,scores)

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2.3 两组跌倒发生率比较 观察组跌倒发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组跌倒发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of falls between the two groups[n(%)]

3 讨论

3.1 节律性听觉刺激联合帕金森健康操训练能有效改善帕金森患者平衡能力步行综合能力 研究资料[12]显示，采用节奏性重复暗示的行走能力训练可缩短PD患者的TUGT时间，提高平衡功能。本研究结果显示，观察组TGUT时间明显短于干预前及对照组（P＜0.05），与上述研究结果相符。说明节律性听觉刺激联合帕金森健康操训练对提高患者平衡步行综合能力，改善异常步态具有积极作用。节律性听觉刺激是以一种接近帕金森患者步行固有频率的频率发放提示，通过产生谐振效应或反射代偿额叶功能障碍、额叶和基底间的联系中断（步态冻结的发生与此联系中断有关）[13]，弥补PD患者的本体感觉和运动控制缺陷，从而改善异常步态；且作为外源性节律提示尤其是音乐节拍的提示，可在一定程度上解除患者的精神紧张等因素，使帕金森患者更轻松地完成步行。另外，帕金森健康操作为一种针对性的运动控制训练策略，也是改善帕金森患者的姿势平衡障碍的一种重要康复方法，帕金森健康操设计了针对性的头颈部、躯干及上下肢的牵伸运动，可缓解PD患者肌肉僵直，改善全身屈曲症状，且协调平衡运动训练还可增强患者的本体感觉，增加身体的协调性和平衡性。

3.2 节律性听觉刺激联合帕金森健康操训练能有效增强帕金森患者跌倒效能 多项研究[14-15]表明，帕金森病早期患者即可出现轻度平衡功能异常，且随着病情进展，患者的步态障碍、肌强直、躯干姿势不稳等症状越来越严重，跌倒的风险及发生率也不断增加[3]。每次跌倒均会对患者产生不同程度心理影响，患者还会因害怕跌倒而尽量避免行走、外出或功能锻炼，加重肌肉震颤、姿势不稳等症状，从而形成恶性循环。本研究结果显示，干预后，对照组MFES评分与干预前比较差异无统计学意义，观察组MFES评高于干预前，且明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。唐浪娟等[16]研究显示，干预组PD患者采用与帕金森健康操相似的OEP运动训练（5项热身运动、5项肌力锻炼、12项平衡力、步行运动）干预后，跌倒效能显著高于对照组，与本研究结果一致。由于患者的平衡功能障碍及行走不稳症状明显改善，正面强化了患者的害怕跌倒心理，降低跌倒恐惧程度，从而提高跌倒效能。

3.3 节律性听觉刺激联合帕金森健康操训练能有效降低帕金森病患者的跌倒发生率 步行是躯体不断移动重心的过程，需良好的平衡能力使躯体重心始终维持在双足的支持范围内，防止跌倒。在帕金森病患者中，常由于胆碱能与多巴胺能神经元双重受损导致姿势平衡障碍及步态异常，增加跌倒的发生风险。本研究结果显示，观察组跌倒发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后，患者的平衡步行综合能力、跌倒效能均明显提高，从而降低跌倒的发生风险。

综上所述，节律性听觉刺激联合帕金森健康操预防帕金森患者跌倒效果显著，可提高平衡步行能力，降低跌倒发生率，值得临床推广应用。