毛刺型乳腺癌在数字断层融合摄影及动态增强MRI检查中的对比研究

刘伟娟，马洪舟

山东省菏泽市立医院放射科，山东 菏泽 274000

当今社会生活方式的改变，生活压力的增加，生活节奏的增快，女性在社会中承担着越来越重要的责任，随之改变的是女性压力越来越大，女性乳腺癌的发病率越来越高[1-3]。乳腺癌是一种可以经过早期发现，早期诊断，早期治疗而是疗效明显提高的一种疾病。因此乳腺癌的早期诊断显得尤为重要[4-5]。在乳腺癌的诊断中，乳腺X线检查作为临床筛查与诊断的首要手段。随着医疗设备的发展，断层乳腺X线摄影和乳腺MRI被更多地应用于临床。肿块边缘的毛刺是乳腺癌影像表现中最具有诊断意义的重要征象之一，毛刺的发现可以大大提高乳腺癌诊断的准确率。但由于腺体组织遮挡或其他原因，导致本身存在的毛刺不能清楚显示。大大降低了乳腺癌诊断准确率。该研究选择该院2019年1月—2020年11月42例患者，拟通过对数字断层融合摄影乳腺检查，动态增强乳腺MRI检查对比观察，统计毛刺型乳腺癌毛刺在两种检查方法中显示的比例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院经手术证实为乳腺癌，并且乳腺X线摄影、乳腺MRI检查中同时，或仅有一项检查中可见到毛刺的病例42例。术前均同时行双侧乳腺X线摄影及乳腺MRI检查，病例均为女性，年龄31～78岁。见表1。

表1 毛刺型乳腺癌年龄统计Table 1 Age statistics of glitch breast cancer

1.2 方法

（1）采用美国HOLOGIC公司Sleenia Dimensions数字乳腺数字断层融合摄影，采用全自动曝光（Combo模式），获得图像，全部病例均行头尾位（CC位）和内外斜位（MLO位）摄影，必要时加照肿物切线位。X线片均由2位副主任医师共同阅片，按照乳腺影像标准和数据系统诊断规范进行诊断。

（2）磁共振扫描仪为德国西门子公司MAGNETOM Skyra 3T超导型磁共振仪，后处理工作站为syngo工作站，线圈采用乳腺专用相控阵表面线圈。患者采用俯卧位，所有患者先做MRI平扫，包括轴位T1WI压脂序列和不压脂序列，轴位T2WI压脂序列，轴位DWI序列，双侧乳腺斜矢状位T2WI压脂序列。随后行DCE-MRI扫描，轴位T1WI压脂序列，在第一期（蒙板）扫描结束后，经静脉注射磁共振造影剂GD-DTPA，剂量2 mmol/kg体质量，注射速度3 mL/s，之后再连续扫描5期，最后扫描冠状位T1WI压脂序列。后处理技术包括：ADC图、DCE-MRI减影处理、第二期减影MIP血管重建、第二期矢状位和冠状位重建、绘制时间-信号曲线等。

（3）影像诊断方式：所有病例诊断工作均由两名副主任医师在影像诊断工作站上进行诊断，主要判断病灶周围是否有毛刺。若二者意见不一致，另请一名副主任医师进行协助诊断。

（4）诊断依据：依据美国放射学会（American College of Radiology,ACR）2013年第5版乳腺影像报告和数据系统（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）标准对乳腺病变影像征象进行描述、评估。乳腺病变评估主要指标为是否具有毛刺。见表2。

表2 毛刺型乳腺癌发病部位统计Table 2 Statistics of the incidence of burr breast cancer

（5）乳腺密度评估：对于乳腺密度评估参照标准为：美国放射学会提出的乳腺成像报告和数据（BI-RADS）标准，按此标准将乳腺腺体分为4类：①ACR1:脂肪型；②ACR2:纤维腺体型；③ACR3:不均匀致密型；④ACR4:致密型。该次研究中将①、②类腺体视为非致密腺体，③、④视为致密腺体。

1.3 观察指标

对病理结果为乳腺癌的检查结果，统计毛刺在两种检查方法中检出数据。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计数资料以频数和百分比（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺X线检查结果

在42例毛刺型乳腺癌患者的影像表现中，经数字断层融合摄影乳腺X线检查发现毛刺37例（占总病例88.1%），其中棘状突起5例（11.9%），细毛刺10例（23.8%），粗毛刺22例（52.4%）。

2.2 乳腺MRI检查结果

在42例毛刺型乳腺癌中，经乳腺MRI检查中发现毛刺33例（占总病例78.6%）：其中棘状突起7例（16.7%），细毛刺3例（7.1%），粗毛刺23例（54.8%）。DBT和DCEMRI毛刺总显示率差异无统计学意义（P=0.578），但在ACR4类型腺体中，毛刺显示率差异有统计学意义（P＜0.05），细毛刺显示率差异有统计学意义（P＜0.05)。见表3。毛刺型乳腺癌典型病例，见图1、图2、图3。

图1 DBT示左乳内上毛刺状肿块，周围见大量长短毛刺。DCE-MRI示左乳分叶状肿块，周围见少许棘状突起及少许毛刺Figure 1 DBT shows a burr-like mass in the upper left breast with a large number of long and short burrs around it.DCE-MRI showed a lobular mass on the left breast,with a few spinous protrusions and a few burrs around it

图2 FFDM示右乳中央区见不对称型密度增高应，边界不清。DCE-MRI示右乳肿块，周围见少许棘状突起及毛刺影Figure 2 FFDM shows an asymmetricalincreased density response in the centralarea of the right breast,with an unclear boundary.DCE-MRI showed a mass in the right breast,with a few spinous protrusions and burrs around

图3 DBT示左乳外上毛刺状肿块，周围见大量长短毛刺。DCE-MRI示左乳肿块，环状强化，周围见大量毛刺Figure 3 DBT shows a burr-like mass on the upper left breast with a large number of long and short burrs around it.DCE-MRI showed a left breast mass with ring-shaped enhancement and a large number of burrs around it

表3 乳腺数字断层融合摄影X线检查、MRI检查对于乳腺癌毛刺检出情况分析[n(%)]Table 3 Analysis of the detection of breast cancer burrs by digitaltomography X-ray examination and MRI examination of the breast[n(%)]

3 讨论

3.1 乳腺癌毛刺征形成原因及主要病理改变

毛刺征作为乳腺癌的一种特征性表现，对于鉴别肿块良恶性有重要的临床意义。其病理是肿瘤组织向周围浸润性生长的一个重要标志。最为主要的是肿瘤组织从病灶周围向外周浸润生长，形成毛刺状改变。根据毛刺的形状及长短，将毛刺分为棘状突起，长毛刺，短毛刺3种。毛刺形态的不同，主要与其形成机制不同有关。毛刺形成主要机制为乳腺小导管和/或周围的纤维结缔组织受肿瘤细胞刺激反应性增生所致。因其增生程度不同，所以毛刺的大小，粗细以及形态均不同。毛刺按照其组成成分不同可分为3种：①以肿瘤细胞组成为主的毛刺；②以淋巴组织为主的淋巴管炎型毛刺；③新生血管为主的血管型毛刺。后两种毛刺，有学者认为是肿瘤细胞诱导组织内血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表达增高，导致新生淋巴管、血管形成[6]。

3.2 乳腺癌毛刺征与生物学指标ER阳性表达及PR阳性表现相关性

出现毛刺征象的乳腺癌患者ER、PR阳性表达高于无毛刺表现者。研究表明，乳腺癌毛刺征与生物学指标ER、PR阳性表达呈正相关，并且认为毛刺的出现预示着愈后良好[7-10]。

3.3 乳腺癌毛刺与淋巴结转移关系

乳腺癌毛刺形成的主要原因：肿瘤细胞向周围的腺体组织，导管，血管，淋巴浸润，纤维结缔组织增生，从而形成毛刺。毛刺形成后刺激分泌血管活性物质，如VEGF等，诱导产生新生血管，肿瘤细胞通过新生血管及导管，淋巴管转移到腋下淋巴结。因此认为乳腺癌毛刺征象是判断腋下淋巴结转移的一个重要参考。

3.4 乳腺癌毛刺征在影像中的表现

毛刺表现为自肿块周围发出的长短不一，粗细不一放射状密度增高影，可表现为以下几种类型：①棘状突起样毛刺：根粗尖细；②细长/短条状致密影；③粗长或/和合并导管内钙化、大导管征；④迂回、弯曲状，呈放射状、排笔状。

4 结论

乳腺数字断层影像（DBT）检查技术克服了乳腺常规X线检查中乳腺腺体组织重叠掩盖病变的局限性。大大提高了病灶的检出率，数字断层融合摄影图像能够更好地显示病变边缘，特别是对于毛刺征象的显示展现了巨大优势[11-14]。但是在致密型腺体（ACR4）和多腺体型乳腺中（ACR3），由于周围腺体组织的遮蔽，导致部分毛刺受周围组织遮挡，而观察不到[5]。特别是一些小的病灶，容易漏诊。

乳腺MRI检查能够清晰显示病变，而不受自身乳腺腺体组织影响，且敏感性高，能够最大限度显示微小病灶。通过MRI强化扫描，直接反映病灶内部成分，周围血管情况。对于乳腺肿块，淋巴结增大，周围组织受侵等病变显示良好。有文献报道乳腺癌毛刺征敏感性为80%，该组病例毛刺征在MRI检查中出现率约为78.6%，与文献报道接近[16-18]。

由于MRI检查能够反映毛刺组织成分，棘状突起多数是由于肿瘤组织直接向外生长突起，在乳腺MRI强化检查中，显示清晰，该组研究中棘状突起型毛刺显示率在MRI检查中约为16.7%，而在DBT检查中约为11.9%，两种检查差异有统计学意义（P＜0.05）。特别是致密型腺体（ACR4）中的棘状突起型毛刺，二者检出率差别更为明显。细毛刺多数是周围纤维组织反应性增生，毛刺多表现为非常纤细，在乳腺MRI检查中（该组研究检出率约为7.1%），对于细毛刺征的显示率明显低于乳腺DBT（该组研究检出率约为23.8%）。该组研究中粗毛刺在MRI检查中检出率约为54.8%，在BDT中检出率约为52.4%，二者粗毛刺的检查结果差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，毛刺征是乳腺癌诊断的重要征象之一，发现毛刺能够大大提高乳腺癌诊断的准确率。该研究首次提出按成分及形态对毛刺进行分类，对比不同类型毛刺MRI检查及DBT检出率之间的差异。对于乳腺癌毛刺征的显示，乳腺数字断层摄影（DBT）与乳腺MRI检查各具有优势。在临床实际工作中应合理联合使用二者，才能大大提高乳腺癌的检出率及准确率。