剪切波弹性成像对脑卒中后足内翻腓肠肌A型肉毒素注射后硬度变化的定量评估

徐小伟 蔡洁 张云姣 郑宁

足内翻是脑卒中后偏瘫侧下肢痉挛最常见的症状，其可导致患者的下肢步行功能受到较大程度的影响，增加患者的跌倒风险。临床主要治疗目标是降低足肌痉挛、恢复运动功能及改善生活自理能力。近年来，注射A型肉毒毒素被认为是治疗肌肉痉挛最有效的方法之一，如何高效、准确评价肉毒素降低肌肉的痉挛程度，以及肌张力的改变对临床治疗具有指导意义［1-2］。剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）是近年发展的一种超声新技术，已应用在肝脏、甲状腺、乳腺、肌骨等方面，定量反映组织的硬度，对于鉴别肝硬化、良恶性肿瘤、肌肉痉挛提供数据［2］。作者应用SWE技术观察脑卒中后足内翻患者腓肠肌治疗前后的硬度改变，进一步评价注射A型肉毒素的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年1月至2020年12月本院脑卒中后足内翻患者48例，男26例，女22例；年龄（52.62±4.18）岁。其中脑出血17例，脑梗死31例。（1）纳入标准：患者均经MRI或者CT检查确诊为脑卒中；符合第四次全国脑血管疾病学术会议上制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中的相关标准［3］；近2周时间内未使用相关抗痉挛类药物；首次发病；单侧肢体偏瘫；年龄20～70岁；意识清楚，可配合临床治疗和相关检查评估；采用下肢改良Ashworth痉挛量表（modified ashworth scale，MAS）评分，结果显示为≥2级。（2）排除标准：下肢合并有深静脉血栓；存在注射A型肉毒素治疗禁忌证；合并有较为严重的局部感染或内脏疾病；伴随有认知功能障碍；无法配合治疗和评估工作；下肢存在神经损伤或者骨折等情况。

1.2 方法 （1）A型肉毒素治疗：A型肉毒素（兰州生物制品研究所）治疗参考《肉毒毒素治疗成人肢体痉挛状态中国指南（2015）》［2］。患者取仰卧位、俯卧位、侧卧位或半侧卧位，常规碘伏消毒后，在超声可视化操作下，以穿刺针进入靶肌，回抽未见回血即注射A型肉毒毒素，100 U/支，用0.9%氯化钠液稀释至50 U/mL。在腓肠肌内、外侧头、比目鱼肌各注射A型肉毒毒素100 U，每块肌肉注射2个点，每个靶点注射4 U。（2）SWE检查：使用法国声科Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，L4～15线阵探头，频率4～15 MHz；配备SWE成像软件。足内翻组于治疗前和治疗4周后分别行超声检查两侧腓肠肌，对照组仅扫查左侧腓肠肌。受检者取俯卧位，在踝部自然位分别在纵切面下对腓肠肌内侧头近中段进行检测，探头平行于肌肉长轴，切面内可显示肌纤维走行长轴；启动SWE模式，将感兴趣区统一设置成10 mm×10 mm大小，获得感兴趣区域范围内肌肉的杨氏模量值（kPa），每例受检者测量3次取平均值。（3）肌张力评分：由同1名康复科主治医师采用MAS方法评价上肢肌张力情况，评价时间与超声检查时间相隔不＞30 min，MAS 1级为1分，1+级为2分，2、3、4级分别对应为3、4、5分，级别越高，痉挛越重，计算肌肉得分，总分除以肌肉数量，结果取平均值。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较行t检验，多组间比较采用方差分析。以Spearman相关系数评价杨氏模量值与MAS评分的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后不同侧杨氏模量值比较 治疗前足内翻患者腓肠肌杨氏模量值高于健侧（P＜0.05）。治疗后患侧腓肠肌杨氏模量值小于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后不同侧腓肠肌杨氏模量值比较［kPa，（±s）］

表1 治疗前后不同侧腓肠肌杨氏模量值比较［kPa，（±s）］

注：与健侧比较，*P＜0.05；与治疗前比较，#P＜0.05

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2.2 治疗前后不同侧MAS评分比较 与治疗前比较，注射后MAS分值减少，差异有统计学意义（P＜0.001）。治疗前、后足内翻患侧肌肉的杨氏模量与MAS评分呈正相关（P＜0.05）。

表2 治疗前后不同侧腓肠肌MAS评分比较（±s）

表2 治疗前后不同侧腓肠肌MAS评分比较（±s）

注：与健侧比较，*P＜0.05；与治疗前比较，#P＜0.05

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3 讨论

足内翻作为脑卒中后一种非常普遍的后遗症，影响患者的行走和平衡，为此，改善脑卒中后足内翻、减轻肌痉挛、改善患者生活自理能力是医学界探讨的热点。A型肉毒素是一种神经毒素药物，其在进入机体后，可以直接作用于外周神经末梢，改善腓肠肌废用性萎缩，从而达到对腓肠肌功能的强化，帮助卒中后足内翻的下肢功能得到增强［4］。目前，在评价靶点注射A型肉毒素治疗脑卒中后足内翻中，并无定量评价标准，更多的是采取量表、患者症状表现来评价，缺乏客观的评价依据［5］。近年来应用超声弹性成像技术在肌肉硬度评估中有独特的优势，可以无创性反映肌肉的硬度等特征，直接反映注射后肌肉弹性的改变。实时剪切波弹性成像在测量过程中不需要对组织进行压迫，通过测量得到剪切波速度并转化成杨氏模量来获得被检查肌肉的硬度信息，对组织弹性进行客观、定量评估，避免传统外压式超声弹性成像受主观影响、缺乏客观定量指标等局限性。获取的弹性值越高，表明肌肉硬度越大，可以准确、可靠地进行肌肉弹性测量且重复性好。

本资料结果显示，脑卒中足内翻患者腓肠肌杨氏模量值明显高于健侧，表明SWE客观反映肌肉痉挛程度。注射A型肉毒素4周后，SWE检测发现足内翻患者的腓肠肌杨氏模量明显降低，与健侧差异无统计学意义。肌张力MAS评分显示，与治疗前比较，治疗后患侧MAS分值减少，提示A型肉毒毒素治疗可改善脑卒中后肌肉痉挛状态，降低肌张力。进一步对患侧肌肉杨氏模量值与临床量表评分进行相关性分析，发现治疗后腓肠肌松弛状态下杨氏模量与MAS评分呈正相关，表明SWE对于卒中后足内翻患者腓肠肌的定量评估与临床肌张力评估有较好的一致性，且SWE可以提供定量数据，为A型肉毒的治疗效果提供依据。