18F-FDG PET/CT 在ⅠA 期非小细胞肺癌患者诊疗中的研究进展

张鹏 姚稚明

北京医院核医学科，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院，北京 100730

近年来，随着螺旋CT 的推广和低剂量CT 肺癌筛查的普及[1]，早期肺癌尤其是ⅠA 期肺癌的检出率逐年增高。非小细胞肺癌 （non-small cell lung cancer，NSCLC） 是最常见的肺癌类型，不同分期NSCLC 的治疗方案和预后差异很大，因此，准确的分期诊断极为重要。根据国际肺癌研究协会第8 版TNM 分期诊断标准，肺癌原发灶大小≤3 cm 且未侵犯相邻脏器、淋巴结无转移（N0）且无远处转移（M0）者为ⅠA 期[2]。通常采用根治性手术切除治疗ⅠA 期NSCLC，大部分患者可治愈，因此早期诊断、准确识别ⅠA 期NSCLC成为有效提高患者生存期和治愈率的重要手段。18F-FDG PET/CT 兼具肿瘤糖代谢分子影像和CT 解剖影像的优势，且全身成像的模式特别适合肿瘤分期诊断。众多研究结果[3-5]均证实，18F-FDG PET/CT 诊断、分期诊断和再分期诊断NSCLC 的准确率较常规影像学方法更高，其对制定NSCLC诊断和治疗策略具有很好的参考价值。

鉴于18F-FDG PET/CT 的这些优势，将其应用于ⅠA 期NSCLC 值得深入研究。目前针对18F-FDG PET/CT 在ⅠA 期NSCLC 临床应用中的研究比较少。我们重点综述了近年来18F-FDG PET/CT 在ⅠA 期NSCLC 患者诊疗中的研究以及这些研究结果对临床决策及预后的价值。

1 18F-FDG PET/CT 诊断ⅠA 期NSCLC 的准确性

1.1 18F-FDG PET/CT 诊断ⅠA 期NSCLC 的整体准确性

从所有NSCLC 患者中正确识别出ⅠA 期患者，对于选取合适的治疗方法至关重要。目前几乎没有关于18F-FDG PET/CT 对ⅠA 期NSCLC 患者诊断准确性的相关研究，仅在部分18F-FDG PET/CT 对NSCLC 分期诊断准确性的研究中有所涉及[6]。在一项包含168 例经组织病理学检查结果证实的NSCLC 患者的研究中，研究者对比分析了CT 与PET/CT 对肺癌分期诊断的一致性，在CT 诊断为ⅠA 期的患者中，PET/CT 发现了4 例N1+N2 淋巴结转移、9 例远端转移，共13 例患者提高了分期[7]。另一项包含30 例NSCLC 患者的前瞻性研究结果显示[8]，分别使用CT 或PET/CT 进行分期的患者中有50%发生了分歧，研究者从PET/CT 图像中发现了CT 无法检测到的转移病灶；10%的患者避免了不必要的开胸手术，另外10%的患者在化疗后接受了手术，预后较好。这提示，即使临床诊断为ⅠA 期NSCLC，仍然有必要行PET/CT 检查以排除可能存在的淋巴结转移及远端转移，以避免因未能探查出远端转移而导致不必要或不恰当的手术治疗。

1.2 18F-FDG PET/CT 在NSCLC 患者中识别N0 期淋巴结的价值

在NSCLC 患者中，有时临床诊断的淋巴结状态与组织病理学诊断结果不同。即使根据术前影像检查结果被诊断为临床N0，术后组织病理学检查仍可能发现淋巴结转移[9]。而N0 期NSCLC 患者的手术方式和预后显然与N1、N2 期NSCLC 患者不同。因此，如何在NSCLC 患者中准确进行N1、N2 分期显得尤为重要。一项包含了28 篇文献（3 000余例NSCLC 患者）的荟萃分析结果表明，18F-FDG PET/CT探查纵隔淋巴结转移的灵敏度为58%～94%、特异度为76%～96%[10]。

肺癌原发灶糖代谢活性可以预测临床ⅠA 期NSCLC 患者淋巴结转移的可能性，这是18F-FDG PET/CT 的独特之处。Kagimoto 等[11]分析了453 例临床ⅠA 期NSCLC 患者的PET/CT 资料，按照多维尔5 分评分法将患者分为5 组，根据术后淋巴结组织病理学检查情况，1～5 分组各组转移淋巴结的比例分别为0、1.1%、9.5%、15.8%、15.7%，多维尔评分为1 分或2 分的ⅠA 期NSCLC 患者淋巴结转移发生率显著低于3～5 分患者，该研究结果提示，可将多维尔5 分评分法作为临床ⅠA 期NSCLC 患者术前淋巴结转移的评估手段。张毓艺等[12]分析了92 例行肺癌切除并系统性淋巴结清除术的NSCLC 患者的433 枚肺门及纵隔淋巴结的组织病理学检查资料和术前PET/CT 资料，其中N0 期淋巴结365 枚，N1+N2 期淋巴结68 枚，该研究结果显示，不同于CT 按淋巴结大小判断有无淋巴结转移，PET/CT 图像显示的肺癌原发灶的大小和SUVmax是预测N1、N2 期淋巴结转移的独立危险因素，灵敏度分别为 73.9%和 95.7%，特异度分别为 69.6%和 56.5%；当原发灶最大径>2.75 cm 且SUVmax>7.35 时，PET/CT 诊断N1、N2 期淋巴结转移的特异度达81.2%。这些研究结果表明，PET/CT 的解剖及代谢参数可以提供准确的信息来识别N1、N2 期淋巴结转移，从而明确N0 淋巴结的分期。

尽管PET/CT 对于N0 的分期有较好的价值，但是基于影像学的临床分期出现假阴性及假阳性的情况在临床工作中并不少见。Li 等[13]分析了219 例经手术治疗并行系统性淋巴结清除术的NSCLC 患者的影像资料，结果显示，PET/CT诊断N1、N2 期淋巴结转移的灵敏度为74.2% （49/66），特异度为73.2% （112/153）；经对比分析发现，与假阴性显著相关的因素有糖尿病、病理类型为非腺癌 、原发灶SUVmax>4.0，与假阳性显著相关的因素有年龄>65 岁、分化良好、原发灶SUVmax≤4.0。张毓艺等[14]研究发现，18F-FDG PET/CT 对NSCLC 的低+等密度淋巴结N1、N2 期转移有很好的诊断价值，但对部分钙化淋巴结转移的诊断价值有限，在部分钙化的淋巴结中，转移淋巴结的比例约占28.6%，但N1、N2 期淋巴结与N0 期淋巴结组间的SUVmax以及CT 短径差异无统计学意义[14]。因此，需要进一步对部分钙化的淋巴结行组织病理学检查以明确分期。此外，结节炎症病变（如结节病）和肉芽肿感染（如结核病）、矽肺、肺气肿或间质性肺炎也可导致PET/CT 出现假阳性结果[15]。这提示在临床工作中应对上述易引起假阴性及假阳性的临床信息加以重视，以提高N0 期淋巴结分期的准确性。

2 18F-FDG PET/CT 在ⅠA 期NSCLC 患者临床决策中的应用

2.1 ⅠA 期NSCLC 患者手术方式的选择

对于诊断明确的ⅠA 期NSCLC 患者，中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021 版）[16]推荐首选手术治疗，解剖型肺叶切除是目前首选的术式，亚肺叶切除仅在少数情况下推荐。

亚肺叶切除术有望减少对患者肺功能的损害，因此对ⅠA 期NSCLC 患者行手术治疗时可以考虑采用楔形切除术或肺段切除术[17]。Kagimoto 等[18]在一项包含648 例ⅠA 期NSCLC 患者的研究中使用多维尔5 分评分法将患者分组，结果显示，评分1～2 分组患者的5 年无复发生存期（92.6%）较3 分组（72.7%）及4～5 分组（70.8%）更长（P<0.01），且1～2 分组的患者行楔形切除、肺段切除及肺叶切除术的无病生存期（disease-free survival，DFS）分别为90.5%、95.1%、91.1%，差异无统计学意义，该研究结果显示，对于NSCLC 原发灶最大径<3 cm 且多维尔评分为1 分或2 分的原发性肺腺癌患者，应采用肺叶切除或亚肺叶切除术，其预后都是良好的。Betancourt-Cuellar 等[15]回顾分析了87 例行亚肺叶切除术的临床ⅠA 期NSCLC 患者的资料，结果显示，原发灶SUVmax≤3 的患者的5 年无进展生存率及总生存率（overall survival，OS）（88.1%、92.8%）均优于SUVmax>3的患者（63.0%，57.5%），该研究结果表明，根据术前肺癌原发灶的SUVmax可能会更准确地识别适合亚肺叶切除术的ⅠA 期NSCLC 患者。上述研究结果表明，对肺癌原发灶SUVmax低的患者行亚肺叶切除术能取得较好的远期疗效。

Tsutani 等[4]以NSCLC 原发灶实性成分最大径<0.8 cm或原发灶SUVmax<1.5 为PET/CT 诊断为无淋巴结转移的N0 期假设标准，选择201 例符合该N0 期假设标准的NSCLC 患者，随后临床医师选择不同术式行肺癌切除术，结果显示，72 例行肺叶切除术患者的中远期OS（5 年OS，93.9%；10 年OS，90.3%）与129 例行亚肺叶切除术患者（5 年OS，93.8%；10 年OS，89.3%）的差异无统计学意义。该研究结果显示，PET/CT 确认的原发灶实性成分最大径<0.8 cm 或SUVmax<1.5 可以作为ⅠA 期NSCLC 患者选择亚肺叶切除术的标准。

2.2 ⅠA 期NSCLC 患者术后辅助化疗的选择

大多数ⅠA 期NSCLC 患者行根治性手术治疗后预后良好，但仍有部分患者术后复发、转移或死亡，为提高患者DFS，筛选出需要行术后辅助化疗的患者显得尤为重要。PET/CT 的代谢参数能反映原发灶的生物学行为，为患者预后提供信息[19]。Chou 等[20]分析了637 例行手术治疗的ⅠA期 NSCLC 患者的资料，患者按照第8 版TNM 分期分为ⅠA1 组（251 例）、ⅠA2 组（250 例）和ⅠA3 组（136 例），结果显示，ⅠA3 组的患者5 年DFS（70.5%）明显低于ⅠA1（93.2%）及ⅠA2 组（84.2%）；此外在ⅠA3 组患者中，SUVmax≤4 的患者5 年OS 及DFS（92.2%、87.3%）均高于SUVmax>4 的患者（71.0%、50.2%），该研究结果提示，对于ⅠA3 期且原发灶SUVmax>4 的NSCLC 患者，术后复发及病死风险较ⅠA1、ⅠA2 期患者高，术后应对其行进行辅助化疗以改善患者预后。Koike 等[21]在临床ⅠA 期肺腺癌患者中发现，当SUVmax≥3.2 时，与更晚期的疾病和高风险特征相关，在决定早期肺腺癌的治疗策略时应参考SUVmax。Park等[22]分析了167 例ⅠA 期 NSCLC 患者的资料，结果显示，有12.6%（21/167）的患者出现了复发，多因素分析后发现，原发灶与肝脏的SUV 比值（tumor liver rate，TLR）≥2.3是ⅠA 期 NSCLC 患者复发的独立预后因素。该研究结果提示TLR 可作为患者接受辅助化疗的生物标志物。如果肿瘤的SUV 比肝脏摄取量高2 倍以上，就应该考虑辅助化疗，即使对于没有其他高危因素的 ⅠA 期患者也是如此。这些研究结果均表明，术前行PET/CT 检查能很好地进行危险分层，有效识别出术后需要行辅助化疗的患者，为后续行辅助化疗提供参考，以改善患者预后及避免不必要的化疗。

3 肺癌原发灶的PET/CT 代谢参数与ⅠA 期NSCLC 预后的关系

PET/CT 的代谢参数能反映肿瘤的生物学行为，从而为患者预后提供参考。Park 等[19]发现糖酵解总量（total lesion glycolysis，TLG） 是ⅠA 期NSCLC 患者总生存期的重要预后因素，TLG>13.6 的患者的5 年无疾病进展率为78.3%，TLG<13.6 的患者5 年无疾病进展率为93.7%，2 组之间差异有统计学意义（P<0.05）。Furumoto 等[23]发现在临床诊断为ⅠA 期的腺癌患者中，肿瘤实性部分占比高是更短DFS 的独立预测因子，实性成分的体积与 SUVmax的联合对患者生存期的预测非常有价值，SUVmax>2.4 及实性成分体积>779 mm3提示患者有更短的无疾病进展生存期。在早期NSCLC 患者中，原发灶和肝脏的糖代谢水平增高，随着肿瘤体积的增大，应选择不同的代谢参数来评估患者的预后。Tan 等[24]发现，对于ⅠA 期NSCLC 患者，SUVmax的AUC 为0.707（95%CI：0.430～0.984）， TLR 的AUC 为0.664（95%CI：0.485～0.843），这提示对于ⅠA 期NSCLC 患者，相比TLR，SUVmax有更好的预后预测价值。这些研究结果表明，对于ⅠA 期NSCLC 患者，术前行PET/CT 的代谢参数及结合其他影像特征能有效的预测患者预后，为后续制定治疗措施提供参考。

4 小结与展望

综上所述，对于T1 期NSCLC 患者，N0 期的识别至关重要，PET/CT 识别N0 期的准确性较高，但对于不同密度的淋巴结应区别考虑，对于存在假阴性及假阳性影响因素的患者，评估淋巴结是否有转移时，应注意鉴别。在临床决策方面，基于18F-FDG PET/CT 的SUVmax能有效识别不同亚组，对于手术方式的选择有指导意义，基于肺癌原发灶SUVmax的多维尔5 分评分法是一种有效的评估方法，但目前相关研究匮乏，其准确性还有待进一步研究。另外，通过PET/CT 的代谢参数能发现术后复发风险高的ⅠA 期NSCLC 患者，行辅助化疗可明显改善其预后。在预后预测方面，18F-FDG PET/CT 的代谢参数联合组织病理学检查结果、肿块实性成分大小及肝脏与原发灶的比值能有效预测预后，这为术前评估预后提供了更多的评估策略。当然还需要更多、更大队列的多中心前瞻性研究和随机对照试验来指导ⅠA 期NSCLC 患者的临床管理。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明张鹏负责综述的撰写与修改；姚稚明负责综述的审阅与最终版本的修订