航空维修差错的控制与预防研究

柴晓军

（中国航发西安航空发动机有限公司 陕西西安 710021）

维修偏差是指飞行机务人员由于遭受各类外在和内部原因的影响所产生的错误行为，导致飞行出现了偏离和错位，无法实现预定目的，并伴随有飞行设备状况失常、仪器损毁或人员伤亡等恶劣结果。科学研究表明，全球50%的航空器操作不正常的根源是维护不善，由此造成飞行延迟、空中暂停，甚至中止飞行。航班每晚点1h损失约10 000美元，一次取消飞机服务损失约50 000 美元，一次空中停车损失约500 000 美元。因此，相关人员要合理减少和预防飞机在维护过程中出现人为误差，这样既能为航班安全打下良好的基础，也能增加飞机正常率和飞机使用率，从而大幅度提高公司效益。

1 维修差错的特征

1.1 具有“潜在性”

和飞行员驾驶舱中的偏差及管理员的交通管理偏差的即时性恰恰相反，维修偏差往往在出现偏差时不会被辨识出，偏差可以在其出现数天、数月甚至数年后才被发觉，甚至修理人员所犯的偏差可以终生不会被发觉。

1.2 具有“必然性”

依照当前墨菲发展定理：如果在做了某件事情之后，往往会面临着出现错误的概率，则这种错误就迟早会出现。所以，针对某一次的维修工作，不管是在发生偏差的概率方面有多小，在使用频次有所增加之后，则迟早都会出现偏差与错误。

1.3 具有“可积性”

海恩法则告诫人们，在一次重要事件下有29起事件征候，且在其下尚有300 起事件苗头。维修人员在过程中先一次出错可能诱发后一次出错，后一次出错可能发展为下一次出错，而且这种过程往往是非线性的。

1.4 具有“突变性”

通常来讲，相关事情的进展，如发生故障的概率，往往都是由一段时间的量化再到质变的流程，而整个修复出现的偏差则是与人的一次或者几次维修作业失败有着直接的关联，所以，针对量变的流程往往都是比较短暂。例如，出现错放应急逃生滑梯就是个致突变的例子，也就是说，在整个维修过程中发生了差错，这样也就致使相关的流程中会存在一定的突变特性［1］。

2 维修差错的基本概念

维修差错主要是由于在内外因素的影响下，飞机上工作人员的活动结果超过了系统可以承受的最大限度，由此造成相应作业活动结果发生故障，从而无法进行既定目标，并且还会导致航空器状况异常、设备出现损坏，或者是人员伤亡等其他严重后果。而修理差错实质上是人的过失，失误则是因为工作活动结果发生了误差，从而背离了修理目的，因此，相应的结果能够以一定形式为系统形成严重的危害。在飞机领域中的修理出现偏差，指的主要是在内外原因的影响下出现错误［2］。修理的行为发生偏差在表现方法上复杂且比较多变，通常包括丢、错、漏、忘、损、反等最直接的行为特性。在修理中，人为偏差包括错误所造成的属于修理误差存在的各种不同类型。

3 维修差错分析

在飞机维护活动中，造成偏差事件的最主要原因是人为方面的因素，其贯穿于航空器的设计、建造、运行使用及维修工作中的不同环节与细节中，且人为原因均起了主导作用。因此，研究偏差的目的就是寻找原因，以避免误差的事件再次发生，并非不能够通过分配责任和惩罚人员，更并非寻找问题（包括一线人员和决策者），而只是寻找制度的问题。所以，有必要对产生人为事故的主要情况加以分析，从而找到最好的解决办法，并且可以有效地防止它的出现。而航空界也面临着人为因素已经成为当前影响飞航安全的主要矛盾，以及当前整体的处理成效较低。随着人类对差错的了解逐渐深刻，对飞行活动中出现维修错误的理解能够分别从以下4个不同方面得到改善［3］。

3.1 科学地对待维修差错

人们因为受到了传统的影响和约束，所以通常对于这种天性都觉得十分失望，因为他们总是错误地相信它是消极的，从而表现出了软弱的情绪。一旦看到有人在工作或生活中出现了误差，往往就容易偏向将其归咎于一些负面的和错误相关的要素，如笨拙、偷懒、不谨慎等，当然，这样的归因自身也是一种错误。但因为部分情况下犯错并不是有意的，因此，差错周围的环境、人的背景和培训及其他原因通常给出了充分的、以造成偏差的方式工作的理由。

航空公司为了盈利，经常要求维修员工轮班工作，而因为夜班产生的主要问题就有身体疲倦、生物钟失调、缺乏睡眠等生理问题。在民用飞机中，差错曾一度是被严格限制的，因为人们总是没有道德地希望一个工作在生产一线的人员有完美的表现，只要出现了偏差，他们就总会暴露于社会大众的舆论声讨下。而在此偏差影响之内，为防止被追究责任和惩罚，人们并没有办法将出现偏差的真正过程和真实缘由都讲出来，对于偏差，也总是采用回避心态，或者采用大事化小、小事化了的方式或者隐瞒不报。而这样的后果就是尽管偏差已经出现了，事物发展总是涉及两个方向，维修差错也不例外。显然，其在不利的方面主要是其有可能引起不良后果，或者发生事故、导致伤亡，或者财产的损毁［4］。但在另一方面是人们能够利用对飞机维修差错的研究来提高飞机安全性。正如Reason 所说：差错与智能是同一个硬币的两面，其不仅是为智能所支付的巨大代价，更是智慧的重要组成，它们已经变成保障安全可靠的重要基石。因此，航空器的基本适航标准（包括客舱材料阻燃、16g座椅）正是根据其差错调查分析结论而制定的，并形成了民用航空器审定时必须达到的最低安全标准。

3.2 就组织层次方面来探究维修差错产生的原因

航空公司运营系统由大量的组织活动所构成，可以将其区分为各个不同任务层次，在这种层次的技术漏洞或问题就被叫做故障。失效的形式主要可以分为两类：显性失灵和隐蔽失灵。显性失灵一般出现于在生产一线上的工作者或造成开工过程中产生直接影响的偏差或违规行为；而隐蔽失灵则一般由管理者或基层人员所造成，指系统在显性失效以前所采用的预防措施或管理所作决定的缺陷，一直存在，保持潜伏状态。如果事件单一出现，影响可能并不显现出来，但一旦影响，就会为飞机、空管或维护等工作人员的差错行为提供了一次机会窗口。此外，从统计的视角来看，假如各个层次上的漏洞越多，事件发生的概率也会更高。Reason 模型告诫人们：尽量减少飞机不同层面上出现瑕疵或漏洞，增加有效的防护，都能够最大限度地减少交通事故发生的概率，尤其是加强更深层的防护屏障（如重复检查、起飞前的功能测试等），可以降低飞机维护误差的产生，从而也减少不安全事故的出现［5］。

3.3 承认差错是可以预防的

人们的经历证明，难免会出现错误，发生偏差，承认差错之后，就可以更加积极地改正差错。调查已经证实，大多数的差错行为都能够在产生严重不良后果之前进行改正，其中，约60%～70%的差错是由操作者本人主动改正，约20%～30%的差错能够经由团体或组织成员加以改正，还有约5%～10%的差错能够经由相互合作的管理部门进行改正。只是极少数的差错产生了不好的结果，或造成了交通事故、事故症候群或不安全案例。

对一些操作者本身主动改正和经过团队或组织改进的偏差，事后是无法让其他人看到的，一旦这种偏差不被看到，造成偏差的原因没有分析和消除，同样的偏差也可以从别人那里出现。如果差错和其他不利因素混合，就可能会出现不安全事件，甚至造成严重的交通事故。从系统管理的视角考虑，飞机修理偏差主要是基于不良的工作环境、管理政策和程序上的漏洞、资源缺陷和系统结构上的其他问题，飞机操作者作为个人，并不可以达到良好系统管理的目标，因此，必须从组织机构的视角考察飞机修理偏差，并采取措施，从源头上克服这种问题［6］。

4 航空维修中人为差错的预防和管理

4.1 构建有效的安全管理体系

航空维修工作要在处理人为因素问题中实现从个人到机构的转换，从而使工程维修中的人为差错所产生的数量和结果都降到最低程度。建设有效的安全管理体系，利用系统内的交错检测技术去捕捉偏差，并力求在航空器离场之前就找到偏差。捕捉误差决策主要包含：在任务中的交叉检查、试验、复核和真实功能测试等，还包含同一个体系中的各个维修单元在机构的配置下互相交错检测，并彼此取长补短，以实现误差识别或捕捉差错。在维修发生了质量方面的事故之后，需要充分结合生产科和技术科，并且能够做到立即安排整体的主修工和技术检验人员前往现场，作为主修工，需要积极地进行配合，并且能够充分积极地服从调动［7］。

4.2 包容维修差错（容错）

容忍偏差是指整个系统设计有能力接纳维修偏差，但十分重大甚至灾难性的结果却不能因此而产生。就飞机维修体系而言，容错不单指航空器工程设计，还包含了维护系统的设计。在容错性的工程设计过程中，相应实例中主要包括以下内容：在整个航空器上，需要进一步安装多套不同的液压控制系统或是通过多套的电气应用系统，这样就能够保证每个不同的航空维修过程中减低出现差错的概率，这种情况下，往往容易导致某个系统发生故障。而在设计过程中，要能及时地校正偏差，与此同时，需要及时地监视并且可以有效地补偿错误。在多个不同的发动机或者是不同的系统维护的过程中，如果能够有效地避免同时发生不良风险的概率，那么也可以进一步降低出现差错的因素及发生不良结果的概率。例如，安装几个不同的发动机在航空器上，同时，需要将磁封情况做好检查，包括相关的清洗工作，不能够布置到同一个任务上来，这样就能够充分地减少因为没有加装密封圈而出现的润滑油发生漏光的情况，能够有效地避免同一台航空器上全部的发电机传停车的状况。

4.3 进一步减少在维修过程中出现差错

减少航空维修误差的策略旨在通过直接介入误差源本身，发现和纠正与人机工程学有关界面的问题。在软件和硬件等各个不同的方面，需要做到以人为本，设计与人的特征相符的硬件设施，通过容错设计等技术手段，有效地降低维护偏差；在生命件与软件方面，能够通过提供齐全、合理的程序、规则、手册、工作卡（工作单）等维护资料，有效地降低维护偏差；在生活条件和自然环境方面，可通过降低振动、噪音、极端高温及其他压力等因素，有效降低修理误差；在生活条件和生命件方面，为保证修理者对本职工作有着较高的胜任力，通过强化修理员的训练、提升管理人员的综合素养、完善维护管理制度、组织各种因素等，有效地降低修理误差［8］。

4.4 不断改善维修环境和工作条件

维护工作人员属于飞机相关装备维修过程的一个重要组成部分，如果受到了恶劣的工作环境影响，则往往容易会致使其在整修的过程中出现问题，所以，必须对整个维护与修理的工作环境进行改善，这样才可以防止在维修的过程中出现偏差。第一，通过对维护过程中整体的条件急性提升，并且有效地减少周围环境的温度过高或过低的情况，以及光线条件等各个方面的影响。第二，则是及时改善整个维修现场的组织管理情况，能够对相关的工作做好合理的安排，这样才能够实现劳逸结合，使维修人员能够更加有空闲地精力去进行相关的工作。

4.5 加强业务知识学习，提高人员素质和维修技能

相关的工作人员需要不断地加强业务方面的知识水平，从而进一步提升机务之中相关人员整体的业务素质水平，这样才能够充分地降低整个维修过程中发生差错的概率。尤其是当前各种装备信息化得到了充分的建设与推进，对于整个机务之中人员的维修保障能力也就提出了更高的要求。所以，当前一定要将机务之中人员整体的业务技能训练作为一项重要的任务进行完善，这样能够更加全面地提高相关机务人员整体的发展素质及在维修上的发展技能。

5 结语

综上所述，随着当前航空方面的装备得到了更加科学的发展，尤其是在航空维修逐步地进入了以人为本的自动化发展时代，对于当前维修人员的整修水平及各方面都有了更高的要求。所以，需要采用更加科学的管理思维及系统工程上的应用手段，从而更加全面地对航空维护作业过程进行分析，实现各个方面的相互作用，并从机构、系统、措施和技术等的角度制定综合性政策，才能有效防止和降低维护差错的产生。