思维导图在血液科住院医师规范化培训教学中的应用

李昱瑛 谭业辉 孙京男 高素君

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要[1]。我院自2012 年起成为吉林省首批住院医师规范化培训基地之一，承担了吉林省大批住院医师的规范化培训工作，血液科作为内科培训基地之一参与了此项工作。既往的工作中，我们发现血液系统疾病具有专业性强，概念抽象，学科进展迅速，与其他学科交叉广泛，诊治过程繁琐等特点。传统的小讲课、病例讨论、教学查房等教学方法虽然可以让学生掌握血液系统疾病的基本知识和基本技能，但却对提升学员问诊技巧、理清临床诊治思路临床技能帮助有限。思维导图是一种脑力训练和强化记忆的方法，在提升中小学生记忆中发挥了积极的作用，近年来在逐步尝试应用于医学教育中，主要集中在护理学、神经病学、麻醉学及影像学等领域[2-5]，但在住院医师规范化培训中的应用较少，我们尝试将思维导图应用于血液科的住培教学中，以期弥补住培教学中不足，切实提升住培学员的临床诊疗能力。

1 血液科住培教学的特点及难点

血液学是内科学的重要组成部分，包括原发于造血系统的疾病和主要累及造血系统疾病。血液疾病几乎与全身所有系统疾病均有交叉，病种较多，患者发病时常就诊于其他科室，误诊误治比例相对较高。因此，内科住院医师必需掌握血液病的基础知识及诊治步骤，尽量避免漏诊误诊的发生。然而，血液病学的专业性强，概念抽象，学科进展迅速，与遗传学、免疫学、分子生物学等基础学科关系密切，诊治过程需要掌握大量的基础和临床知识。内科住陪学员在血液科的轮转时间仅为2个月，很难在短时间内掌握血液系统疾病的相关知识和技能。入科时“一头雾水”，轮转时“临床工作繁忙，缺少自学时间”，学习时“入门难、不易掌握”，出科时“略知一二”，出科后“迅速遗忘”是部分住培学员的轮转体会[6-7]。

多年来，血液科带教教师不断改善教学的方式方法，如应用混合式教学、翻转课堂、PBL、CBL 等教学方法，开展小讲课、教学查房、病例讨论、疑难病例会诊等多种形式的教学活动，在提升住培学员对血液病基本知识、基本技能、基本理论的掌握，医患沟通能力等方面显示了一定的教学效果[8-10]。但上述教学活动的讲授过程多遵循从基础到临床，从病因到症状、体征的顺序，即以“从原因到结果”理解和认识疾病。然而，临床医生接诊患者的过程是“从结果到原因”，即从症状、体征再到疾病诊断、治疗的思维过程。因此，尝试应用更加有效的方式帮助住培学员将理论知识转化为临床实践能力，理清症状-体征-辅助检查-诊断-鉴别诊断的逻辑关系，在患者提供的纷繁复杂的病例信息中心寻找规律与联系，做出合理的诊断及治疗，切实提高临床思维能力，成为目前血液科住院医师规范化培训中的重点及难点。

2 思维导图简介

思维导图是由英国学者托尼·巴赞（Tony Buzan）20 世纪60 年代提出的一种强化记忆的笔记方法，通过使用多种线条、符号、颜色等，最终把大量信息变成高度组织的多彩图画[3，11]。作为一种思维过程可视化的教学工具，思维导图充分运用左右脑的技能，利用记忆、阅读、思维的规律，将形象思维与抽象思维相结合，对零散琐碎的信息进行加工，使其系统化、结构化和条理化，能够高效率地帮助人对枯燥的知识进行记忆，有助于提升发现问题的能力和综合信息能力。思维导图的实现方法相对简单，能够即兴纸质绘制，也能够采取非专业软件进行处理，也可使用更专业的思维导图软件进行制作，如百度脑图、Personal Brain、X Mind、Mind Map 等。思维导图是一种科学高效的思维及学习工具，其与临床思维过程具有一定的相似性，对解决临床问题有一定的帮助，近年来在全科医学、疼痛医学、麻醉学及影像学等医学教育领域被尝试应用[11-14]，正逐渐受到师生的认可。但关于血液科轮转的住院医师规范化培训医师的临床方面的应用较少。我们分析国内外思维导图的基础上，结合常规的教学方式和方法，将思维导图应用于血液科住院医师规范化培训过程中，以期解决教学中的难点问题。

3 思维导图在小讲课中的应用

小讲课是住院医师规范化培训中最常用的教学手段，是住培学员快速获取相应专科理论知识最直接的方式。让住培学员在短时间内掌握疾病的相关知识并应用于临床实践操作中，也是小讲课的重要目的。因此，提高小讲课的教学质量对提升住院医师规范化培训的整体效果十分重要。住培学员平均每个月参加两次不同亚专科的小讲课教学活动，我们尝试在小讲课中使用思维导图的教学方法，要求授课教师就不同的知识点进行分析、思考和加工，并在授课过程中绘制思维导图，帮助住培学员以临床医生的视角快速掌握疾病本质，培养临床思维能力，加深记忆。

以多发性骨髓瘤为例，其是本科教学中的自学内容，但却是住院医师规范化培训中需要住培学员掌握的内容，因此，部分住培学员在参加血液科轮转之前对该病的相关理论知识较为欠缺。此外，多发性骨髓瘤知识点纷杂繁多，病理生理改变复杂，临床表现多样，鉴别诊断繁复，诊断标准及疗效判断标准繁琐，是临床工作中较容易漏诊或误诊的疾病之一，快速掌握较为困难。常规小讲课的“以教为主”的授课模式难以满足上述需求，既往小讲课的教学中部分住培学员反应“听的懂、但记不住”“记得住、但不会用”。我们将“思维导图”引入小讲课的教学过程中，通过绘制思维导图（图1），以多发性骨髓瘤细胞为基准，将其发病机制归纳为“分泌M 蛋白”和“浸润骨髓和分泌细胞因子”两个方面，并逐层解析上述发病机制诱发的相应病理改变及临床表现；同时将多发性骨髓瘤的主要临床表现归纳为“CRAB”，帮助同学记忆。学生快速掌握多发性骨髓瘤相关知识点的同时，明确接诊多发性骨髓瘤患者过程中需要注意的症状、体征及辅助检查的相关结果，提升临床实践能力；未来的临床工作中，如遇到具有“CRAB”相关症状的患者，也能想到“多发性骨髓瘤”这一鉴别诊断，减少因经验缺乏造成的漏诊及误诊。

图1 思维导图应用举例-多发性骨髓瘤

另外，鼓励住培学员在小讲课后根据所学知识及自身具体情况，绘制思维导图，复习梳理知识点的同时，通过图像的形式转化和储存，加深理解和记忆。实践教学中，住培学员在溶血性贫血、霍奇金淋巴瘤、慢性髓性白血病等小讲课后绘制了清晰的思维导图，也间接反映了住培学员对改变的掌握程度，从另外的角度评价了教学的效果和质量。同时，鼓励学员在后续的规范化培训阶段，伴随着个人理论知识、临床经验的提升，对血液系统疾病认识和体会的逐步深入，将学习过程中自行绘制的思维导图进行不断修正和更新，形成符合一般规律且适合自身的临床诊断思路，不断地提高自身的临床能力和学习能力。

4 思维导图在教学查房中的应用

教学查房是以理论知识为基础，真实案例为依托，培养学生的临床思维，是将医学理论与临床实际有机结合的重要途径，是培训住培学员临床思维能力的重要方式。血液科病房收治的血液系统疾病多具有发病率低、病情复杂、类型多样的特点，以“教师讲、学生听”方式进行的教学查房难以达到教学查房的目的。

我们在教学查房的实践过程中，引入“思维导图”这一教学方法，带教教师引导住培学员以典型病例的临床问题作为思维导图的中心，通过知识联想分析患者可能的诊断，在每一项可能的诊断中延伸出支持该诊断的病史、查体、辅助检查；通过详细的病史询问、查体及辅助检查向各项可能的诊断进行填充，确定最可能的临床诊断，同时完成思维导图的绘制。此后，带教教师完成对该疾病的病理生理、临床表现、诊断、治疗及预后判断的讲授。以住培学员未来学习和工作中最常见的“贫血”为例，以红细胞形态-大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞性贫血为出发点，通过梳理不同类型贫血的典型疾病及其特征，结合具体患者的情况，完成诊断及鉴别诊断，同时完成思维导图的绘制（图2），使住培学员掌握对“贫血”的清晰地临床思维和规范的诊治过程，切实提高教学查房的教学效果及质量。

图2 思维导图应用举例-贫血的诊断及鉴别诊断

5 思维导图的局限性

思维导图的应用弥补了住培教学工作中的一些缺陷，有助于住培学员建立网状知识体系，提升临床思维能力，强化记忆，提高学习效率；也有助于提高带教教师的教学能力，做到“教学相长”。但在住院医师规范化培训的教学中，单独应用思维导图也有一定的局限性。（1）应用范围受限：如知识点较为简单，不需要绘制思维导图学生即可掌握；如知识点过于繁杂，绘制的思维导图会较为庞杂，也不利于住培学员记忆和掌握。故带教教师应慎重选择知识点，以期达到良好的教学效果。（2）容易遗漏小知识点：思维导图以关键知识点为主干，容易忽略小的知识点或关键点，不利于学员对血液病的掌握。（3）学生单独绘制思维导图耗时长、效率低：当学生对知识点理解不足时，单独绘制思维导图，会花费较长时间查阅书籍及资料，绘制思维导图耗时较长，增加学习负担，降低学习效率及学习积极性。

基于“思维导图”在住院医师规范化培训教学中的优势及局限，有研究尝试将思维导图与CBL、PBL、微课等教学方法联合应用，在心内科和放射线科的住培教学中显示出良好的效果[15-16]。我们也结合血液系统疾病的教学特点及既往教学经验，在住院医师规范化培训中尝试将思维导图融入PBL 教学中，形成多种教学模式的优势互补，切实提升教学质量。

综上，在血液科住院医师规范化培训的教学中引入思维导图的教学方法，有助于培养住培学员的临床思维能力，提高学习效率，降低“理论学习”到“实践应用”的时间成本。思维导图教学的具体实践过程，也有助于提升带教教师的教学能力，间接评判教学效果。但其单独应用具有一定的局限性，结合住院医师规范化培训的特点，尝试将其与PBL、微课等教学方法的融合应用，将有助于发挥“思维导图”的优势，培育学生的临床思维能力，提升教学效果。