PBL联合CBL教学法在心血管内科教学中的效果评价

刘茂 王华 周小又 艾娇

随着《“健康中国2030”规划纲要》的发布，我国明确了健康中国建设的目标和任务，把人民健康放在优先发展的战略地位。那么，如何培养适应医学发展的人才，进而更好地支撑学科发展，是新时代医学教育工作者面临的重大命题[1]。过去，医学生的教育模式主要以传统授课为主。近年来，随着新兴教学方法的涌入，医学教学理念和教学模式正在逐步改变。传统教学法，又称为以授课为基础的教学模式（lecture-based learning，LBL），是一种以教师为主导的灌注式教学模式。以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）是以提出问题为中心、小组讨论为主、教师指导为辅的新型教学模式。学生在自主学习过程中提出问题，并及时解决问题[2]。以案例为基础的教学模式（case-based learning，CBL）是一种以案例为基础的教学模式，选取典型的临床案例来组织教学活动，使学生将理论与实践相结合，围绕案例分析，直接面对疾病诊治的过程，从而达到学习的目的[3-4]。不同的教学模式具有各自的优缺点，不同教学方法之间又具有一定的互补性和协同作用。相比其他学科而言，心血管内科的教学目标要求学生具备较高的临床判断力和紧急处理能力。在危重急症居多的心血管内科，以讲授为主的LBL 教学模式具有一定的不足。近年研究发现[5-6]，在心血管内科联合PBL 及CBL 教学取得了很好的教学效果和学生满意度。但是，这些研究的样本量普遍偏小，质量参差不齐。为此，本研究拟对近年国内外相关文献进行荟萃分析，严控研究质量，扩大样本容量，系统地评价心血管内科PBL 和CBL联合教学模式与LBL传统教学模式之间的效果差异，以期为PBL 和CBL 联合教学在医学生培养中的应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

于2021 年1—4 月通过计算机检索PubMed、Cochrane 图书馆、万方数据知识服务平台、中国学术期刊全文数据库（CNKI）和维普中文科技期刊数据库（VIP）进行文献搜集。联合使用下列检索词：“CBL”“PBL”“LBL”“case based learning”“problem based learning”“lecture based learning”“心血管”“心内科”“以问题为基础的学习”“以授课为基础的学习”和“以案例为基础的学习”，并对相关文献的参考文献行二次检索以减少漏检。检索时间设为建库起始至2021年4 月8 日。文献语种限制为英文和中文。

1.2 文献纳入标准

（1）研究类型：随机对照研究或前瞻性队列研究。为提高研究质量，纳入文献必须公开发表于基于同行评议制度的学术期刊。（2）研究对象：在心血管内科接受实习或见习教学的医学生。（3）教学方法：试验组采用PBL 联合CBL 教学（PBL+CBL 组），对照组采用传统的LBL 教学模式（LBL 组）。（4）教学效果评价：纳入的研究需对比PBL+CBL 组与LBL 组的教学效果，主要包括：专业理论、操作技能、病例分析、病历书写、教学满意度调查等方面。

1.3 文献排除标准

重复发表的文献、研究对象为毕业后教育学员、缺乏对照组、组别设置包含其他教学模式、非心血管内科的教学活动、缺乏教学效果评价指标、非学术期刊发表的文献、会议摘要、综述以及数据不完整的文献。

1.4 资料提取

由两名研究员独立筛选和阅读文献，提取资料信息包括：研究类型、国家、第一作者姓名、发表年份、研究对象、样本量、教学方法类型、组别设置、教学评估指标等。

1.5 文献质量评价

采用Newcastle-Ottawa 质量评估量表（NOS）评价文献质量。该量表分为三个部分：研究对象的选择、组间可比性和结果测量，每项研究最高可得9 分。两名研究者独立进行质量评价并交叉审核。若在过程中遇到不一致，通过讨论解决或征求第三方意见。

1.6 统计学方法

数据采用RevMan 5.3 统计软件进行分析。研究间的异质性采用Cochrane Q 检验及I2检验。为降低异质性对研究结果的影响，无论I2数值高低，本研究所有过程均采用随机效应模型进行分析。采用漏斗图和失安全系数（false-safe number，Nfs,0.05）评价文献的发表偏倚。计量资料采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）及其95%置信区间（confidence interval，CI）作为效应量；计数资料采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI作为效应量；设定P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征

基于检索策略，初步检索到国内外文献388 篇；剔除重复以及阅读文章题目和摘要后，剩余文献35 篇；进一步阅读全文后，共纳入符合标准的文献7 篇[5-11]，其中报道实习教学的文献5 篇，报道见习教学的文献2篇。纳入研究共包含学生653 名，其中PBL+CBL 组322名，LBL 组331 名。纳入研究的基本特征见表1 所示。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 PBL+CBL 组与LBL 组专业理论成绩的比较

共有7 篇文献[5-11]报道了两组学生的专业理论成绩，共计653 名。异质性检验提示各研究间存在统计学异质性（I2=88%）。结果显示，PBL+CBL 组专业理论成绩高于LBL 组，差异有统计学意义（SMD=1.14，95%CI：0.64～1.65，P＜0.001）。亚组分析显示，PBL+CBL组实习生（SMD=0.85，95%CI：0.56～1.13，P＜0.001）和见习生（SMD=1.94，95%CI：0.75～3.13，P=0.001）专业理论成绩均分别高于相应的LBL 组，差异有统计学意义。见图1。

图1 PBL+CBL 组与LBL 组专业理论成绩比较的森林图

2.3 PBL+CBL 组与LBL 组操作技能成绩的比较

有7 篇文献[5-11]报道了两组学生的操作技能成绩，共计653 名。异质性检验提示各研究间存在统计学异质性（I2=89%）。结果显示，PBL+CBL 组操作技能成绩高于LBL 组，差异有统计学意义（SMD=1.30，95%CI：0.76～1.84，P＜0.001）。亚组分析显示，PBL+CBL组实习生（SMD=1.12，95%CI：0.38～1.86，P=0.003）和见习生（SMD=1.74，95%CI：1.42～2.07，P＜0.001）操作技能成绩均分别高于相应的LBL 组，差异有统计学意义。见表2。

2.4 PBL+CBL 组与LBL 组病例分析能力的比较

有5 篇文献[7-11]报道了两组学生的病例分析成绩，共计397 名。异质性检验提示各研究间存在统计学异质性（I2=73%）。结果显示，PBL+CBL 组病例分析成绩高于LBL 组，差异有统计学意义（SMD=0.65，95%CI：0.25～1.05，P=0.001）。见表2。

2.5 PBL+CBL 组与LBL 组病历书写成绩的比较

有3 篇文献[7，10，11]报道了两组学生的病历书写成绩，共计240 名。异质性检验提示各研究间存在统计学异质性（I2=92%）。结果显示，PBL+CBL 组与LBL 组病历书写成绩相近，差异无统计学意义（SMD=0.36，95%CI：-0.59～1.31，P=0.46）。见表2。

表2 PBL+CBL 组与LBL 组教学效果的比较

2.6 PBL+CBL 组与LBL 组教学满意度的比较

有6 篇文献[5-7，9-11]报道了两组学生对教学满意度的评价情况，共计593 名。异质性检验提示各研究间异质性较小，具有良好的同质性（I2=0%）。结果显示，PBL+CBL 组教学满意度高于LBL 组，差异有统计学意义（95.9%vs.81.1%，OR=4.78，95%CI：2.44～9.38，P＜0.001）。亚组分析显示，PBL+CBL 组实习生（96.0%vs.77.0%，OR=6.38，95%CI：2.38～17.12，P＜0.001）和见习生（95.8%vs.87.3%，OR=3.29，95%CI：1.14～9.47，P=0.03）教学满意度均分别高于对应的LBL 组，差异有统计学意义。

2.7 研究质量评价和发表偏倚评估

由表1可见，本研究纳入文献的NOS评分为7～8分，总体质量较高。PBL+CBL 组与LBL 组专业理论成绩的比较纳入了全部7 篇文献，故用于评估发表偏倚。绘制漏斗图发现，纳入的文献相对均衡地分布于中线两侧，发表偏倚较小。同时，计算Nfs，0.05结果为625.93，说明至少需要625 项阴性研究才能使本研究的结论失效。

3 讨论

心血管内科是临床重要科室，涉及的危重急症较多，对学生的理论知识和临床操作能力要求较高[4]。高质量的教学活动是保证医学教学质量的关键，不同的临床教学方法会直接影响学生的学习效果。那么，如何激发学生的学习兴趣，让学生能够在短时间内高效掌握抢救流程及诊疗规范，一直是心血管内科临床教学的工作重点。因此，不断探索高效、优质的教学方法具有深远的意义。

传统的LBL 教学模式在医学生的培养过程中，由教师从疾病的病因、病理生理机制、流行病学特点、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法逐一讲解，而学生则是被动地听课，使得知识的流动缺乏互动性[12]。PBL 教学模式是以解答问题为驱动力，以分组讨论为交流手段，可充分调动学员积极性。CBL 与PBL 教学模式具有良好的协同性[13-15]。以典型的病例作为PBL 的讨论内容，创造丰富生动的临床情景，可极大程度促进学生将理论和临床相结合，主动参与疾病的诊断和治疗过程，从而达到优质教学的目的[16-17]。

本研究发现，与LBL 组相比，PBL+CBL 组学生的专业理论、操作技能和病例分析成绩均明显提高，与前期研究报道相似[6，9]。但是，既往研究均为小样本对照研究，纳入的研究对象数量较少。本研究对相关研究进行检索和评估，选择高质量的文献进行荟萃分析，扩大了样本容量。而且，本研究还设置了亚组分析，将研究对象分为实习生或见习生，进一步降低了异质性，有效强化了结论的可信度。另一方面，研究发现PBL+CBL和LBL 组之间病历书写成绩相似，说明对于书写医疗文书的教学上，传统的LBL 教学具有可靠的价值。同时，该结果也从侧面反映了PBL+CBL 教学模式在临床实践方面具有更明显的优势。再者，本研究还对比了两组学生的教学满意度。PBL+CBL 组的教学满意度较高，反映了学生对于该教学模式和教学氛围的认可，也体现了学生参与教学活动的主动性[5]。

本研究具有一定的局限性。首先，由于检索语言限制为中文和英文，其他语种的文献未被纳入，存在一定的发表偏倚及限制语种偏倚；其次，纳入研究虽为随机对照研究或前瞻性队列研究，但无法做到完全盲法设计，故可能存在干扰因素；再次，各研究所采用成绩评定方法不尽相同，虽已采取SMD 作为合并效应量来减少分值不同所致的影响，仍会存在一定程度的检测偏倚；最后，纳入的研究对象在性别构成、年级、教学资源等方面也存在差异，可导致一定的选择偏倚风险。

综上所述，PBL+CBL 联合教学模式有助于提高心血管内科学生的专业理论、操作技能和病例分析成绩，在临床实践方面更具优势，且学生教学满意度较高。PBL+CBL联合教学模式可促进学生更好地运用理论知识进行临床实践，在心血管内科教学工作中具有良好的推广价值。