在线教育平台结合MDT-CBL-PBL模式在呼吸系统教学中的运用

郭良华 曾林淼 林辉 宋彬 肖建宏

呼吸内科学是一门基础性学科（具有极强实践性质）[1]。医学生临床实践及其未来进行医疗行业从事医务工作的起始环节就是临床跟班见习。见习带教是传统的医学生临床见习的基本模式，从实施效果上来看，其与当代医学临床教学需求之间的距离不断加大。从呼吸科教师角度来看，当务之急是分析探索出与当代临床医学发展现状相吻合、对呼吸医学人才（具备创新理念与能力）培育有利的实用策略。教学理念思变及教学方式方法创新是实现这一目标的根本途径[2]。近年来，网络科技、信息技术发展加剧了教育教学创新需求及创新成果推出，基于“互联网+教育”的创新持续，钉钉课堂等就是这种教学模式创新中的一个典型，基于“互联网+教育”的教学模式创新让时空约束从此走进历史，而其所带来的最明显转变就是效率显著提升，个性化教学更具可能性[3-5]。基于此，首次将钉钉线上教学方法和MDT-CBL-PBL 模式有机结合起来，应用于呼吸内科临床见习教学，来探索激发学习兴趣、自主学习能力、对问题分析、团队协作处理能力等方面的应用价值，现总结如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年4 月于本院呼吸与危重症医学科行临床实习的学生58 名，根据随机分配法分组，两组各29 名，观察组：男15 名，女14 名，年龄21～24 岁，平均年龄（23.2±0.21）岁；对照组：男16 名，女13 名，年龄21～24 岁，平均年龄（23.4±0.23）岁；

研究样本纳入标准：（1）知晓带教内容，知晓并支持本测试；（2）全日制医学本科生，4 年理论学习已经结束。

人员排除条件：（1）带教依从性不合格；（2）其他外院生源、进修生、规培生。

全部纳入样本的学力、专业、实践经验等差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组研究样本教学方案：多媒体模式（传统教学模式），案例分析、引导式教学等不采用，基本不涉及跨专业知识，呼吸系统知识基于教案内容逐步讲解，教学结束展开测试，教学满意度分析评估通过问卷形式实施。

观察组研究样本教学方案：MDT-CBL-PBL+钉钉；方法如下：

（1）MDT 授课：在教学中使用支气管肺癌作为临床病例，并结合病理学、影像学和放射学等开展支气管肺癌课堂。授课过程由影像学老师、病理学老师、胸外科老师和放疗科老师共同完成，第一步，影像学老师基于宏观视角解析支气管肺癌患者的发病部位或临床表现等；第二步，胸外科老师播放手术操作规范化视频，讲解支气管肺癌手术适应证与禁忌征，引导研究样本复习巩固肺部解剖知识；第三步，病理学老师基于微观视角阐述支气管肺癌的基因检测、免疫组化、病理分型等病理知识内容；第四步，放疗科老师进入本主题的最后教学环节,主要负责分析阐述术后辅助化疗/新辅助化疗。

（2）PBL：将肺功能康复训练、无创呼吸机使用、胸腔穿刺术等呼吸内科知识提供给学生，常规检查患者呼吸系统（基于带教人员引导），针对性问题由带教者提出。

（3）CBL：教学开始前对学生加以了解摸底，完成学习小组划分，组长确定，呼吸系统常见病的病发原因、诊疗技术与方案、预后等均为教学内容，学生提问事项、教学内容（预先准备好）、病例交给各组组长，要求学生课后自查并分析归纳资料，记录好所遇到的重点、难点，完成PPT 制作。

（4）将各类呼吸系统疾病的临床诊疗标准、规章制度、法律法规、最新指南、病例书写等培训内容（和呼吸内科临床有关）通过各种形式发布于钉钉平台，每段内容教学时间不超过15 分钟。教学内容发布的基本形式包括：网络下载的动画、视频（视频或/和自行录制）、PPT 等。此外钉钉平台还有一些操作的视频，如纤维支气管镜、超声支气管镜、内科胸腔镜、气道内放射性粒子植入、胸腔闭式引流术、CT 引导下肺组织穿刺活检术视频等。学生以平台为基础观看/学习教学内容，进行交流并接受在线测试。学生可基于学习现状将培训需求发送至带教科室、带教老师，讲课教师（主治医以上高年资医生）进行资料收集，完成教学内容制作、完善，平台发布，注重教学内容针对性、个性化，将研究样本的学习需求满足。

1.3 评价指标。

结束课程教学前1 日进行教学内容测试考核，测试与考核重点由理论知识（主观题60%+客观题40%）与实践操作技能两部分构成；其中实践技能中包含50%的病例分析与50%的实践操作（随机选择1 名呼吸困难或者咳嗽患者，学员应完成下列一系列诊治环节：病史询问，病例查体；拟诊，诊断鉴别病例；提出需影像学检查等检查内容，在此前提下诊断确认，治疗策略在诊断确认过程中同步给出。本次带教教师不得出任主考官和阅卷者，阅卷方法为盲法，即阅卷者对研究样本的基本信息全部不了解。问卷调查主要调查内容为学员对教学模式的看法，例如教学模式是否能够激发学习氛围、提升分析问题、处理问题、自学、集体协作等方面的能力，评价划分成“完全不认同、不认同、不知道、认同、非常认同”这五个等级。

1.4 统计学分析

学习效果分析手段采用的是SPSS 22.0（一款统学分析软件，主要用于数据统计分析），计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组学员学习成绩对比

观察组的实践技能测试考核分值和理论知识测试考核分值均明显超过对照组研究样本，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组学员学习成绩对比（分，）

表1 两组学员学习成绩对比（分，）

2.2 观察组和对照组学员的问卷评价对比

观察组学员从这几方面来说，钉钉结合MDT-CBLPBL 模式策略的临床教学实践效果比较理想，观察组与对照组学员数据差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组学员问卷评价对比（例）

3 讨论

计算机技术、网络技术、信息技术、大数据技术、人工智能技术、云计算技术均为现代高新技术，此类技术目前依旧处于全面飞速发展态势，而且日益全面颠覆了人类传统的生活、工作、学习模式，为公众生产生活创新了前所未有的便利，教育改革也因此而获得了强大的技术支撑。基于优质生活模式创设需要，线上教学逐步成为各国各地区教育教学的主导模式。优质线上课程资源也因此而受到各国教育主管机构的高度重视，积极开展钉钉线上授课和线上辅导等在线教学活动成了各大医院临床教学不可缺少的方式，做到师生“停课不停教、停课不停学”[6-8]。

整合数个临床学科于一体，基于不同学科视角提出优质临床诊疗策略，这是“多学科联合模式”（multidiscipline treatment，MDT）的本质所在[9-10]。在呼吸系统教学中主要结合与呼吸病相关临床和医技科室，打破呼吸科、胸外科、肿瘤内科、放疗、病理科之间的壁垒，能让学生正确诊断并结合实际情况完成准确的检查方案制定、介入方案与手术方法。特别对于恶病质病例（肺癌晚期），免疫治疗、靶向治疗、化疗已无奈受可能性，而MDT 对此类患者的疾病转归更加有利，有助于推动临床患者与医务人员之间沟通，提高其临床诊治、康复自信，改善患者临床依从性。

基于医学基础知识处理临床诊疗阶段面临的现实问题，倡导学以致用，坚持临床实践与理论结合，基于真实病例分析引导临床实习生形成特定医疗情境体验等，均为“案例教学法”（case based learing，CBL）的代表性特征[11-12]。此法对COPD 等病例教学尤其适用，因为此类病例对治疗方案的个性化需求更明显，这也是其临床疗效的基本保障。

“以问题为基础的教学法”（problem based learning，PBL）为启发式教学手段，PBL 模式中的引导者是负责教学工作的教师，PBL 模式的主体是学生[13-14]。此法适用于疑难病例分析推理，例如原因模糊的气促、咳嗽等，学生是这种教学方法中的核心要素，学生团队协作精神、问题发现分析与处理能力、自主学习能力是此法强调的重点所在，意在完成实习生学习主动性、积极性激发。

MDT-CBL-PBL 为整合型新型教学方法。其导向为医学问题分析、处理，是一种检测临床疗效的新方法（以各学科知识、理论等整合为基础），促进实习生进一步充实完善既有的呼吸系统疾病知识结构，完善理论知识体系，增强操作技能[15-16]。纵使MDT-CBL-PBL 教学法有诸多优点，但也有其不利的一面，它对时间和空间要求较高。带教者通常均为临床医务工作者，由此类人员出任临床实习生的带教老师，实习生遇到的问题处理明显滞后，对其理解掌握理论知识与实践操作经验的程度存在一定的负面影响，师生交流时间、渠道均受到一定程度的制约，之所以如此，主要是因为临床一线医务工作者的工作时间会分散其教学注意力，占用大部分教学时间等。公众的生产生活工作在2020 年初得到了迅速改变，教育模式转变极为明显。诸如钉钉网课（直播教学模式）一类的教育创新在最短的时间内全面迅速取代了传统的线下教学模式，由于其作业布置、批改等功能几乎可以全面等同于线下课堂、校园教学，没有了时空约束，所以一问世便获得了各行各业的高度认可，教育行业更是就此迅速成为其全面拓展的最佳对象。无论是哪一学科教学，钉钉网课均展示出了强大的教学支撑功能，临床医学同样如此[7]。本次研究主题呼吸系统教学实践中采用MDT-CBL-PBL+钉钉模式的测试结果表明，理论知识的死记硬背成为过去式，学生不必通过传统学习模式，只要基于临床实践与理论融合，即能有效完成整个学习过程。而且这种教学模式的氛围营造功能明显更胜一筹，显著有助于学习者发现、分析、处理问题能力进入实质性提升阶段，提高其知识获取能力，进一步增强学生的团队协作，共同进步意识，学习主动性激发效果明显。从教学实践经验累积及本次测试实验结果看，临床带教老师首先要完成传统教学理念转变，其次必需具备更加充足完善理论知识及丰富的交叉学科知识，这是MDT-CBL-PBL+钉钉模式能否顺利实施的决定性因素。

总体来看，钉钉结合MDT-CBL-PBL 模式在呼吸内科临床实习生中的认可度比较高，之所以如此，主要是因为这种教学新方法能有效提升实习生的综合能力。所以这种模式极具应用价值。