UAE联合腹腔镜下吸宫治疗对CSP患者孕酮、β⁃HCG及AMH的影响

王雪 商文金 韩松筠 张红

瘢痕妊娠（Scar pregnancy，CSP）是指具有剖宫产史的孕产妇出现孕囊异常着床的显现，可导致患者出现阴道出血、子宫瘢痕处破裂、大出血等情况出现，严重可威胁患者生命安全［1］。早期诊断并采取正确的治疗方式是减少并发症、挽救患者生育能力的关键。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下病灶切除治疗在CSP 中优势较多，但有研究显示单独使用此方法治疗时，如果术中出现子宫破裂等情况可导致开腹风险增加，对患者预后有不良影响［2］。子宫动脉阻断（Uterine artery blockage，UAE）是治疗阴道大出血的主要补救手段，对减少出血、降低子宫切除风险有积极意义，在CSP 治疗中也逐渐得到重视［3］。有研究显示腹腔镜下吸宫可直观了解患者宫腔形态，发现宫腔内异常情况，在CSP 治疗有一定的使用价值［4］。本文将分析UAE 联合腹腔镜下吸宫治疗对CSP 患者孕酮、人绒毛膜促性腺激素（human chori⁃onic gonadotrophin，β⁃HCG）及抗苗勒管激素（Anti⁃mullerian hormone，AMH）的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月至2020年5月北京市通州区妇幼保健院收治的91 例CSP 患者，分为对照组42例（腹腔镜下吸宫）与观察组49 例（子宫动脉阻断+腹腔镜下吸宫），观察组平均年龄（28.26±2.36）岁，平均分娩次数（1.33±0.68）次；对照组平均年龄（28.35±2.18）岁，平均分娩次数（1.36±0.44）次，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①经彩超、妇科检查、β⁃HCG 检查确诊，符合《中华妇产科学》中有关CSP 诊断标准［5］；②前次剖宫产均为子宫下端横切口位；③同意本研究并签署知情同意书；④CSP 分型均为II 型。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②临床资料缺失；③合并盆腔占位性疾病者。本研究经院医学伦理委员会批准通过。

1.2 治疗方法

对照组：使用多普勒超声仪探查患者盆腔，将患者子宫膀胱腹膜打开，并将氯化钠+肾上腺素溶液注入患者子宫下段、膀胱间隙，使用电刀将病灶切除，术毕缝合切口，并肌肉注射甲氨蝶呤100 mg。

观察组：在手术时患者选取仰卧位，行局部麻醉，以Seldinger法从右侧股动脉进行穿刺，选择合适的导管行双侧子宫髂内动脉插管，并通过血管造影检查了解患者的子宫血供走向等情况，依次选择合适的方式置入，将甲氨蝶呤100 mg 注入到双侧动脉，随后进行栓塞，完成后对穿刺部位止血、包扎，并观察子宫内部血供情况，在术后2～3 d进行吸宫手术。

术后两组均常规抗感染治疗，均跟踪随访3 个月，随访截止时间为2020年8月31 号。

1.3 检测指标相应的实验方法

1.3.1 手术前后炎症指标比较

术前1 d 及术后72 h 抽取静脉血液3 mL，使用胶体金免疫层析技术及双抗体夹心法检测降钙素原（Procalcitonin，PCT），试剂由上海凯创生物技术有限公司提供；使用酶联免疫法检测超敏C 反应蛋白（High⁃sensitivity C⁃reactive protein，Hs⁃CRP），试剂盒由上海信裕生物公司提供。

1.3.2 手术前后孕酮、β⁃HCG 水平比较

在术前1 d 及术后7 d 抽取静脉血液5 mL，使用化学发光法检测孕酮、β⁃HCG，检测仪器为罗氏全自动电化学发光免疫分析仪（ECL2010），检测试剂为仪器所配套。

1.3.3 手术前后卵巢功能指标比较

在术前1 d、术后3 个月的月经周期来潮后的第5 d 常规静脉采血，获取静脉血液5 mL，使用酶联免疫法检测卵巢功能。卵巢功能指标包括：促卵泡生长激素（Follicle Stimulating Hormone，FSH）、雌二醇（Estradiol，E2）、AMH、促黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）。

1.3.4 两组疾病相关恢复时间比较

包括宫腔肿块消失、月经复潮以及β⁃HCG 转阴时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验；以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后炎症指标比较

术前两组炎症指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05），术后两组炎症指标水平较之前均降低，且观察组术后PCT、Hs⁃CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术前后炎症指标比较（±s）Table 1 Comparison of inflammation indexes before and after treatment between the two groups（±s）

表1 两组手术前后炎症指标比较（±s）Table 1 Comparison of inflammation indexes before and after treatment between the two groups（±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05。

组别对照组观察组t 值P 值n 42 49 PCT（ng/mL）术前121.25±15.94 123.62±15.24 0.724 0.470术后76.26±9.33a 48.25±9.64a 14.023<0.001 Hs⁃CRP（mg/L）术前22.16±5.19 21.94±5.13 0.202 0.839术后12.21±2.31a 8.66±2.14a 7.604<0.001

2.2 两组手术前后孕酮、β⁃HCG 水平比较

术前两组孕酮、β⁃HCG 水平比较差异无统计学意义（P>0.05），术后两组孕酮、β⁃HCG 水平明显降低，且观察组术后孕酮、β⁃HCG 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组手术前后孕酮、β⁃HCG 水平比较（±s）Table 2 Comparison of changes in levels of progesterone and β⁃HCG before and after treatment between the two groups（±s）

表2 两组手术前后孕酮、β⁃HCG 水平比较（±s）Table 2 Comparison of changes in levels of progesterone and β⁃HCG before and after treatment between the two groups（±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05。

组别对照组观察组t 值P 值n 42 49 FSH（IU/L）术前7.31±2.36 7.33±2.16 0.04 0.966术后7.22±2.49 7.24±2.15 0.041 0.967 E2（pmol/L）术前335.16±14.22 336.25±14.61 0.359 0.720术后328.51±14.52 327.95±14.35 0.184 0.854 AMH（ng/mL）术前3.19±1.24 3.17±1.44 0.070 0.994术后3.20±1.16 3.18±1.85 0.060 0.951 LH（IU/L）术前7.55±2.61 7.53±2.18 0.039 0.968术后7.50±2.18 7.52±2.55 0.039 0.968

2.3 两组手术前后卵巢功能指标比较

手术前后两组卵巢功能指标FSH、E2、AMH、LH 比较比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组手术前后卵巢功能指标比较（±s）Table 3 Comparison of ovarian function indexes before and after treatment between the two groups（±s）

表3 两组手术前后卵巢功能指标比较（±s）Table 3 Comparison of ovarian function indexes before and after treatment between the two groups（±s）

组别对照组观察组t 值P 值n 42 49宫腔肿块消失时间（d）27.23±4.16 25.29±4.11 2.232 0.028月经复潮时间（d）39.26±4.20 37.19±4.11 2.371 0.019 β⁃HCG 转阴时间（d）20.15±3.26 16.69±3.31 5.873＜0.001

2.4 两组疾病相关恢复时间比较

观察组宫腔肿块消失时间、月经复潮时间、β⁃HCG 转阴时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组疾病相关恢复时间比较（±s）Table 4 Comparison of disease⁃related recovery time and complications between the two groups（±s）

表4 两组疾病相关恢复时间比较（±s）Table 4 Comparison of disease⁃related recovery time and complications between the two groups（±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05。

组别对照组观察组t 值P 值n 42 49孕酮（nmol/L）术前28.16±6.22 29.25±6.94 0.783 0.435术后6.52±1.33a 5.31±1.16a 4.635<0.001 β⁃HCG（μg/L）术前582.64±26.38 580.33±27.54 0.406 0.685术后122.64±20.64a 105.69±20.31a 3.393 0.002

3 讨论

临床治疗CSP 需要在保证患者生命安全的前提下尽最大能力保留生育能力。女性机体卵巢储备功能主要是由卵巢内卵泡数量、质量决定，而其中性激素及AMH 分泌水平可对卵巢内卵泡数量、质量产生影响。研究显示，FSH、LH、E2 水平可作为评价卵巢储备功能和反映女性生育能力的重要指标［6］。有研究发现，对Ⅲ型CSP 患者中使用腹腔子宫动脉栓塞联合吸宫治疗安全有效，术后7 d患者FSH、E2、AMH、LH 均有所下降，3 个月后水平恢复正常，提示两者联合治疗对患者远期卵巢储备功能影响较小［7］。杨淑萍［8］研究发现，腹腔镜下子宫动脉阻断术用于子宫肌瘤剔除术的效果良好，此外术者可以较清楚地观察妊娠部位的详细情况，进一步提高了治疗的安全性，且对患者卵巢功能影响小。本研究中，两组手术前与术后的3 个月FSH、E2、AMH、LH 比较差异无统计学意义，与上述研究结果相符，提示UAE 联合腹腔镜吸宫治疗对患者卵巢功能影响小，分析原因与两组均在腹腔镜下进行病灶切除，创伤较小有关［9］。

孕酮也可称为黄体酮，是促进女性生殖系统、胸腺生长的重要激素，也是维持孕妇妊娠的重要激素［10］。以往研究发现，高浓度的孕酮具有抑制子宫收缩的作用，可促进胎儿安全生长［11］。β⁃HCG与孕酮一样属于孕激素，主要由胎盘滋养层细胞所分泌，在妊娠终止后，孕妇血液中的β⁃HCG 会降至正常的水平，如果宫腔内存在残留的滋养细胞，血液中β⁃HCG 水平会持续升高，在临床中可用于检测CSP 的治疗效果［12］。以往研究显示，通过子宫动脉阻断术联合吸宫治疗CSP 患者，不仅可以切除子宫瘢痕处的妊娠组织，还可以去除原剖宫产后的愈合缺陷或可能引起瘢痕妊娠的瘢痕组织，创伤小，视野清晰，可完全清除CSP 病灶，使β⁃HCG 水平迅速恢复到正常［13］。本研究中，术后两组血液中孕酮、β⁃HCG 均明显降低，提示单独吸宫治疗或联合UAE 治疗均可有效清除患者病灶，而观察组孕酮、β⁃HCG 降低程度更大，可能与其联合治疗将病灶清除更彻底有关，与上述研究结果相符。

手术治疗可引起子宫内膜及其他组织损伤，即使是宫腔镜手术也无法避免。PCT、Hs⁃CRP 均为机体炎症反应的介导物质，前者可促进机体其他炎症因子水平升高，促进氧自由基堆积，导致炎症反应加重；后者则是评估手术创伤程度的重要标志物［14⁃15］。本研究中，观察组术后PCT、Hs⁃CRP 水平低于对照组，提示联合治疗对患者创伤较小。观察组宫腔肿块消失时间、月经复潮时间、β⁃HCG 转阴时间短于对照组，提示UAE 联合腹腔镜吸宫治疗CSP 临床疗效佳，可更彻底清除妊娠组织，对促进患者康复有积极意义。

综上所述，UAE 联合腹腔镜吸宫治疗CSP 可有效清除病灶，从而降低孕酮和β⁃HCG 水平，对患者卵巢功能影响小，临床应用价值高。