剖腹探查结合术中肠镜在消化道出血诊疗的应用及RBC、Hb和HCT改变

吴天山 杨杰 马宏飞 郭飞

消化道出血为临床常见病症之一，以呕血、黑便或血便为主要临床表现，严重者甚至全身血容量减少或贫血，对患者生命造成极大威胁［1］。近年来随着内镜技术不断完善，消化道出血诊断与治疗取得较大进步。但胃镜检查较繁琐，术前准备工作多，且多数患者无法达到其适应条件，增加患者痛苦；加之胶囊内镜、双气囊小肠镜等检查对下消化道出血均有一定局限性［2］。消化道出血若不及时诊断，采取有效治疗措施，病情发展迅速，对患者生命造成严重威胁。剖腹探查结合术中肠镜成为临床中有效的诊断手术［3］。有研究表明，多数消化道出血患者可经内镜下治疗或内科保守治疗止血，少数患者保守治疗后仍无法达到止血的目的［4］。因此需要开展剖腹探查术，术中结合肠镜检查以明确出血部位及病因，从而采取有效干预。基于此，本研究选取消化道出血患者为研究对象，对剖腹探查结合术中肠镜在消化道出血诊疗的应用及红细胞（red blood cell，RBC）、血红蛋白（He⁃moglobin，Hb）和红细胞比容（Red blood cell specif⁃ic volume，HCT）的改变进行分析，旨在为临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2021年4月新疆医科大学第一附属医院附属医院创伤急救中心收治的89 例消化道出血患者为观察组。于同期选取行常规肠镜检查的30 例消化道出血患者为对照组。参照标准［5］将实验室检查结果分为轻度便血者（n=69）及中重度便血者（n=50）。其中观察组中男49 例，女40 例，平均年龄为（52.36±8.49）岁，对照组男17 例，女13 例，平均年龄为（52.78±8.31）岁；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究符合赫尔辛基宣言。便血严重程度判断标准［5］：轻度便血：头晕为患者主要表现，出血量在400 mL 以下，无其他严重症状；中重度便血：患者收缩压在90 mmHg 以下，心率在100 次/min 以上，出现神经系统症状，尿少或无尿。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合消化道出血相关诊断标准［6］；②符合剖腹探查手术指征［7］；③近期未进行相关手术治疗；④能够有效配合，沟通无碍；⑤入试者家属均签署知情同意书。排除标准：①凝血功能存在异常；②合并全身恶性肿瘤；③患者有其他器官功能受损；④存在其他部位感染；⑤免疫功能存在异常；⑥患者不配合，中途退出实验。

1.3 方法

加强患者病情观察，心电监护监测患者血压、血氧饱和度变化，给予补液、止血、抗炎治疗。对照组患者采用常规肠镜检查，常规口服硫酸镁（生产厂家：河北武罗药业有限公司，国药准字：H13022977，规格：50 g）清肠。观察组患者采用剖腹探查结合术中肠镜，依据患者病情，初步判定可能出血的部位。区正中探查切口进入腹部，对胃、十二指肠、小肠、结肠进行探查，尤其是小肠肠管应检查有无异常，或积血部位，有无肠道肿瘤。若检出病变部位应缝合标志线。在出血部位与未出血部位作1 cm 切口，将肠镜插入，推向近侧，采用手助法，通过显示屏观察出十二指肠、小肠、结肠，对肠管逐段观察组，经显示器发现病变。

指标检测方法：于治疗前后采集两组患者静脉血5 mL，采用XN⁃2000 全自动血细胞分析仪（生产厂家：长春迪瑞医疗科技股份有限公司）检测患者红细胞（red blood cells，RBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和血小板（platelets，HCT），试剂盒购于山东卓越生物技术股份有限公司，相关步骤严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4 观察指标及评判标准

①疗效评定标准［8］：优：术后患者生命体征恢复正常，已止血，患者肝功能、血红蛋白及红细胞水平基本达到正常水平，无休克症状出现；良：术后患者生命体征基本恢复正常，无出血现象，肝功能、血红蛋白及红细胞水平基本达到正常水平，休克症状有较大改善；差：症状无明显改善，甚至恶化，患者肝功能异常、血红蛋白及红细胞水平仍较低，患者出现休克。总有效率=（优+良）/总例数×100%。②比较两组治疗前、治疗后1 周、治疗后1 个月组RBC、Hb 及HCT 水平变化差异。③比较不同出血量RBC、Hb 和HCT 变化差异。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计数资料以n（%）进行描述，采用χ2检验；符合正态的计量数据用（±s）表示，组间比较采用t检验，或重复测量分析，两两比较采用LSD⁃t 成对比较。P<0.05为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况

观察组89 例患者中通过术中肠镜检查均明确出血部位及原因，均为下消化道出血。出血原因：14 例为小肠肿瘤、9 例为憩室、11 例为血管瘤、13 例为毛细血管扩张症、18 例为炎性肠病、24 例为结肠癌。30 例对照组利用常规肠镜检查；对照组30 例患者中诊断出21 例患者出血部位及原因。2 例为结肠癌，6 例为炎性肠病，7 例为小肠肿瘤，6 例为升结肠黏膜下畸形。

2.2 两组患者疗效比较

观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效比较［n（%）］Table 1 Comparison of curative effect between two groups of patients［n（%）］

2.3 两组患者RBC、Hb 和HCT 水平比较

治疗前，两组RBC、Hb 及HCT 水平变化差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后1 周、1 个月RBC、Hb 及HCT 水平较治疗前显著升高，差异有统计学意义（P<0.05），观察组治疗后1 周、1 个月RBC、Hb及HCT 水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2，见图1。

图1 RBC、Hb、HCT 水平变化走势图Figure 1 RBC、Hb、HCT level change trend chart

表2 两组患者RBC、Hb 和HCT 水平比较（±s）Table 2 Comparison of RBC，Hb and HCT levels between the two groups（±s）

表2 两组患者RBC、Hb 和HCT 水平比较（±s）Table 2 Comparison of RBC，Hb and HCT levels between the two groups（±s）

注：与本组治疗前相比，aP<0.05；与本组治疗后一周相比，bP<0.05。

观察指标RBC（1012·L-1）治疗前治疗后1 周治疗后1 个月F 值P 值Hb（g·L-1）治疗前治疗后1 周治疗后1 个月F 值P 值HCT（%）治疗前治疗后1 周治疗后1 个月F 值P 值观察组（n=89）4.05±0.95 4.59±0.72a 5.13±0.44ab 50.032<0.001 89.31±9.45 101.58±11.25a 118.91±12.35a 160.302<0.001 32.43±6.59 38.54±8.63a 43.39±8.43ab 42.618<0.001对照组（n=30）4.09±0.92 4.26±0.77a 4.73±0.43ab 7.134 0.001 88.36±9.27 94.31±9.56a 102.06±11.84ab 13.377<0.001 33.01±6.78 35.21±5.06 38.56±6.79ab 5.974 0.004 t 值0.201 2.133 4.895 0.478 3.172 6.529-0.414 1.997 2.841 P 值0.841 0.035<0.001 0.633 0.002<0.001 0.68 0.048 0.005

2.4 不同出血量RBC、Hb 和HCT 比较

中重度出血量患者RBC、Hb 和HCT 水平显著低于轻度出血量患者，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 不同出血量RBC、Hb 和HCT 比较（±s）Table 3 Comparison of RBC，Hb and HCT with different bleeding volume（±s）

表3 不同出血量RBC、Hb 和HCT 比较（±s）Table 3 Comparison of RBC，Hb and HCT with different bleeding volume（±s）

出血量轻度中重度t 值P 值n 69 50 RBC（1012.L-1）4.14±0.63 3.98±0.58 3.180 0.002 Hb（g.L-1）92.17±11.27 84.89±10.61 2.781 0.006 HCT（%）34.01±9.01 30.64±8.46 2.313 0.022

3 讨论

消化道出血指从食管到肛门之间的消化道发生出血现象，屈氏韧带以上消化道为上消化道出血，屈氏韧带以下消化道出血为下消化道出血［9］。临床多数患者为十二指肠降段以上病变或结肠病变，采用胃镜及肠镜即可确诊［10］。小肠出血及结直肠出血为常见下消化道出血，小肠出血迂曲回转，较难检查，临床诊治较困难。剖腹探查为诊治小肠出血较为有效的方法。有研究表明，单一使用剖腹探查对消化道出血诊断概率为30%～62%，若术中结合肠镜，病变检出率可达到80%以上，甚至达到100%［11］。剖腹探查结合术中肠镜不仅对小肠出血病变部位能够准确判断，同时对手术方式有着决定性作用。

本研究采用剖腹探查结合术中肠镜的方式对89 例消化道出血患者进行诊疗，发现89 例患者均为下消化道出血。另采用常规肠镜检查30 例消化道出血患者，只诊断出21 例患者出血部位及原因，说明剖腹探查结合术中肠镜诊断率较高，同时能够及时对患者采取有效治疗措施。术中采用肠镜检查患者出血部位及出血原因，成功率为100%。通过89 例患者治疗案例，本研究得出几种情况应及时行剖腹探查术并进行肠镜检查，寻找出血部位及原因：①长期反复出血，需明确病因；②年龄>40 岁，近段时间出血反复，需明确出血原因；③患者为突发急性出血，内科治疗无法及时止血［12⁃13］。从疗效上看，观察组总有效率（94.38%）显著高于对照组（50.0%），说明剖腹探查结合术中肠镜治疗下消化道出血患者临床疗效较高。剖腹探查时可依据术者肉眼观察及手触摸，可较好发现出血部位，术中结合肠镜可直观观察小肠、结肠全程黏膜［14］。对下消化道出血患者，术中肠镜检查为最有效方式，可在发现小肠出血部位后，取活检将冰冻切片送至病理检查，明确病变性质，确定手术方式，提高患者治愈率［15］。本研究通过监测RBC、Hb 及HCT 水平观察患者病情变化。结果显示，治疗后1 周、治疗后1 个月RBC、Hb 及HCT 水平较治疗前显著升高，但观察组治疗后1 周、治疗后1 个月RBC、Hb 及HCT 水平显著高于对照组，说明剖腹探查结合术中肠镜应用于消化道出血诊疗止血效果更好。RBC、Hb 及HCT 为血常规检测指标，对机体病理改变有较敏感反应能力。当体内RBC、Hb 及HCT 异常降低时，说明机体发生出血、损伤及血细胞破坏，剖腹探查结合术中肠镜能够及时发现患者出血部位，从而采取止血措施，因此RBC、Hb及HCT 水平较高［16⁃17］。

综上所述，消化道出血患者可采取剖腹探查结合术中肠镜的方式，临床诊治率较高，可有效减少RBC、Hb 和HCT 流失，值得在临床推广。