Ommaya囊植入术治疗儿童结核性脑膜炎合并急性颅内高压综合征三例

石家云 王曼知 危松青 张小佛 符星 张锋 周海依

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是由结核分枝杆菌感染引起的病情最重、危害最大、破坏性最强的肺外结核病[1]。由于病原体及其代谢产物、炎症渗出物导致颅内广泛粘连及脑脊液回流通路堵塞，引起脑室积液、颅内压增高，进而发生急性颅内高压综合征。与成人相比，儿童发生率更高，其治疗难度较大，可导致儿童高病亡率和致残率，需紧急干预[2]。

及时有效控制颅内高压是决定TBM合并急性颅内高压综合征最为关键的因素之一，严重颅内高压可致剧烈头痛、频繁呕吐、视力改变、听力下降及其他颅神经损害症状甚至意识障碍或死亡[3]。目前国内外治疗TBM合并颅内高压常用方法有药物降压、腰椎穿刺引流、侧脑室外引流、脑室-腹腔(V-P)分流术、留置 Ommaya囊(贮液囊)等。然而，药物降压时效缓慢，不适用于病情进展迅速患儿；腰椎穿刺单次放液量有限，对稳定颅内压无效果，引流量难以控制，易诱发脑疝，且反复穿刺增加患儿痛苦，同时增加医务人员的工作量；侧脑室外引流留置时间短，且暴露于外界，增加感染机会；脑室-腹腔(V-P)分流术可长期留置，但其操作复杂，费用高，不易被家属接受，且急性期脑脊液蛋白增高明显，易导致引流管堵塞，不宜留置[4-6]。Ommaya囊植入术因手术操作简单，可迅速降颅内压，可长时间留置，可反复穿刺注药等优势，近年来在小儿神经外科领域广泛运用，如治疗颅内出血、感染、肿瘤等疾病，取得了一定疗效[7-9]。目前，Ommaya囊植入术在儿童TBM合并急性颅内高压综合征中应用报道甚少。笔者回顾2019年5月至2020年9月南华大学附属长沙市中心医院儿童结核科收治的3例行Ommaya囊脑室植入术治疗TBM合并急性颅内高压综合征患儿的资料，旨在探讨其在儿童TBM合并急性颅内高压综合征的疗效。

病例1患儿，女，11岁，2019年5月9日因“发热10 d，意识障碍6 d”入院。入院前10 d开始发热，多为中高热，以晚间发热为主，伴乏力、盗汗，入院前6 d出现躁动不安、意识模糊；起病以来，精神食欲差，体质量下降5 kg。入院查体：体温：36.9 ℃，脉搏：96次/min，呼吸频率：37次/min，血压：128/75 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，体质量 21.4 kg，消瘦，Glasgow评分8分，神志模糊，精神反应差，双眼睑轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，约4.0 mm，对光反应迟钝。颈项强直，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，无杂音，腹部平软，双下肢无水肿，四肢肌张力降低、肌力3级。巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阳性。有结核病患者密切接触史。辅助检查：γ-干扰素释放试验(IGRA)阳性；结核菌素皮肤试验(TST)中度阳性；腰椎穿刺脑脊液压力330 mm H2O，脑脊液常规：白细胞总数 0.210×109/L；多个核细胞 0.60；脑脊液生化：腺苷脱氨酶9.0 U/L；葡萄糖4.43 mmol/L；氯 107 mmol/L；脑脊液蛋白 1.81 g/L，脑脊液GeneXpert MTB/RIF检测阳性，利福平耐药检测阴性。头颅CT扫描显示：考虑脑积液并间质性脑水肿，右侧桥小脑角区蛛网膜囊肿可能。头颅 MRI扫描：脑膜强化明显，脑室系统扩大，双侧脑室前角旁、颞角旁、双侧额叶片状FLAIR高信号，考虑结核性脑脊膜炎，脑积液并脑间质性水肿。

图1～2 病例1术前和术后头颅CT扫描结果。图1显示脑室系统扩大，脑积液并间质性脑水肿， 图2显示脑室系统扩大情况好转，脑积液程度减轻

图3 病例1 Ommaya囊与腰椎穿刺引流脑脊液白细胞计数

图4 病例1 Ommaya囊与腰椎穿刺引流脑脊液蛋白变化

入院后予以H-R-E-Z(H:异烟肼 300 mg；R:利福平300 mg；Z:吡嗪酰胺625 mg；E:乙胺丁醇 400 mg)联合抗结核、甘露醇+甘油果糖脱水降颅内压、糖皮质激素抗炎减轻脑水肿、异烟肼(0.05 g)+地塞米松(2 mg)鞘内注射等对症支持治疗，体温好转，但意识障碍未恢复，多次复查腰椎穿刺脑脊液压力>350 mm H2O，复查头部CT扫描脑积液较前进展，入院第8天全麻下行右侧脑室Ommaya囊植入术，蝶形针固定，术后持续外引流，3 d后意识障碍好转，复查头部CT脑室系统扩大好转(图1，2)。隔日经Ommaya囊外引流管注入抗结核药物(异烟肼0.05 g+地塞米松2 mg+生理盐水5 ml)，注射药品后夹闭2 h，患儿囊内注射药品后诉头痛，伴有呕吐，持续外引流9 d拔出持续外引流装置，囊内穿刺及腰椎穿刺监测脑脊液，腰池液白细胞数、蛋白数逐渐下降，囊内脑脊液白细胞计数及蛋白含量明显低于腰池液(图3，4)。治疗2周出现严重多形红斑型药疹，停用抗结核药品，抗过敏治疗，皮疹逐渐消退后试药利奈唑胺、莫西沙星，可耐受。病情稳定，于2019年7月8日出院。出院诊断：(1)TBM，脑脊液涂(阴)PCR(阳)培(阴)，初治;(2) 结核性脊膜炎，脑脊液涂(阴)PCR(阳)培(阴)，初治;(3)急性颅内高压综合征;(4)重度营养不良;(5)多形红斑型药疹。出院后患儿食欲差，喂药困难，家属自行停抗结核药物,放弃治疗。出院后电话回访，2周后患儿死亡。

病例2患儿，男，12岁，因“发热、头痛15 d，呕吐9 d，意识障碍12 h”于2020年5月22日入院，15 d前无诱因出现发热，以午后中低热为主，伴有头痛、乏力、盗汗，9 d前开始出现间断呕吐，并于入院前12 h突发意识障碍；自起病以来，精神食纳差，体质量下降3 kg。体格检查：体温：36.4 ℃，脉搏：116次/min，呼吸频率：24次/min，血压：134/85 mmHg，体质量46 kg。神志呈昏迷状，有躁动不安，Glasgow评分8分，双侧瞳孔不等大，左侧约7～8 mm，右侧4～5 mm，对光反应迟钝，颈部抵抗阳性，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音。巴氏征阳性，克氏征可疑阳性，布氏征阳性。否认有结核病患者密切接触史。辅助检查：IGRA阳性；TST强阳性；腰椎穿刺脑脊液压力380 mm H2O，脑脊液常规示：白细胞总数 0.218×109/L；多个核细胞 0.65；脑脊液生化：腺苷脱氨酶 11.4 U/L；葡萄糖 1.52 mmol/L；氯 95.7 mmol/L；脑脊液蛋白 1.58 g/L，脑脊液GeneXpert MTB/RIF检测阳性。胸部CT扫描：双肺内多发粟粒样结节影，双肺门纵隔内多发淋巴结钙化灶，考虑急性粟粒性肺结核可能性大。头部CT扫描：脑室系统扩大，考虑交通性脑积液？头部+脊髓MRI扫描：双侧大脑实质及小脑半球、桥脑多发异常强化灶及部分脑膜强化：考虑TBM；颈胸段脊髓膜异常强化：考虑结核性脊膜炎。

入院后给予H-R-E-Z抗结核(H 600 mg, R 450 mg，E 750 mg， Z 1250 mg)，甘露醇+甘油果糖降颅内压，泼尼松片减少渗出，于入院当天急行Ommaya囊植入术，术后行Ommaya囊穿刺持续脑室外引流，蝶形针固定，每日引流液体约60～150 ml，术后第3天患儿神志转清，2 d后复查头部CT见脑室系统扩大好转(图5，6)。早期隔日1次，治疗2周后1周2次，经Ommaya囊穿刺、腰椎穿刺鞘内注射抗结核药(异烟肼0.05 g+地塞米松2 mg+生理盐水5 ml)，患儿每次经Ommaya囊注药后约0.5 h均诉头痛，剧烈呕吐，1～2 h后缓解，而经腰椎穿刺鞘内注药患儿无不适，故治疗后期以腰椎穿刺和鞘内注射为主。囊内穿刺及腰椎穿刺监测脑脊液，腰池液白细胞数、蛋白数逐渐下降，囊内脑脊液白细胞数及蛋白明显低于腰池液，治疗后无明显变化(图7，8)。持续外引流12 d，拔出外引流装置，患儿症状、体征好转，于2020年7月15日出院。出院诊断：(1)TBM,脑脊液涂(阴)PCR(阳)培(阴)，初治;(2)结核性脊膜炎,脑脊液涂(阴)PCR(阳)培(阴)，初治;(3)急性血行播散性结核，双肺，上中下,涂(阴)PCR(阳)培(阴)，初治;(4)急性颅内高压综合征。

图5～6 病例2术前和术后头颅CT扫描结果。图5显示脑室系统扩大，脑积液明显，图6显示脑室系统扩大情况好转，脑积液程度减轻

图7 病例2 Ommaya囊与腰椎穿刺引流脑脊液白细胞计数

图8 病例2 Ommaya囊与腰椎穿刺引流脑脊液蛋白含量变化

出院后继续予以H-R-E-Z抗结核治疗，未诉头晕、头痛，无意识改变、抽搐等不适，复查腰椎穿刺压力正常，脑脊液常规、生化正常，于2021年1月29日行脑室Ommaya泵去除术，术后无不适，目前继续采用H-R-E抗结核治疗。

病例3患儿，男，13岁，因“发热、头痛10 d”于2020年8月17日入院。患儿10 d前开始出现发热，伴有头痛，盗汗，精神纳差，体质量无明显变化。体格检查：体温：37.8 ℃，脉搏：74次/min，呼吸频率：20次/min，血压：116/68 mmHg，体质量：38 kg。烦躁不安，情绪激动，神志清楚，精神反应差，Glasgow评分13分，双侧瞳孔等大等圆，约3.0 mm，对光反应灵敏，颈部抵抗阳性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音。腹部平软，巴氏征阴性，克氏征阳性，布氏征阴性。否认有结核病患者密切接触史。血常规：白细胞计数18.18×109/L；中性粒细胞百分比0.824；电解质：钠121 mmol/L，氯90 mmol/L；IGRA阳性；TST阴性；腰椎穿刺脑脊液压力345 mm H2O；脑脊液常规：白细胞总数0.551×109/L；多个核细胞0.94；脑脊液生化：腺苷脱氨酶3 U/L；葡萄糖1.75 mmol/L；氯120 mmol/L；脑脊液蛋白 1.61 g/L；脑脊液TB-DNA、GeneXpert MTB/RIF检测阴性。血、脑脊液二代测序、自身免疫性脑炎检查结果均阴性。头颅MRI扫描结果：右额叶梗死灶？脑膜强化，考虑感染性病变。

入院后先后给予头孢曲松+万古霉素、美罗培南抗感染，甘露醇、甘油果糖降颅内压、补充浓钠纠正电解质紊乱等治疗，患儿仍有反复发热、头痛，烦躁不安，8月20日出现嗜睡，神志模糊，意识障碍逐渐加重，大小便失禁，Glasgow评分7分，急行Ommaya囊植入术+持续外引流，术后第2天意识转清，复查头部CT示脑室系统扩大好转(图9，10)。复查脑脊液GeneXpert MTB/RIF阳性，停用美罗培南、万古霉素，加用H-R-Z-E抗结核(H 500 mg，R 450 mg，E 750 mg,Z 1300 mg)，隔日1次经Ommaya囊穿刺鞘内注射抗结核药(异烟肼0.05 g+地塞米松2 mg+生理盐水5 ml)，每次注药后约0.5 h患儿诉复查有难以忍受的头痛，剧烈呕吐，伴有上腹部疼痛，1～2 h后缓解，改腰椎穿刺鞘内注射后无明显不适，故后期以腰椎穿刺鞘内注射为主。腰池液白细胞数、蛋白数明显下降，而经Ommaya引流脑室液白细胞数、蛋白明显低于腰椎穿刺脑脊液(图11，12)。经过以上治疗后患儿体温稳定，病情好转，于9月14日出院。出院诊断：(1)TBM，涂(阴)PCR(阳)培(阳)，初治；(2) 结核性脊膜炎，涂(阴)PCR(阳)培(阳)，初治；(3)急性颅内压增高综合征；(4)脑梗塞。

图9～10 病例3术前和术后头颅CT扫描结果。图9显示脑室系统扩大，脑积液， 图10显示脑室系统扩大情况好转，脑积液程度减轻

图11 病例3 Ommaya囊与腰椎穿刺引流脑脊液白细胞计数

图12 病例3 Ommaya囊与腰椎穿刺引流脑脊液蛋白含量变化

出院后继续予以H-R-E-Z抗结核治疗，未诉头晕、头痛，无意识改变、抽搐等不适，复查腰椎穿刺脑脊液压力正常，脑脊液常规、生化正常，于2021年3月24日行脑室Ommaya泵去除术，术后无不适，继续以H-R-E抗结核治疗。

讨 论

TBM是结核分枝杆菌感染引起的严重的肺外结核，颅内高压综合征是TBM最常见也是最严重的并发症，致死率极高，内科治疗难度较大。目前，国内外治疗TBM合并颅内高压综合征时，除抗结核药物治疗，少数行侧脑室-腹腔(V-P)分流术。由于急性期脑脊液蛋白增高明显，易导致引流管堵塞，且早期分流术可导致感染扩散，晚期分流术亦可导致不可逆的损害，均不能很好解决临床问题[10-11]。

Ommaya囊是Ommaya 于1963年发明的一种脑室引流装置，由一个埋在头皮下的贮液囊和一根植入侧脑室前角引流管相接而成，适用于治疗颅内感染、出血、肿瘤等疾病[12]。最早应用于隐球菌性脑膜炎，能够迅速缓解患儿颅内高压，避免脑疝发生，还可通过Ommaya 囊穿刺给药提高脑室内药物浓度，减少全身药品总用量，降低药物不良反应[13]。其他颅内疾病领域中的应用国内外也相继报道过， Tröbs和Sander[14]报道采用Ommaya 囊联合侧脑室引流并给予尿激酶治疗25例极低出生体质量儿出血性脑积液，均取得较好的疗效。陈玥和刘磊[15]报道了3例多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染患者采取Ommaya囊植入并脑室内给药后，均在48～72 h内有明显好转，意识状态转清，脑脊液炎症指标下降，取得良好的治疗效果。Laville等[16]也尝试经Ommaya囊内注射32P胶体放射治疗颅咽管瘤，8例患者均出现症状缓解、瘤囊缩小等较为显著的疗效。

Ommaya囊可有效解决脑脊液持续引流，降低颅内压，鞘内注药，减轻蛛网膜下腔粘连，改善脑脊液循环，治疗效果确切[17]。而Ommaya囊在儿童TBM并急性颅内高压综合征中应用报道不多，亟待进一步研究。本组研究中，3例患儿均为青春期儿童，平素体健，起病急，进展迅速，1周至2周内出现不同程度意识障碍，脑脊液压力持续增高，均并发急性颅内高压综合征。病例1入院后常规予以抗结核、药物降压、腰椎穿刺放液+鞘内注药治疗1周，多次复查颅内压仍>350 mm H2O，复查头部CT脑室进行性扩大，瞳孔不等大，并发急性颅内高压综合征，急行脑室Ommaya囊植入术，经穿刺针接外引流装置持续外引流后72 h意识恢复；但抗结核治疗2周时发生严重药物不良反应，被迫停用抗结核药物，加用二线药物利奈唑胺、环丝氨酸，因患儿自行进食困难，用药依从性差，家属放弃治疗要求出院，出院后未坚持使用抗结核药，2周后患儿死亡。病例2入院时即有急性颅内高压综合征表现，立即急诊行脑室Ommaya囊植入术+持续外引流，术后1 d即恢复意识。病例3入院时无颅内高压表现，第3天进展出现意识障碍，发生急性颅内高压综合征，即行脑室Ommaya囊植入术+持续外引流。病例2、病例3于术后24 h至48 h意识转清。病例2、病例3分别于抗结核治疗后8个月、6个月后复查，脑脊液压力、常规、生化正常，顺利行脑室Ommaya泵去除术，术后无不良反应，取出的储液囊送分枝杆菌快速培养结果阴性。3例患儿术前与术后1 d 头颅CT对比，术后脑室系统扩大减轻，脑积液有所好转(图1，2，5，6，9，10)。提示出现TBM合并急性颅内高压综合征时，除了常规药物降压，脑室Ommaya囊置入术可作为急救的治疗手段，迅速缓解颅内高压，恢复意识和因颅高压所致的症状。同时，对患儿脑脊液进行常规、生化分析发现，术后3例患儿脑脊液细胞数、蛋白明显好转，与林坚等[18]报道一致。本研究发现Ommaya囊穿刺抽出的脑室液白细胞总数、蛋白含量明显低于腰池液，糖、氯化物、腺苷脱氨酶含量无明显变化，提示Ommaya囊穿刺抽出的脑脊液可能不能作为评价脑膜炎疗效的依据(图3，4，7，9，11，12)，与国内学者的研究不一致，其认为可能通过Ommaya囊穿刺脑脊液长期随访间接反映颅内病情变化[19]。可能原因是受脑脊液循环影响，经囊抽出的脑脊液靠近脑室脉络丛附近，未经第三脑室、第四脑室、蛛网膜下腔循环，无法反映颅脑炎症真实状态，尤其是并发结核性脊膜炎，导致与临床不符。

国内外学者研究发现Ommaya囊内注药在治疗中枢神经系统疾病中有优势，可快速提高脑脊液血药浓度，有助于病灶的清除，未增加感染风险，无明显不良反应报道，如颅内肿瘤囊内注入抗肿瘤药物、颅内感染注入抗感染药物、颅内出血注入尿激酶、脑膜白血病注入化疗药物等疗效确切[14-17,20-21]。本研究中2例患儿Ommaya囊注药后每次均出现严重的头痛、呕吐、腹痛等不适，持续约1～2 h缓解，考虑可能与药物刺激、药物种类和剂量、心理因素等有关，进行Ommaya囊注药前应先取得患儿配合，评估患儿耐受程度。目前多个治疗中枢神经系统抗结核药物有较高的血脑屏障通透性，已不主张常规进行抗结核药物鞘内注射，故Ommaya囊注药是否能获益，有待进一步进行大样本研究加以证实。另外，在Ommaya囊的使用过程中，反复穿刺可能导致颅内感染，应注意严格消毒，无菌操作；勿频繁、粗暴穿刺，尽可能避免同一点反复穿刺，以防储液器破裂渗漏。

连接Ommaya 囊与外引流装置通常使用头皮针，头皮针不易固定，较容易脱落或被患儿拔出，且敷料覆盖，引流管脱落不易及时察觉，需反复穿刺，进而增加感染风险。本研究3例患儿中最多一日反复穿刺5次，不仅增加医护工作量，而且增加患儿痛苦。临床中我们发现使用蝶形针(输液港专用针)易固定[22]，可有效减少穿刺针脱落现象，减轻患儿痛苦，避免反复穿刺从而导致感染可能，蝶形针可留置1周，适用于脑室置入Ommaya囊患儿连接外引流装置。

综上所述，脑室Ommaya囊植入外引流在儿童TBM合并急性颅内高压时可迅速缓解颅内高压，争取治疗时间，便于脑室内注药，避免不可逆颅内损伤。但经Ommaya囊穿刺脑脊液白细胞总数、蛋白含量明显低于腰椎穿刺的脑脊液，可能不能作为评价脑膜炎疗效的依据。针对TBM，囊内注药有引起头痛、呕吐、腹痛等不良反应的风险，囊内注药药物品种及剂量有待进一步规范和研究。此外，蝶形针易固定，不易脱落，可留置时间长，可用于连接囊与外引流装置。由于目前资料有限，尚需大样本研究进一步评估Ommaya囊植入外引流术的安全性及有效性。

利益冲突所有作者均声明无利益冲突