白蛋白联合连续肾脏替代疗法治疗毛细血管渗漏综合征患者临床效果观察▲

皇甫睿 蒋西 王雪华

商丘市第四人民医院重症监护室，河南省商丘市 476100

毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome，CLS)是一种因突发的、可逆性毛细血管内皮细胞损伤导致血管通透性增加而引起液体渗漏到组织间隙，引起肺泡水肿、气体交换受限等的综合征。若得不到及时有效的治疗，CLS患者可因组织灌注不足而发生多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭。目前，临床上主要采用胶体补液(羟乙基淀粉)治疗CLS患者，可通过改善渗透压、减轻炎症反应，减轻患者的血管内皮损伤，但效果不够理想[1]。白蛋白属于人体血液制品，可以有效维持人体胶体渗透压，修复机体血管内皮细胞功能，增强机体免疫系统功能，是一种理想的血浆代用品[2]。连续肾脏替代疗法(CRRT)是通过体外循环从而连续、缓慢清除过多水及溶质的一种血液净化治疗技术，用来替代患者受损的肾脏功能对肾病患者进行治疗。CRRT能清除患者机体各种中大分子炎症介质、维护机体内环境稳态，具有较高的治疗安全性[3]。为探讨白蛋白联合CRRT治疗对CLS患者肝肾功能及预后的影响，本研究选取64例患者进行了治疗观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2021年2月我院收治的CLS患者64例为研究对象。纳入标准：符合CLS诊断标准[4]，通过进行实验室检测细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透压浓度变化确诊；患者存在诱发CLS因素，且中心静脉压(CVP)<5 cmH2O，血清白蛋白(Alb)<25 g/L，X线检查示肺间质有渗出性改变，并伴有全身进行性水肿、胸腔积液、体质量增加、少尿、低氧血症、低蛋白血症等临床表现；患者及家属签署治疗研究知情同意书。排除标准：心、肾源性水肿患者；心功能不全、肾损害或已接受液体复苏患者；合并贫血、凝血功能障碍患者。采用随机数字法将纳入研究的患者分为观察组和对照组，每组32例。观察组患者男21例、女11例；年龄19～64岁，平均(38.57±6.74)岁；原发病脓毒症8例、烧伤7例、药物中毒3例、严重创伤6例、急性肺损伤4例、其他4例。对照组患者男23例、女9例；年龄24～67岁，平均(38.14±6.33)岁；原发病脓毒症9例、烧伤8例、药物中毒2例、严重创伤6例、急性肺损伤3例、其他4例。两组患者的性别、年龄、原发病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审查批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予原发病治疗及基础治疗，包括静脉滴注甲强龙(80 mg/次，1次/12 h)、吸入高浓度氧等。在此基础上，静脉滴注羟乙基淀粉氯化钠(北京费森尤斯卡比医药有限公司)500～1 000 mL，日最大剂量为33 mL/kg，连续治疗2周。

1.2.2 观察组 原发病治疗及基础治疗同对照组。在此基础上，静脉滴注人血白蛋白(成都蓉生药业有限责任公司)10 g，滴注前后采用5%葡萄糖注射液进行冲管，2次/d，连续治疗2周；给予CRRT治疗，CRRT超滤率、血流量分别设定为>35 mL/(kg·h)、200～300 mL/min，根据患者病情调节无菌置换液中钠、碱基成分。连续治疗2周。

1.3 观察指标

1.3.1 存活率 比较两组患者治疗开始后1个月内的存活率，存活率=存活例数/总例数×100%。

1.3.2 肝肾功能 治疗前、治疗2周后，分别采两组患者清晨空腹静脉血8 mL，2 500 r/min离心，采用酶联免疫吸附法检测谷丙转氨酶(ALT)、Alb水平；采用同位素法检测尿素氮(BUN)水平；采用电化学发光法检测血肌酐(SCr)水平；比较两组患者治疗2周后的24 h尿量。

1.3.3 病情 治疗2周后，采用急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHE-Ⅱ)[5]和多器官功能障碍(MODS)评分[6]评估两组患者的病情。APACHE-Ⅱ由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，总分为0～71分，患者总分越高表示其病情越严重，预后越差。MODS总分0～24分，患者总分越高表示其器官功能障碍及病情越严重，预后越差；比较两组患者的全身水肿改善时间。

1.3.4 血流动力学 治疗2周后，检测比较两组患者的平均动脉压(MAP)；采两组患者动脉血，采用血气分析仪检测患者动脉氧分压(PaO2)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以%表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的存活率比较 治疗后1个月，观察组患者存活25例，存活率为78.12%；对照组患者存活17例，存活率为53.13%。观察组患者的存活率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.433，P=0.035)。

2.2 两组患者治疗前后的肝肾功能比较 治疗前，两组患者的ALT、Alb、BUN和SCr水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后，两组患者的Alb水平均显著升高，观察组患者的水平明显高于对照组；两组患者的ALT、BUN和SCr水平均显著降低，观察组的BUN和SCr水平明显低于对照组；观察组患者的24 h尿量显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的肝肾功能比较 (n，x±s)

续表1

2.3 两组患者的病情改善情况及血流动力学状况比较 治疗2周后，观察组患者的APACHE-Ⅱ评分、MODS评分明显低于对照组；全身水肿改善时间明显短于对照组；MAP、PaO2水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的病情改善情况比较 (n，x±s)

3 讨 论

毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome，CLS)是一种在某些病理情况下，体内单核-巨噬细胞系统、内皮细胞和中性粒细胞过度激活，炎性细胞因子释放和介导免疫反应参与所引起的全身炎性反应综合征[7]。CLS导致患者机体组织间隙胶体渗透压升高，引起全身性水肿、胸腹腔积液、有效循环血量下降，同时累及全身多个重要脏器；肺内渗出会导致低氧血症，组织缺氧，细胞损伤加重，从而形成恶性循环导致多器官功能障碍。临床上一般采用胶体补液羟乙基淀粉治疗CLS患者，虽可取得一定的治疗效果，但总体效果不够理想[1]。白蛋白是一种理想的血浆代用品，可稳定患者血流动力学、保护患者血管内皮细胞功能[8]。连续肾脏替代疗法(CRRT)是一种血液净化治疗技术，能清除患者机体各种中大分子炎症介质，维护机体内环境稳态[9-11]。

在本研究中，对照组患者给予羟乙基淀粉氯化钠治疗，观察组患者给予白蛋白联合CRRT治疗。结果显示，观察组患者治疗后1个月的存活率显著高于对照组，提示白蛋白联合CRRT治疗可有效降低CLS患者的病死率，效果优于羟乙基淀粉氯化钠治疗。研究表明，ALT是参与肝细胞生化代谢的一种酶，患者血液中ALT水平升高表示其肝功能受损；SCr和BUN水平越高表示患者的肾功能越差；患者的血Alb水平能较好地反映出其机体的营养状态。本研究结果显示，治疗2周后，观察组患者的Alb水平显著高于对照组、BUN和SCr水平明显低于对照组，24 h尿量明显大于对照组，提示白蛋白联合CRRT治疗可有效改善CLS患者的肝肾功能，与付士银等[8]报道的结果相似。治疗2周后，观察组患者的APACHE-Ⅱ、MODS评分显著低于对照组，MAP、PaO2水平明显高于对照组；患者全身水肿改善时间明显短于对照组，提示与羟乙基淀粉氯化钠治疗比较，白蛋白联合CRRT治疗可更有效地改善CLS患者的病情及血流动力学状况，从而改善患者预后。