常温流动牙胶应用于根尖诱导成形术后根管充填

闫文娟，钟 洁，林碧琛，丁美丽，陈小贤

(北京大学口腔医学院·口腔医院门诊部，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100081)

年轻恒牙因外伤、龋坏等造成牙髓坏死或者根尖周炎会导致牙根停止发育，根尖孔开敞。根尖诱导成形术是一种经典的通过药物诱导促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法，进行根尖诱导后，表现为牙根继续发育或者根尖区域钙化封闭，但往往不伴有或少量伴有根管壁厚度的增加，与自然发育形成的牙根形态存在一定的差异[1]。年轻恒牙根尖诱导成形术后需要进行严密的根管充填以防止再感染的发生，但是由于其根管粗大且根管侧壁沉积钙化物导致根管形态不规则，采用传统的根管充填方式不易做到严密的三维充填[2]。目前临床上常用的热牙胶充填系统，使用过程中需要高温加热且操作复杂，应用于儿童存在一定风险和困难。

常温流动牙胶是一种常温下可流动和固化的根管充填材料，流动性好，可进入细小的间隙，应用于复杂根管的充填具有良好的临床效果[3-4]，且操作相对简单,安全性高，更加符合儿童舒适治疗的理念。本研究旨在评价采用常温流动牙胶进行年轻恒牙根尖诱导成形术后的根管充填的临床效果，为儿童的根尖诱导成形术后的根管充填寻求一种更为简单、舒适的方法。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2020年4—10月在北京大学口腔医院门诊部儿童口腔科就诊，因年轻恒牙牙髓坏死或根尖周病变经过根尖诱导成形术治疗的病例，共收集到病例90例(90颗患牙)， 患儿年龄为9～14岁，临床诊断为牙髓坏死或根尖周炎的90颗年轻恒牙均经过完善的根尖诱导成形术治疗，X线片显示根尖区形成钙化屏障。本研究开始前已经北京大学口腔医院伦理委员会审查批准(PKUSSIRB-202054040)， 所有参加研究患儿的监护人均签署知情同意书。

纳入标准：(1)临床诊断为牙髓坏死或根尖周炎的年轻恒牙，牙根发育为Nolla 8～9期；(2) 经过完善的根尖诱导成形术，根尖区或根管内形成钙化屏障；(3) 患儿配合治疗且无全身系统性疾病。

排除标准：(1) 根管再治疗者；(2)根尖区未能形成良好的钙化屏障者；(3) 有根折或牙根吸收者。

采用随机数表法将病例随机分为两组，每组45例，试验组采用常温流动牙胶系统(GuttaFlow2，Coltene，瑞士；牙胶尖， Dentsply Maillefer，瑞士)进行根管充填；对照组采用热牙胶充填系统(AH Plus糊剂，Dentsply，德国；牙胶尖，Dentsply Maillefer，瑞士；回填牙胶，Ormco Corporation，美国)进行根管充填。

1.2 操作过程

橡皮障下彻底去除患牙根管内原有封药，确定工作长度，预备根管，试主尖，主尖先选择与根管预备时主锉相同型号的牙胶尖，将预选的牙胶尖插入根管内确定是否符合要求，如果能达到工作长度且有回拉阻力则确定为主尖，如果能达到工作长度但无回拉阻力，则更换更大号牙胶尖或将牙胶尖尖端剪掉一部分再尝试至有回拉阻力，确定主尖后超声荡洗根管，擦干。

试验组：螺旋输送器将常温流动牙胶导入根管至封闭剂从根管口溢出，将涂布适量常温流动牙胶的主尖缓慢地插入根管内，上下提拉几次，根据实际情况置入辅尖，从根管口烫断牙胶尖。

对照组：将主尖的尖1/3 蘸一薄层根管充填糊剂，缓慢插入根管内，并旋转将根管充填糊剂均匀涂布于根管壁上；用携热器工作尖向根尖加热加压，去除中上段多余牙胶尖。用垂直加压器向下加压，完成根尖段的充填；使用热牙胶注射仪对根管中上段进行分层充填。

完成根管充填后光固化玻璃离子(Lime-Lite TM，PULPDENT，美国)垫底，前牙使用3M Z250 纳米树脂，后牙使用3M P60树脂(3M ESPE，St. Paul，美国)进行充填，所有操作由同一名儿童口腔科医师完成。

1.3 评价方法

1.3.1根管充填时间

试验组以导入常温流动牙胶开始，到烫断牙胶尖为止；对照组以导入根管充填糊剂开始，到热牙胶回填至根管口为止。记录根管充填的操作时间，多根管的牙齿分别进行记录每根根管操作时间。

1.3.2疼痛指数

操作完成后立刻由患儿监护人填写VAS(visual analog scales)视觉模拟评分量表，评估操作时的疼痛程度。采用一条直线，左端标记为0，代表无痛，右端标记为10，代表无法忍受的疼痛，患儿根据自身的疼痛情况，在该直线上做相应的标记，标记位置对应的数字即为疼痛程度。

国内齿圈热处理主要应用高频感应淬火工艺，但是因感应器的结构会带来不同的淬硬效果。通常齿圈上下两端面的淬硬层深度相同，即两端面的淬硬层硬度也相同，硬度高了就会产生齿心部脆易断裂的缺陷，大大降低齿的耐用性。在齿圈的实际工作时，仅仅与啮合齿轮接近的端面受较大的冲击，而与飞轮连接贴合的端面应该保持较软具有缓冲的功用最佳。这样归结起来就是齿面硬、齿心部相对较软才是最佳的齿圈淬火状态，倒梯形结构的淬火感应器可以达到这个“外硬内软”的理想状态。

1.3.3根管充填效果

拍摄术后即刻X线片，前牙采用平行投照，后牙拍摄正位和偏倚投照两张X线片。多根管牙齿的评价只要其中一个根管出现充填缺陷该牙齿则记为有充填缺陷。由两位未参与治疗的儿童口腔医师独立对X线片进行判读，如果出现结果不一致，则第三名医生再判读，最终达成一致。读片医生判读结果Kappa值大于0.75，具有良好的一致性。

1.3.3.1牙齿分类 按根管数量分为单根管牙齿和多根管牙齿；按根尖诱导成形术后牙根发育的Frank分型分为Ⅰ型和Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型[1]。

1.3.3.2评价标准 (1) 根管充填长度评价：① 恰填：X 线片上根管内充填材料距离根尖端0.5～2.0 mm，或者根管充填材料与钙化屏障之间无X 线透射影像(图1A)；② 超填：X 线片上根管充填材料超出根尖孔;③ 欠填：X 线片上根管内根管充填材料与根尖端距离大于2 mm且根管充填材料与钙化屏障之间有X线透射影像。(2) 根管充填三维致密性评价：每根管平均分为根尖1/3、根中1/3、根上1/3三部分，分别统计三维根管充填是否严密(图1B)。① 三维充填严密：根管充填与牙根锥度一致，根管充填物之间以及根管充填物与根管壁之间无间隙，无气泡；② 三维充填不严密：根管充填物之间或者根管充填物与根管壁之间存在间隙或气泡(图1C和1D)。(3) 根管充填成功率：① 临床成功：患儿无自觉症状，治疗后患牙无叩痛、松动及牙龈红肿瘘管；② 影像学成功：根尖区无低密度影。

A, there was no X-ray transmission image between root filling material and calcification barrier, and the obturation was considered as a proper filling; B, each canal was divided into three regions, apica l/3, middle 1/3 and upper 1/3 of the root canal; C, there was a gap between the root filling material and the root canal wall; D, there was a small bubble between filling materials in middle 1/3 of the root.图1 根管充填治疗效果评价Figure 1 Evaluation the effect of root canal obturation

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0软件，根管充填时间组间比较采用t检验，疼痛程度组间比较采用Friedman秩和检验，根管充填效果组间比较采用卡方检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

共90名患儿完成本研究，试验组和对照组各45例，其中单根管牙齿50例，多根管40例；根管形态为Frank分型Ⅰ型者60例，Frank分型Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型共30例。

2.1 根管充填时间

每根管充填操作时间实验组平均为(51± 10) s，对照组平均为(74± 19) s， 经t检验两组间差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 根管平均充填时间Table 1 Average root canal obturation time

2.2 疼痛指数

VAS评分平均得分分别为0.533和0.844，出现疼痛不适的儿童百分比分别为26.67%和40.00%，差异无统计学意义(表2)。术后第2天进行回访，两组均未发生术后疼痛。

表2 组间疼痛指数比较Table 2 VAS scores in different groups

2.3 根管充填质量

试验组和对照组各有两例发生欠填，两组均无超填情况。试验组和对照组的根管充填恰填且三维充填严密率分别为71.11%和60.00%；根尖1/3区域三维充填严密率为86.67%和66.67%，经卡方检验差异有统计学意义(P<0.05)， 根中及根上部位两组充填效果差异无统计学意义(表3)；单根管试验组和对照组根尖、根中、根上1/3三维充填严密率分别为85.71%、85.71%、92.86%和77.27%、81.82%、100.00%；多根管试验组和对照组根尖、根中、根上1/3三维充填严密率分别为88.24%、82.35%、100.00%和56.52%、95.65%、95.65%(表4)；Frank分型 Ⅰ 型试验组和对照组根尖、根中、根上1/3三维充填严密率分别为86.67%、83.33%、93.33%和76.67%、90.00%、96.67%；Frank分型 Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型试验组和对照组根尖、根中、根上1/3三维充填严密率分别为86.67%、86.67%、100.00%和46.67%、86.67%、100.00%(表5)。多根管和Frank分型 Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型的试验组和对照组根尖1/3区三维充填严密性差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 根管总充填质量Table 3 Overall evaluation of root canal obturation

表4 根管充填质量(按根管数量分类)Table 4 Evaluation of root canal obturation (classification by number of root canals)

表5 根管充填质量(按Frank分型分类)Table 5 Evaluation of root canal obturation (classification by Frank classification)

2.4 术后临床及X线片复查

试验组和对照组6个月复查时均无明显临床症状，治疗后的患牙无叩痛、松动及牙龈红肿，影像学检查未见根尖低密度影。1年复查，对照组1例因正畸治疗需求拔除，1例因外伤出现替代性根吸收，其余88例均无明显临床症状，影像学检查未见根尖低密度影。

3 讨论

年轻恒牙牙根的特点为牙根短，牙破龈萌出时牙根长度为最终牙根长度的2/3～3/4；根管粗大，根管壁硬组织菲薄；根管向根尖处开敞，根尖孔呈大喇叭口状。大部分发生牙髓坏死或根尖周病变的年轻恒牙即使经过完善的根尖诱导成形术，其牙根形态也与正常的恒牙有一定差异，主要表现为根管壁薄弱，根管粗大，不能形成良好的根尖狭窄部[5]。因此，与发育完成的恒牙相比，年轻恒牙在临床根管充填上具有其特殊性。

根尖诱导成形术后需要将诱导药物去除，更换为不可吸收的根管充填材料，以达到良好的封闭效果。目前临床治疗中主要采用热牙胶充填系统对根管进行充填，热牙胶在使用过程中需要高温加热，由于儿童的口腔较小，需要较大的开口度才能使器械安全的进入根管。本研究使用热牙胶进行根管充填操作过程中患儿发生疼痛不适的概率要高于试验组，其原因与热牙胶充填需要患儿持续的大张口，且在治疗过程中患儿对加压加热的恐惧等有关，另外，热牙胶充填的临床操作时间相比流动牙胶较长[6]，也加重了患儿的不适。

常温流动牙胶在常温下即可流动，研究显示其能够渗入牙本质小管内，与牙本质和牙胶尖均有良好的粘接性，能够有效充填侧支根管和牙本质小管[7]，Zielinski 等[8]比较了常温流动牙胶和热牙胶充填根管壁上侧沟和凹陷的效果，研究显示常温流动牙胶能够完全充填工作长度所有层面的沟槽和凹陷，且在距离根尖1 mm水平比热牙胶能够更好地流入凹陷，因此对于不规则根管及细小弯曲的根管，常温流动牙胶能够达到更加严密的三维充填[9-10]。本研究结果显示，在根尖区1/3区域内，试验组的三维致密程度明显高于对照组，尤其是在根尖形态与正常成熟恒牙相差较大时，这一优势更加明显。原因主要是热牙胶充填的主尖与正常发育形成牙齿的锥度更加匹配，而Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型根管根尖区直径较正常发育形成的牙齿大，因此主尖与根管侧壁的间隙会相对较大，在垂直加压过程中易发生充填不密实，流动牙胶由于其良好的流动性，较之能够更好地充填满牙胶与根管壁之间的间隙。对于前牙区粗大的根管中上段，热牙胶发生充填缺陷的概率较低，主要是由于中上段完全用热牙胶回填，能够形成严密的整体，而试验组依然为牙胶尖与流动牙胶共同充填，两者之间可能存在一定的缝隙，因此对于根管较为粗大的根管，流动牙胶充填时需插入适当的辅尖以减少充填缺陷的发生。采用根尖X线片评估根管充填的质量存在一定的局限性，由于其只能提供二维影像，不可避免地会有一些影像重叠和信息丢失，但从放射暴露和儿童的特殊保护的伦理学角度讲，使用根尖X线片评价儿童的根管充填效果是较为合适和客观的。

流动牙胶系统流动性能好，应用于根管充填时较热牙胶更容易发生超充，因此在儿童年轻恒牙应用中需严格掌握适应证[11]。本研究所纳入病例均已经过根尖诱导形成良好的钙化屏障，钙化屏障的存在使根尖区完全封闭不会发生超充，可安全使用。对于钙化屏障未形成或形成不良的患牙不建议使用，以防流动牙胶大量超出根尖孔。本研究术后第2天进行回访，所有患儿均未发生术后疼痛，也说明了控制超充的重要意义。

与热牙胶相比，流动牙胶充填系统在操作过程中无需加压，有效地避免了对根管壁的压力损伤，有研究显示，采用常温流动牙胶进行充填后根管的抗折性要优于热牙胶充填[12]，因此更加适用于根管壁相对薄弱的年轻恒牙。常温流动牙胶无细胞毒性，具有良好的生物相容性[13-14]，且能防止根管再感染[15]，在临床上可以安全使用。使用过程中无需加热，安全性高，且操作时间相对较短，更加适合儿童的临床治疗。

综上所述，常温流动牙胶在根尖区能够达到良好的三维充填效果，明显减少了临床操作时间，更加符合儿童舒适治疗的理念，作为儿童年轻恒牙根尖诱导后根管的充填材料具有较高的临床应用价值。