植入输液港的白血病患儿应用不同封管液的效果观察

张璐瑒，尹艳，王春艳，张丽娟，曹曼迪

深圳市儿童医院 血液肿瘤科，广东 深圳 518000

0 引言

白血病患儿在治疗过程中需大量输注化疗药物，化疗过程中化疗药外渗，静脉反复穿刺等因素易引起静脉炎的发生。完全植入性中心静脉输液港（简称输液港）是一种可供长期化疗的静脉通路装置，由埋置于前胸壁皮下的注射座及连接注射座的导管两部分组成[1]。导管尖端置于管径较大的上腔静脉，从而稀释药物浓度，降低白血病患儿输注化疗药对血管壁的毒性作用并降低药物外渗的风险[2]。由于输液港港体埋植于皮肤下，无体外外露部分，日常活动不受影响，保证患者自我形象完整的同时有效提高了患者的生活质量[3]。然而，像其他深静脉置管一样导管阻塞是静脉输液港常见的并发症之一，将直接影响白血病患儿化疗方案的进行，影响输液港使用的年限和安全性[4]。美国静脉输液护理学会（INS）2021实践标准推荐可用不含防腐剂的0.9%氯化钠或肝素10U/mL封管，但无充分证据显示某个冲管溶液优于其他[5]。国内2019临床静脉导管维护操作专家共识推荐2014版“静脉治疗护理技术操作规范”输液港采用100U/mL肝素溶液封 管[6]。有文献报道即使是冲洗导管的少量肝素也可能诱导血小板减少[7-9]。且此标准未区分儿童及成人患者，同时，了解国内多家儿童医院输液港封管液标准并未统一。因此本研究旨在寻找一种有效同时能降低白血病患儿出血风险且适合儿童的封管液。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采取随机分组法，选取20 21年3月-2021年10月在本院血液肿瘤科住院且置入输液港的90例白血病患儿为研究对象。将研究对象随机分为A、B、C三组，每组各30例。A组：男13例，女17例，平均年龄（6.2±3.7）岁。B组：男14例，女16例，平均年龄（6.5±3.5）岁。C组：男12例，女18例，平均年龄（5.54±2.5）岁。三组性别、年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①诊断为白血病、年龄2～12岁的患儿；②植入（同一品牌5F）输液港；③入院时凝血功能正常；④置入输液港使用时间＞1个月且＜3个月；⑤置港后未发生过导管堵塞；⑥暂未经输液港输注营养液及无输注营养液计划的患儿。排除标准：①治疗过程中，患儿出现凝血功能异常；②患儿出现了导管相关性感染或非计划性拔管等并发症；③患儿使用肝素，凝血因子等影响凝血功能的药物。本研究通过伦理委员会审核，患者签署知情同意书。

1.2 方法

采用随机分组法将研究对象分为A、B、C三组，三组均在连续输液期采用0.9%的生理盐水10mL脉冲式冲管，A组在脉冲式冲管后加5mL生理盐水正压封管，B组在脉冲式冲管后加5mL肝素钠溶液（10U/mL）正压封管，C组在脉冲式冲管后加5mL肝素钠溶液（100U/mL）正压封管。三组均由经专门培训过且具备一定经验的执业护士进行日常输液港的维护。在输注化疗药物后，均用20mL生理盐水与输注化疗药相同速度进行冲管，输注血液制品后，均用20mL生理盐水冲管。三组均在下一次使用前试抽回血，判断输液港的通畅情况。并将结果登记在调查表中。

1.3 观察指标

输液港使用前需试抽回血，判断导管通畅情况。导管堵塞评标准：一级：注射器回抽无回血，生理盐水推注通畅，尿激酶溶栓1～3次后，回抽见回血，注射生理盐水通畅；二级：注射器回抽无回血，生理盐水推注有阻力，尿激酶溶栓1～3次后，回抽见回血，注射生理盐水通畅；三级：注射器回抽无回血，生理盐水推注有阻力，尿激酶溶栓1～3次后，回抽仍无回血，观察24h后回抽仍无回血，注射生理盐水有阻力。

1.4 统计学处理

用SPSS 26.0软件做分析处理，计数资料以百分率表示，组间采取χ2检验，堵管程度的等级变量的组间比较使用Kruskal-Wallis秩和检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 导管堵管发生率情况比较

A组封管626次，发生9例（0.015%）导管堵管，B组共封管635次，发生9例（0.014%）导管堵管，C组共封管588次，发生8例（0.014%）导管堵管，三组在治疗期导管堵管发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 导管堵管程度情况比较

A组发生7例次Ⅰ级导管堵塞，2例次Ⅱ级导管堵塞；B组发生6例次Ⅰ级导管堵塞，3例次Ⅱ级导管堵塞；C组发生6例次Ⅰ级导管堵塞，2例次Ⅱ级导管堵塞；三组均未发生Ⅲ级导管堵塞。三组在治疗期导管堵管程度的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 连续输液期间导管堵管情况比较

3 讨论

白血病患者的治疗过程中，需要静脉输注化疗药等高危药物，儿童患者年龄小，血管条件及输液配合度较差，发生药液外渗的可能性也因此增加。有文献指出，化疗药物在静脉给药过程中渗漏的发生率为0.1%～6.0%[10]，一旦渗漏会导致局部组织坏死。中心静脉导管的使用可有效避免化疗药外渗的风险，提高输注高危药物的安全性，且输液港总体并发症发生率比PICC显著降低了约50%[11]。因此我科白血病患儿80%都选择输液港进行化疗。由于血液回流导致的导管堵塞是输液港的常见的并发症之一，因此，为了避免因血液回流引起血栓形成，临床中多选用肝素封管。但肝素给药也有潜在风险，如肝素诱导的血小板减少症（HIT）、医源性过量、配伍不当、用药错误等[12]。同时，化疗药的骨髓抑制副作用可使血液肿瘤患儿的血小板减少和凝血机制受 损[13]。在儿童患者中，肝素最常见的应用可能是维持中心静脉导管（隧道和非隧道）、外周插入中心静脉导管（PICC）和植入血管通路设备的通畅[14]。研究发现，在接受肝素治疗的患者中，多达1/7的患者可能会出现药物不良事件[15]。

国内外的研究中，无充分证据显示肝素封管优于生理盐水封管。同时了解国内多家儿童医院在输液港封管药物的浓度和选择上都缺乏一致性，且大样本量的小儿白血病患者的研究也不多见[16]。本研究纳入三组植入静脉输液港的90例白血病患儿，分别采用生理盐水与不同浓度的肝素封管，统一输液港使用的时间，排除输注过或即将输注高浓度药物如营养液及发生过导管堵塞的输液港，研究导管堵管率的同时关注不同封管液对导管堵塞程度的影响。研究结果显示在连续输液期间生理盐水、10U/mL及100U/mL肝素封管输液港堵管率及堵管程度差异均无统计学意义（P＞0.05），提示生理盐水封管不会增加导管堵管率及加重堵管程度。由于肝素会增加血液病患儿的出血风险，因此，对于白血病患儿使用生理盐水封管更优于肝素封管，可降低白血病患儿出血的风险，减少药物不良事件的发生，同时可简化操作流程、减少工作人员的时间及药品成本，具有很好的经济社会效益，是一种更安全可靠的方法，值得临床推广。