儿童重症甲/乙型流感临床特点及免疫学特征比较

高 蕊，杨亚荣 ，张晓芳

(西安市儿童医院感染门诊，陕西 西安 710002)

流行性感冒又被称为流感，主要是由甲型流感病毒(Influenza A virus，IAV)、乙型流感病毒(Influenza B virus，IBV)所致的呼吸系统疾病，其中儿童为易感人群，少数患儿可发展为重症流感，使社会和家庭负担明显增加[1]。近年来，我国儿童重症流感病例不断增多，重症流感患儿病情变化快，常合并肺炎、感染性休克等多种并发症，可明显影响患儿的生长发育，严重者可导致患儿死亡[2]。研究发现，儿童感染流感病毒后，可通过增强巨噬细胞活性等生理机制，促使T淋巴细胞水平的改变，以及患儿免疫功能的异常[3]。既往调查显示，IBV抗原较难发生变异，患儿病情往往较甲型流感轻，甲型流感在我国的活跃度高于乙型流感，然而近年来的研究发现，IBV也可导致重症流感的发生，甚至有致死病例发生[4]。重症流感患儿病情凶险，临床表现多样，辨别困难，但是目前对重症流感的研究多集中于甲型流感，关于儿童重症甲/乙型流感的临床特点及免疫学特征的相关研究较少[5]。因此，本研究纳入儿童重症甲/乙型流感430例进行了分析，以为重症流感患儿的早期识别、干预治疗等提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年1月至2020年8月西安市儿童医院收治的重症流感小儿430例作为重症组，年龄3～60个月，平均(28.64±5.12)个月，男241例，女189例。选取同期入院体检的健康儿童60例作为对照组，其中男33例，女27例，年龄3～54个月，平均(28.53±5.01)个月。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组家属均知情同意，本研究经医学伦理委员会审核后进行。诊断标准[6]：符合《流行性感冒诊断与治疗指南(2018年版)》中关于流感的诊断标准，患儿具有发热、咳嗽等典型上呼吸道感染症状，且至少具备以下≥1种症状：低血压灌注；神志改变；伴严重腹泻、呕吐等症状，发生脱水；低氧血症；肌酸激酶同工酶等水平快速上升；呼吸困难或呼吸频率加快；双侧或多肺叶浸润影，或入院48 h内肺叶浸润影增加≥50%；少尿；原有基础疾病病情明显加重，发生脏器功能障碍。病例纳入标准：重症组符合上述关于重症流感的诊断标准，经实验室检测，确认为IAV或IBV阳性；对照组身体健康；年龄≤14岁；资料完整。排除标准：近1个月免疫抑制剂或激素使用史；IAV和IBV混合感染；恶性肿瘤；其他呼吸系统疾病；血液系统疾病；自身免疫性疾病。

1.2 观察指标及检测方法

1.2.1 儿童重症甲/乙型流感临床特征：对重症组患儿进行病原检测，根据检测结果分为IAV组和IBV组。收集两组的临床资料，包括性别、年龄、基础疾病、住院时间、临床症状、合并症、混合感染、出院结局。其中基础疾病包括哮喘、先天性心脏病等。临床症状包括热程、咳嗽、喘息、恶心呕吐、腹痛腹泻、流涕、咽痛、肌肉酸痛等。混合感染是指合并支原体、细菌、腺病毒等的感染。合并症包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)、脓毒症、感染性休克、神经系统损害、心肌损害、肝脏损害、肾脏损害。治疗结局包括治愈、好转、死亡。

1.2.2 白细胞计数(White blood cell count，WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、中性粒细胞(Neutrophils，NEU)水平：于重症组和对照组入院后，抽取空腹静脉血，使用日本希森美康XT-4000i血细胞分析仪检测WBC、NEU水平，使用美国Beckman AU5800全自动生化分析仪测定CRP水平。

1.2.3 T淋巴细胞亚群水平：于重症组和对照组入院后，抽取空腹静脉血，抗凝处理后，使用美国BD FACSCalibur流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤(Natural killer cell，NK)细胞水平。

1.2.4 干扰素γ(Interferon-gamma，IFN-γ)、白介素(Interleukin，IL)-10、IL-6水平：于重症组和对照组入院后，抽取空腹静脉血，使用酶联免疫吸附法测定IFN-γ、IL-10和IL-6水平，试剂盒均购买自美国R&D SYETEM公司。

2 结 果

2.1 儿童重症甲/乙型流感临床特征比较 IAV组和IBV组在性别、基础疾病、住院时间、热程、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛、肺炎、ARDS、脓毒症、感染性休克、肝脏损害、肾脏损害、混合感染和出院结局中比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。IAV组和IBV组在年龄、喘息、恶心呕吐、腹痛腹泻、流涕、神经系统损害、心肌损害中比较，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 三组WBC、CRP和NEU水平比较 IAV组和IBV组的NEU水平高于对照组，IAV组NEU水平高于IBV组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。三组间WBC、CRP水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3 三组T淋巴细胞水平比较 IBV组CD3+、CD8+T淋巴细胞水平低于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，CD4+T淋巴细胞、NK细胞与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。IAV组的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞、NK细胞水平均低于IBV组和对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

2.4 三组IFN-γ、IL-10和IL-6水平比较 三组间IFN-γ水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)，IAV组和IBV组IL-10和IL-6水平高于对照组，IAV组IL-10和IL-6水平高于IBV组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表1 儿童重症甲/乙型流感临床特征比较

表2 三组WBC、CRP和NEU水平比较

表3 三组T淋巴细胞水平比较(×106/L)

表4 三组IFN-γ、IL-10和IL-6水平比较(ng/L)

3 讨 论

调查显示，我国每年约有87万学龄前儿童因流感住院，虽然流感属于自限性疾病，但是儿童免疫系统尚未发育完善，治疗不及时可发展为重症流感，增加了不良预后发生风险[7]。IAV和IBV为主要的流感病毒类型，其中IAV致病性高，且易于变异，是导致重症流感发生的主要病毒。既往研究认为，乙型流感主要为区域流行，变异较少，患者症状较轻，但是近年来的研究发现，也有部分乙型流感患儿发展为重症流感[8]。重症流感患儿病情进展快，治疗较为困难，尽快明确流感病毒类型，可有助于病情控制，减少脓毒症等并发症的发生风险[9]。目前研究发现，甲型和乙型流感患者均伴有明显的免疫功能紊乱，且患者免疫功能的异常程度与病情明显相关，但是关于重症甲/乙型流感患者T淋巴细胞亚群的比较研究较少[10]。通过明确重症甲/乙型流感儿童的临床特点及免疫学特征，可为重症流感发生机制和患儿的临床救治提供参考。

本研究中，IAV组年龄低于IBV组，这可能是由于IAV传染能力和变异能力较IBV强，婴幼儿自身免疫功能尚未发育完善，对病毒的清除能力有限等因素相关。因此建议对婴幼儿应完善流感疫苗接种，以降低重症流感的发生风险。本研究发现，甲型流感患儿更易发生喘息，这可能是由于IAV感染易使患儿呼吸道感染相关症状加重等有关，这与徐忠等[11]的研究结果相似。本研究发现，IBV组患儿腹痛腹泻、恶心呕吐、流涕等的发生率明显较高，这可能是由于IBV更易于产生对呼吸道黏膜和胃肠道黏膜的损害有关[12]。神经系统损害为重症流感患儿的常见并发症，可导致患儿发生昏迷、惊厥等症状。本研究发现，IAV组神经系统损害风险高于IBV组。目前关于IAV与神经系统损害的相关病理机制尚未明确，多认为与细胞因子大量释放导致血脑屏障受损、脑部微循环障碍等有关[13]。目前认为，神经系统损害进展快，可明显影响患儿预后，增加病死率[14]。因此对于甲型流感患儿，应高度警惕惊厥等神经系统症状的发生，同时应结合病史、实验室检查结果等尽早明确诊断，并开展对症治疗。

目前认为，重症流感死亡病例多为合并基础疾病患儿[15]。本研究中7例死亡患儿中，4例为既往健康患儿，提示对于既往健康患儿，同样应注重流感的防控。其中IAV组死亡患儿均为2岁以下幼儿，IBV组死亡患儿年龄为4岁。研究发现，低于2岁的甲型流感患儿，极易由于气漏综合征、神经系统损害等的发生导致死亡[16]。这提示在流感高发季节，应尤其注重对甲型流感2岁以下幼儿的看护，患儿出现发热、喘息等流感样症状时，应及时就诊，尽快明确诊断。对于乙型流感的大龄幼儿，多是由于病毒感染导致气道受损后，继发细菌感染导致ARDS引起。但是本研究中重症甲/乙型流感患儿出院结局相关病例数较少，未来仍需扩大样本进行深入研究。本研究中，两组的混合感染率相当。目前认为，流感患儿发生混合感染的机制较为复杂，可能涉及宿主、病原菌类型等多方面。研究发现，混合感染患儿死亡风险明显提高，因此对于重症流感患儿，入院后应尽快进行病原菌检测，以尽早开展对症治疗[12]。本研究发现，IAV组和IBV组患儿NEU水平高于对照组。这与一般病毒感染具有较大差异[17]，提示可根据患儿临床表现，结合NEU水平变化，对重症流感病毒感染进行判断，以有助于抗流感治疗的尽快开展，减少危重病例的发生率。

CD3+与机体成熟T淋巴细胞水平有关，CD8+T淋巴细胞水平有助于IFN-γ等的释放，与流感病毒的增殖和患儿病情严重程度有关，CD4+T淋巴细胞与机体免疫的启动等相关，为细胞免疫的后续储备，可有助于CD8+T淋巴细胞免疫应答的增强，进而发挥对病毒的清除效果[18]。NK细胞可通过促使T淋巴细胞招募，明显抑制流感病毒增殖，在机体固有免疫中发挥关键作用，研究发现，其水平下降可明显增加患者并发症发生风险[19]。本研究中，IBV组CD8+下降明显，CD4+、NK细胞水平与对照组相比，差异并无统计学意义，提示IBV对机体细胞免疫的后续储备并未造成明显损害，且对NK细胞自身并无较强的抑制效果，IBV对机体的免疫损伤较轻。这可能是由于IBV能够通过抑制细胞因子分泌，降低机体的免疫应答，进而达到免疫逃逸的效果。本研究发现，IAV组T淋巴细胞亚群水平低于IBV组和对照组，这可能是由于IAV的感染可通过RIG/MDA5等通路促使免疫细胞的凋亡，抑制树突状细胞活性，导致机体免疫力进一步下降，增加患儿继发细菌感染等的风险，使CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞水平明显改变。有研究发现，甲型流感患者病情严重程度与T淋巴细胞亚群水平明显相关，其中对于CD4+水平较低的甲型流感患者，其死亡风险明显增加。

IFN-γ属于促炎因子，可参与至机体辅助性T细胞(T helper cell，Th)1型免疫反应的调节中，Th2细胞可通过分泌IL-6、IL-10等细胞因子，对机体体液免疫进行调控。其中，IL-10属于抗炎因子，其能够抑制IFN-γ，促使机体保护性抗体的产生，其水平过高提示机体处于免疫抑制状态[20]。本研究发现，IAV组和IBV组IFN-γ水平与对照组相比，无明显变化，IL-6和IL-10水平高于对照组，提示重症流感患儿机体中，Th2细胞处于优势状态，这与其他呼吸道病毒具有一定的差异。本研究中，IBV组的IL-6和IL-10水平均低于IAV组，提示IAV组患儿免疫紊乱可能更为明显。有研究认为，重症甲型流感患儿免疫变化复杂，免疫激活和抑制可共同发生，进而可增加重症甲流患儿免疫调控的难度，也提示在重症甲型流感小儿的治疗中，应谨慎使用免疫抑制剂，以防进一步加重患儿的免疫抑制情况[21]。

综上所述，重症甲型流感患儿发病年龄较低，神经系统损害风险较高，重症乙型流感患儿消化道症状更为明显。与重症乙型流感相比，重症甲型流感患儿免疫功能紊乱程度更高。