对比四维子宫输卵管超声造影与子宫输卵管造影评估输卵管通畅性效能：Meta分析

向小珍，胡 兵，陈思晗，吴齐英，杨 莹

(三峡大学附属仁和医院超声科，湖北 宜昌 443001)

输卵管不通是女性不孕的首要原因之一，安全、有效且准确地评估输卵管通畅性对于诊治女性不孕意义重大。目前评估输卵管通畅性的常用方法主要包括腹腔镜下输卵管通液术、子宫输卵管造影(hysterosalpingography, HSG)及子宫输卵管超声造影(hysterosalpingo-contrast sonography, HyCoSy)。输卵管通液术是评估输卵管通畅性的金标准，但有创、费用高且操作复杂，不适于推广普及[1]。HSG具有X线辐射，且存在过敏及肺栓塞等风险[2]。HyCoSy操作简单，不良反应少，诊断准确率高，临床应用逐渐广泛，尤其4D-HyCoSy可实时、动态观察输卵管立体走向及空间构型，进一步提高了评估输卵管通畅性的效能及安全性[3-4]。本研究采用Meta分析方法系统对比观察4D-HyCoSy与HSG评估输卵管通畅性的价值。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以主题词、自由词相结合检索Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网、万方医学网及维普数据库中4D-HyCoSy和HSG评估输卵管通畅性相关研究，检索时间为自建库至今。中文检索词为“经阴道四维子宫输卵管超声造影”“实时三维子宫输卵管超声造影”“子宫输卵管造影术”“X线碘油造影”等；英文检索词为“four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography”“real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography”“X-ray hysterosalpingography”等。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①已发表的有关4D-HyCoSy和HSG评估输卵管通畅性的原创性论著；②受检者均经金标准——腹腔镜下输卵管通液术确诊；③可提取完整四格表数据，包括总病例数、真阳性(true positive, TP)、假阳性(false positive, FP)、真阴性(true negative, TN)及假阴性(false negative, FN)。排除标准：①数据不完整；②设计不严谨、金标准选择不当、研究内容不符及重复发表文献。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价 由2名研究人员独立阅读所获文献摘要及全文，根据纳入及排除标准筛选文献，按预先设计表格提取资料并进行比对，意见不一致时请第3名研究人员协助解决。提取信息包括第一作者、发表年、例数及四格表数据等。采用Cochrane偏倚风险评估工具评价纳入文献质量(即偏倚风险)。

1.4 统计学分析 采用RevMan 5.3、Meta-Disc 1.4统计分析软件。以Spearman相关性检验分析有无阈值效应，以I2值分析异质性。分别计算4D-HyCoSy和HSG评估输卵管通畅性的合并敏感度(sensitivity, SEN)、特异度(specificity， SPE)、阳性似然比(positive likelihood ratio, PLR)、阴性似然比(negative likelihood ratio, NLR)及诊断比值比(diagnostic odds ratio, DOR)，并绘制综合受试者工作特征(summary receive operating characteristic, SROC)曲线，获得曲线下面积(area under the curve, AUC)。采用Medcalc 19.1.1统计软件比较AUC。以Stata 16.0软件进行Deek发表偏倚检验，P<0.05提示存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及质量评估 最终纳入19篇文献[5-23]、共1 358例疑似输卵管因素导致不孕患者，其中4篇[9,11-12,19]同时以4D-HyCoSy及HSG评估输卵管通畅性，10篇[5-6,8,10,13-14,17,20-22]以4D-HyCoSy进行评估，5篇[7,15-16,18,23]采用HSG评估。检索文献及筛选流程见图1，纳入文献基本信息见表1。纳入文献多为低风险，仅部分患者纳入评分指标存在高风险偏倚，见图2。

表1 19篇采用4D-HyCoSy、HSG评估输卵管通畅性的文献基本信息

2.2 阈值效应与异质性分析 Spearman相关性分析结果显示，纳入的4D-HyCoSy(rs=0.794，P=0.386)、HSG(rs=0.126，P=0.729)评估输卵管通畅性文献均不存在明显阈值效应所致异质性；而其DOR的I2分别为72.4%及85.5%(图3)，提示存在异质性，故采用随机效应模型评估各效应量。

2.3 Meta分析结果 纳入19篇文献[5-23]中，4D-HyCoSy与HSG评估输卵管通畅性的效能见表2。4D-HyCoSy和HSG评估输卵管通畅性的AUC分别为0.98和0.93(Z=6.97，P<0.01)，见图4。

表2 4D-HyCoSy及HSG对于输卵管通畅性的诊断效能

2.4 发表偏倚检验 Deek漏斗图显示纳入的4D-HyCoSy(P=1.00)、HSG(P=0.06)评估输卵管通畅性的文献均不存在发表偏倚，见图5。

3 讨论

近年来，随着国家生育政策的开放，女性不孕症检出率逐渐增多，其中输卵管不畅是常见原因。准确安全地评估输卵管通畅性是早期干预输卵管性不孕症的关键。目前评估输卵管通畅性的常见方法包括输卵管通液术、HSG和HyCoSy，各有优劣。作为金标准的输卵管通液术为有创检查。HSG因操作简便、检查费用低而常用于临床检查输卵管通畅性，但具有辐射性，对碘过敏者禁用，且造影后3个月内受检者不宜受孕[24]。4D-HyCoSy可实时动态获取超声造影图像，清晰显示输卵管形态及走行，并能观察造影剂进入宫腔、输卵管及弥散至盆腔的显影情况，避免漏诊及假阳性诊断，且无放射线暴露，更易被患者接受[20,25]。

目前针对4D-HyCoSy与HSG评估输卵管通畅性的研究纳入样本量差别较大，结果亦存在差异。本研究采用Meta分析方法，系统对比评价4D-HyCoSy与HSG评估不孕女性输卵管通畅性的效能；结果显示，相比金标准——输卵管通液术，4D-HyCoSy、HSG评估输卵管通畅性均具有较高的SEN和SPE，而4D-HyCoSy的AUC(0.98)高于HSG(0.93)，表明4D-HyCoSy评估输卵管通畅性的效能高于HSG。

本研究不足之处：①纳入文献数量有限，且均出自中国，研究结果仅能反映国内相关情况，推测与我国人口多、病例基数大有关；②纳入的HSG研究明显少于4D-HyCoSy，统计结果可能存在一定偏差；③各研究样本量、所用设备及仪器型号和医师诊断水平等不同，亦可能影响最终结果。

综上，4D-HyCoSy及HSG评估输卵管通畅性的效能均较好，且4D-HyCoSy的效能高于HSG，建议临床以之作为疑诊输卵管性不孕患者的首选检查方法。