社区慢性病管理专科护士胜任力特征的质性研究

刘芳 刘维维

(首都医科大学护理学院，北京 100069)

随着经济的发展、生活方式的转变及老龄化社会的到来，慢性病成井喷态势，成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题；社区老年患者常合并多种慢性病，对于慢性病综合管理的需求急剧增加[1]。为了解决我国慢性病管理中的瓶颈问题，我国政府逐步推出分级诊疗、医联体建设等政策，将慢病防治主战场由医院逐步向社区转移[2]。目前，我国社区慢性病管理的模式以家庭医生式服务模式为主。家庭医生式服务是借鉴国外家庭医生服务模式，通过家庭医生服务团队与社区居民/家庭签订协议，提供连续的、个性化的医疗护理保健服务[3-4]。在家庭医生团队服务模式下，对社区护士的专业能力提出了更高的要求[5]。2017年，国务院办公厅印发了《中国防治慢性病中长期规划》(2017-2025年)[6]指出，应加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。但目前，我国社区卫生服务机构慢病防治专业人才缺乏，使得慢病防治工作难以得到深入全面的开展[7]。社区专科护士是专科护士的一个分支，是指具有社区护理实践工作经验，并且经系统的理论和实践培训，考试合格后获得社区各专科领域资格证书的注册护士[8-9]。美国、日本、加拿大等国家已对社区护士进行专科化培养，其认证层次分为初级专科护士与高级实践护士，认证领域包括公共卫生护理、居家护理、慢性病管理、家庭健康护理、社区健康护理、访视护理等多个领域[10-15]。我国社区护士多为临床护士转岗，对多种慢性病综合管理的能力不足，尚不能满足社区居民对护理服务个体化、专业化的需求。因此，迫切需要对我国社区护士进行专科化培养。但目前，我国社区护士的专科化培养尚未起步。本研究通过对从事社区慢病管理的护士进行半结构访谈，为构建社区慢性病管理专科护士胜任力指标提供参考，为社区慢性病管理专科护理人才的培养提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样的方法，于2020年5-12月，选择在北京市市区与郊区6所社区卫生服务中心家庭医生式服务团队中从事慢性病管理工作的社区护士与管理者进行访谈。纳入标准：(1)从事社区慢性病管理岗位工作1年及以上。(2)有良好的沟通能力。(3)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：访谈期间正在休假的护士。样本量以资料分析时不再有新主题呈现，即资料达到饱和为标准。最终访谈社区护士16名，研究对象的一般资料，见表1。

表1 研究对象的一般资料(n=16)

1.2方法 采用半结构访谈法进行访谈。访谈提纲为：(1)您认为是否有必要对社区护士进行专科化培养？为什么？(2)假如未来要进行社区慢性病管理专科护士培养，您认为社区慢性病管理专科护士应具备哪些能力？(3)请您描述一下工作中对您来说印象最深的较成功和不成功的事件。这些事件是怎样引起的？牵涉到哪些人？您当时是怎么处理的？感觉如何？事情的结果如何？

1.3资料收集方法 访谈前先与受访者取得联系，确认访谈时间与地点。地点选择在管理者办公室，除研究者与受访者外，无人打扰。访谈正式开始前，向受访者介绍本研究目的、意义、方法及内容，并对访谈进行录音。访谈时，运用倾听、确认等技巧启发受访者深入交流，避免对其进行诱导，并记录备忘录及受访者的非语言信息(面部表情、肢体语言等)，访谈结束后书写反思日记。访谈时间为30～60 min。

1.4资料分析方法 访谈结束24 h内将录音进行逐字转录，并且将访谈过程中记录的非语言信息整合到文稿中，形成录音文字稿，并将录音文字稿反馈给受访者本人进行确认。采用归纳性内容分析法对资料进行分析。由2位研究者分别独立进行资料整理与分析，遇有分歧时，则与第3位研究者讨论解决。研究者反复阅读转录文本，标注出资料中有意义的描述，开始开放性编码；对访谈结果进行比较、归类，生成主题，寻找主题间的关联，再着手分析下一个个案，寻找个案间的主题模式，形成最终的分析结果。

1.5质量控制 该研究有目的的选取具有代表性的对象，抽样时覆盖地区、工作年限的最大差异性，如兼顾市区与郊区、低年资与高年资等，尽量使不同特征的样本均匀分布。研究对象来自于6家不同的社区卫生服务中心的护士及护理管理者，研究者在资料分析过程中注意运用悬置手段，避免自身预设对研究结果造成干扰。

2 结果

经资料分析，本研究共提炼出知识、技能、能力、职业素养4个主题及19个亚主题。

2.1知识 慢性病管理护士应具备的知识包括慢病管理专业知识、药理知识、法律知识、伦理知识和中医知识5个胜任力指标。

2.1.1慢性病管理知识 具备常见的慢性病的管理知识是慢性病管理护士进行慢性病管理的前提。N1：“慢病管理知识方面，护士要了解糖尿病、高血压、心脏病、冠心病等慢病的基础知识，还要知道这些疾病的治疗、用药、康复知识和化验指标。”N14：“对于慢病管理专科护士来说，首先要具备慢病管理理论知识，只有护士有扎实的理论基础，突出专业性、个体化，患者觉得自己真正受益，才愿意接受你的管理。”

2.1.2药理知识 慢病管理护士只有掌握常见药物的药理知识，才能更好地给慢性病患者合理的药物指导。N2:“在慢性病药物方面，护士要知道常见病用药的作用、副作用和配伍禁忌。”N10：“护士要了解慢性病药物的药理知识、禁忌证，副作用、注意事项。”

2.1.3法律知识 慢病管理护士只有了解相关的法律知识，才能在工作中更好地自我保护。N5：“因为现在医患矛盾挺多的，所以护士应该懂得一些法律知识，在工作中做好自我保护。”N13：“现在医护矛盾还是有的，即使在首都北京也有好多起袭医事件发生，所以护士要懂得相关的法律，对患者说话或者进行文字记录时要做到自我保护。”

2.1.4伦理知识 慢病管理护士要重视对患者隐私的保护，以避免工作中不必要的医患纠纷。N5：“患者有些隐私不愿意告诉家人或朋友，所以护士需要保护好患者的隐私。”N13：“有的患者不愿让家人或者朋友同事知道自己的疾病。护士在给患者注射、做心电图等时，要注意保护患者的隐私。”

2.1.5中医知识 掌握基本的中医知识，有利于更好地为患者服务。N7：“我们让患者填个表，然后把它录到电脑里，它自动就出来一个中医体质辨识报告。”N11：“我觉得护士还是需要掌握一些简单的艾灸，拔罐，穴位等中医知识。对于一些慢性病，西医没什么好的办法，就需要中西医结合治疗，吃药配合中医理疗。”

2.2技能 技能是照护患者所需要具备的基本胜任力指标，慢性病管理护士应具备的技能包括基本护理技能、慢性病管理技能、应急技能、基本计算机技能4个胜任力指标。

2.2.1基本护理技能 掌握基本护理技能是从事护理工作的前提。N1：“护士要熟练掌握输液、打针这些基础的护理技能。”N4：“护士要有精湛的护理技术，比如说留置胃管、导尿。”

2.2.2慢性病管理技能 掌握常见慢性病管理技能是进行慢性病管理的前提。N12：“技能方面涉及到慢病患者的血糖监测，自我测量脉搏、摸足背动脉，这些所有操作护士都要特别熟悉，才可能教给患者。这些都是慢病管理技能，都需要护士掌握。”N14：“慢性病管理护士在糖尿病管理过程中，要掌握食物交换份法、如何烹饪食物对血糖影响小、血糖检测、胰岛素注射等技术，这样有利于慢性病的管理。”

2.2.3应急技能 慢性病管理护士只有具备基本的应急技能，才能应对社区中突发事件。N5：“护士要掌握心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)操作，还有一些抢救设备，比如心电图，监护仪，除颤仪的应用。”N7：“慢病中也会发生一些应急情况，这就需要护士有抢救能力，我们定期会有CPR、抢救药的管理与使用的培训。”N14：“护士要掌握基本的急救知识，要会做心电图，掌握除颤、心电监护等仪器的使用。这些我们每年都有培训。”

2.2.4基本的计算机技能 掌握基本的计算机技能，是进行慢病信息化管理的前提。N1：“因为我们要做家医团队，电话随访，电脑录入，这些操作也需要会。”N5：“护士应该熟悉慢性病管理软件的操作，比如哪些患者需要随访，哪些患者需要复查血压、血脂等。”

2.3能力 能力是从事社区慢性病管理工作需要具备的基本条件。慢性病管理护士应具备的能力包括慢性病健康管理能力、健康教育与咨询能力、沟通协调能力、科研能力、评判性思维能力与自我发展能力。

2.3.1慢性病健康管理能力 慢性病健康管理能力指为患者评估与风险预测，制定个性化健康管理计划并实施，定时评价实施的效果并修定计划的能力，是为患者提供高质量护理服务的体现。N12：“护士在健康管理上，能针对不同疾病制定健康管理方案，而且方案不能千篇一律，应该是个体化的。”N16：“护士要能对患者进行个性化管理，要知道患者目前的诊断是什么，状态如何，用药是什么，随访方案如何。”

2.3.2健康教育与咨询能力 健康教育与咨询能力是慢性病管理护士为患者提供教育，并能针对患者的疑问提供咨询的能力。只有具备良好的健康教育与咨询能力，才能指导患者提高自我管理。N5：“护士要指导糖尿病患者如何控制饮食，三餐如何搭配、如何运动，胰岛素注射时如何消毒、注射位置、注意事项等。”N7：“宣教的能力对于护士来说尤为重要。护士要定期对患者宣教，让他们了解自身疾病、如何饮食和运动。”N14：“糖尿病管理除了理论知识外，还有技能操作，比如居家血糖监测、胰岛素注射的技巧，都要在管理过程中教会患者。”

2.3.3沟通协调能力 慢性病管理护士只有具备良好的沟通协调能力，才能指导患者更好地依从慢病诊疗方案。才能更好地处理与与其他卫生保健专业人员的关系，共同做好慢性病管理工作。N7：“与患者的沟通很重要。因为患者的学历、文化或专业不同，对疾病的认识也不同，这需要护士善于沟通，协调好和患者的关系，才能取得患者的信任。”N16：“社区护士应有良好的沟通能力，如果沟通不好，患者就不会接纳你，后续的管理工作就很难开展，糖尿病、高血压控制率就很难达标。”

2.3.4科研能力 慢性病管理护士只有具备基本的科研能力，才能在工作中用科学的方法发现问题、分析问题和解决问题，促进社区慢性病管理质量的不断提升。N2：“科技是临床工作的翅膀，只有发现问题，并总结和提升才能带动学科发展。”N16：“我觉得社区护士的科研能力还是很有必要的，我希望护理专家能够重视社区护士的科研能力，带领我们向更高的层次发展。”

2.3.5评判性思维能力 慢性病管理护士只有具备评判性思维的能力，才能更好地分析患者的情况，为患者制定个性化地护理计划。N2：“社区护士应该有评判性思维的能力，这是能力建设最需要培养的东西。”N5：“护士除了执行医嘱，还得有评判性思维的能力，对不同的患者、不同的疾病，区别对待。”

2.3.6自我发展能力 慢性病管理护士主动学习慢病管理相关的知识与技能，以提高自身的能力。N4：“我觉得护士应该注重自我发展和自身能力的提高，多学习慢性病管理的先进知识和经验，多去做的比较好的社区参观学习。”N5：“护士应该多参加一些培训，提高自己的专业技术能力。”

2.4职业素养 职业素养属于胜任力模型中的“水下部分”。本研究提取了服务态度、慎独精神、同理心3个方面的胜任力指标。

2.4.1服务态度 服务态度是与患者保持良好沟通的前提，可反映护理的服务质量。N1：“护士得热爱慢病工作，认真负责，积极主动地参与到工作当中。要有爱心，热心，说话要温和，语言规范，态度和蔼，要有良好的医德医风，不能做违反道德良心和不合格的操作。”N2：“慢性病患者一般都是老年人，知识更新不够快，对慢性病的认知也不是特别正确，所以护士得要有耐心。”N5：“护士要对患者服务态度好一些，取得别人的信任，才能够更好地做后边的工作。”

2.4.2慎独精神 护士具有“慎独”精神，可以在工作中用崇高的职业道德和高度的责任心来约束自己。N3：“我们上夜班时或者大部分工作都是独立操作的，比如说配液体、给患者拿药的时候，我们要保持慎独的精神。” N10：“因为护士工作的时候没有人监督，所以就要有‘慎独’精神，做到‘三查八对’，无论有人监督或没有人监督都按照规范工作。”

2.4.3同理心 慢性病管理护士只有站在患者的角度思考问题，设身处地为患者着想，才能更好与患者沟通，解除患者的心理问题。N11：“护士如果去同理、肯定患者，患者就愿意跟你沟通，患者会觉得护士特别能理解我。”N12：“护士应会换位思考，要站在患者的角度考虑。”N14：“老年人认知功能可能有所改变，自我价值感下降，护士对待老人要共情，老人才可能觉着你是在设身处地在为他考虑。”

2.5社区慢病管理专科护士胜任力模式图 见图1。

图1 社区慢性病管理专科护士胜任力模型

3 讨论

3.1知识是社区慢性病管理专科护士胜任力的基础 知识属于胜任力冰山模型中海平面上的特征，可通过培训提高，也容易被评价和考量[16]。慢性病管理专科护士除了要具备所有执业护士均需具备的法律、伦理知识外，还应具备所需的慢性病管理知识、药理知识和中医知识，才能提高其个案管理能力。社区护士应掌握常见慢性病的预防、危险因素干预、慢性病管理理论、行为改变知识、并发症及合并症的预防等相关知识，以便更好地协助患者转变生活方式，进行自我管理。社区护士应掌握常见慢性病用药的药理知识、作用、用法、用量、副作用及不良反应等，才能更好地为患者进行药物指导[17]。社区慢性病管理专科护士应具备常用的中医护理相关知识，以便协助患者进行中医体质辨识及中医护理干预，如中医康复护理、用药指导及健康膳食等[18]。因此，建议在制定社区慢性病管理专科护士培训大纲与内容时，应将其作为参考依据。

3.2技能是社区慢性病管理专科护士胜任力的显性特征 冰山模型理论认为技能是水面以上部分，具有外显性，是较容易改变的胜任力[19]。慢性病管理专科护士除了应该具备所有执业护士都应具备的基本护理技能、应急技能、基本计算机技能外，还应具备慢性病管理相关的专业技能，如外周中心静脉置管维护、食物交换份法、血糖检测、胰岛素注射、伤口换药、足背动脉监测等。此外，有学者[20]建议，为发挥中医在慢性病预防、保健、康复和治疗方面的优势，可对社区护士进行基本的中医适宜技术培训，以满足社区居民对中医适宜技术的需求。因此，建议在社区慢性病管理专科护士培训前，应根据疾病的特点，梳理慢性病所必须具备的技能，制定培训大纲与慢性病管理技能一览表，并对护士进行慢性病管理技能强化训练与考核，以提高对慢性病管理相关技能的熟练程度。

3.3社区慢性病管理专科护士培养应以核心能力为导向 能力是不易观察但很重要的冰山以下部分，是指个体将所学的知识、技能和态度在特定的活动或情境中进行类化迁移与整合所形成的能完成一定任务的能力[21]。慢性病管理专科护士应具备的能力可分为2个部分。(1)基本能力：所有执业护士都应具备的基本能力，即教育咨询能力、沟通协调能力、评判性思维能力、科研能力、自我发展能力。慢性病管理专科护士在进行慢性病管理的过程中，需要为慢性病患者提供健康教育与咨询，帮助患者找到改变生活方式的方法，以满足患者需求，使其获得慢性病管理相关的知识，具备自我管理的能力，提高自我管理的依从性，从而预防并发症，提高生活质量[22]。因此，慢性病管理专科护士应具备良好的教育咨询能力。慢性病管理专科护士作为家庭医生式服务团队的重要成员，需要与全科医生及其他团队成员一起为患者提供健康管理服务；患者照护的复杂性需要整个团队密切协作，团队内沟通对于实现患者最佳的健康结局至关重要[23]。因此，慢性病管理专科护士需要应具备良好的沟通协调能力，运用人际沟通及冲突管理的技能，以使团队对患者健康管理计划达成共识。社区慢性病管理专科护士的服务对象以老年人为主，老年人通常患有多种慢性病，病情较复杂，护士需要应用评判性思维对患者进行综合评估，并做出分析判断，以制定最佳的健康管理计划。社区慢性病管理专科护士应具备基本的科研创新能力，并能将科研成果应用于社区护理实践中，以改善慢性病管理的质量。社区慢性病管理专科护士应具备自我发展能力，养成终身学习的习惯，激发其内驱力，才能提升自身专业水平，以适应时代发展及岗位需求，并获得自我实现的快乐与职业成就感。(2)慢性病健康管理能力：即社区慢性病管理专科护士进行慢性病健康管理所应具备特有的能力，包括慢性病风险评估能力、制定个性化护理计划的能力、危险因素干预及并发症预防能力、多种慢性病综合管理能力、慢性病相关的伦理决策能力等。建议社区慢性病管理专科护士的培养应以核心能力为导向，结合社区慢性病管理工作的特点，构建相应的课程内容及考核指标；在培养社区慢性病管理专科护士基本能力的同时，重点培养其慢性病健康管理能力，以使其在培养后具备慢性病管理专科护士所应具备的核心能力。

3.4职业素养是社区慢性病管理专科护士重要的隐形特征 职业素养是胜任力模型的根基，是位于冰山之下的隐形特征，不容易通过客观指标来衡量[24]。本次研究结果显示，社区慢性病管理专科护士不但要掌握扎实的慢病管理相关的理论知识和技能，还需具备护士的服务态度、慎独精神、同理心等基本胜任力特征。建议护理管理者注重慢性病管理护士职业素养的培养，可定期开展慢性病管理优秀案例分享等活动，使慢性病管理护士感受到从事慢性病管理工作的专业价值、成就感和专业自主性，使护士从内心深处产生对工作的责任感与积极体验，从而会自觉地热爱上慢性病管理工作，才能在工作中展现出良好的服务态度，高度的同理心和慎独精神。

综上所述，本研究通过对慢病管理护士的深入访谈，提炼出社区慢性病管理专科护士胜任力的4个主题和19个亚主题，即慢性病管理护士应具备的知识包括慢病管理知识、药理知识、法律知识、伦理知识、中医知识；应具备的技能包括基本护理技能、慢性病管理技能、应急技能和基本计算机技能；应具备的能力包括慢性病健康管理能力、健康教育与咨询能力、沟通协调能力、科研能力、评判性思维能力与自我发展能力；应具备的职业素养包括良好的服务态度、慎独精神、同理心，初步构建了社区慢性病管理专科护士的胜任力指标。可为未来构建我国社区慢性病管理专科护士的胜任力指标体系提供参考，同时也可为制定社区慢性病管理专科护士的课程内容及考核提供参考。