不同清洗方式对达芬奇机器人手术器械清洗质量的影响研究

张东芳 底瑞青 郭宏园 任悦 王秀丽

(郑州大学第一附属医院 1.消毒供应中心 2.护理部,河南 郑州 450000)

达芬奇(Da Vinci)机器人手术系统是近年来外科发展的一项先进微创技术，因其最大限度地延伸了外科医生的手、眼功能，让医生可以在手术过程中更精准和微观地进行操作，被广泛地应用于泌尿外科、心外科及普外科等[1-2]。“十三五”规划纲要(草案)中，手术机器人被列为未来五年国家重点发展项目[3]。可见，手术机器人越来越得到政府的重视，机器人手术量也逐年增多。随着手术量的增长，与之配套的机器人手术器械清洗、消毒和保养维护成为目前面临的重要课题[4]。研究[5]证明，机器人手术器械使用后污染更严重，清洗后机器人器械残留蛋白较普通器械更多。而目前针对达芬奇器械清洁过程的研究较少，大部分清洗方式很大程度上沿用了腹腔镜手术器械的清洗消毒方式，探讨精密器械所衍生出后续的清洁消毒问题的相关文献较少，无统一评估达芬奇手术器械清洁度的准则，而制造商推荐的清洁方法有可能不足以有效地去除污染物[6-7]。本研究通过不断的实践，探索一种新的、有针对性的达芬奇机器人器械清洗方式，可以有效改善器械的清洗质量，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用整群抽样的方法选取2020年10-12月手术使用后需消毒供应中心清洗消毒的机器人手术器械(包括机器人手臂器械、光学目镜及机器人腔镜器械)为研究对象。排除标准：特殊感染患者使用后的器械；使用后滞留时间超过2 h的器械。采用随机抽样对照研究的方法，前瞻性地先按照消毒供应中心接收器械的顺序进行排序，奇数序列为对照组，偶数序列为观察组。对照组机器人手臂360件、光学目镜90件、机器人腔镜器械1 710件；观察组机器人手臂356件、光学目镜89件及机器人腔镜器械1 691件。

1.2器械清洗方法 2组器械均依据2016版《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒技术及灭菌技术操作规范》[8],同时结合达芬奇机器人公司提供的人工清洗流程[9]进行清洗。

1.2.1对照组 采用常规手工清洗方式。

1.2.1.1机器人手臂的清洗消毒 (1)无菌用水冲洗后用软布拭去血液、体液及其他污渍，保护器械的完整性(由器械护士完成)。(2)消毒供应中心回收器械再次冲洗表面及内腔。(3)将其浸泡于1∶200的多酶清洗剂中，管腔内也充满酶液，用毛刷刷洗、水枪冲洗。(4)置于含酶清洗剂的超声清洗机中，浸泡超声15 min。(5)流动水下漂洗→经纯化的水终末漂洗→水枪冲洗。(6)消毒干燥。

1.2.1.2光学目镜 无菌用水擦拭(由器械护士完成)→消毒供应回收后软布擦拭→酶液擦拭(注意旋转环形螺母)→湿软布擦拭→经纯化的水擦拭→气枪干燥→酒精擦拭消毒。

1.2.1.3机器人腔镜器械 冲洗→酶液浸泡5 min后刷洗→高压蒸汽喷枪对器械钳端进行喷洗→超声清洗→漂洗→终末漂洗→消毒干燥。

1.2.2观察组 机器人手臂采用清洗剂循环灌流浸泡+浸泡时间前移的清洗消毒方式；光学镜头采用酶液浸泡清洗消毒方式，机器人腔镜采用手工+机洗的清洗消毒方式。

1.2.2.1机器人手臂的清洗消毒 (1)无菌用水冲洗后用软布拭去血液、体液及其他污渍，保护器械的完整性(由器械护士完成)。(2)消毒供应中心回收器械，将其连接水槽灌流器，并浸泡于1∶200的多酶清洗剂中，打开灌流器，循环灌流浸泡30 min。(3)冲洗及喷洗：用压力为2 bar的压力水枪冲洗主冲洗口及其余冲洗口20 s，液面下喷洗端头30 s。(4)液面下刷洗。(5)漂洗。(6)超声灌注15 min。(7)流动水下漂洗，经纯化的水终末漂洗、消毒、干燥。

1.2.2.2光学目镜 (1)冲洗：柔软的清洁布流动水下擦洗镜身。(2)酶液浸泡：将其完全浸泡于1∶200的多酶清洗剂中15 min，柔软的清洁布或毛刷在液面下擦洗镜身。(3)流动水下漂洗。(4) 喷洗：压力为2 bar的压力水枪液面下喷洗环形螺母及缝隙(避开目镜和物镜端)。(5)流动水下漂洗，经纯化的水终末漂洗。(6)干燥消毒。整个过程注意保护目镜和物镜部分。

1.2.2.3机器人腔镜器械 清洗前3个步骤同对照组，然后摆放进全自动超声腔镜清洗消毒机进行消毒。

1.3清洗质量评价方法 采用光源放大镜检测法、管腔器械内部照明装置检测法及ATP生物荧光检测法检测2组器械合格率，记录2组器械清洗时间。以光源目镜为例8个月后检测其器械完好程度。

1.3.1光源放大镜检测法 专职监测人员用双盲法使用带光源放大镜观察器械表面、齿槽、关节等各个部位，清洁、明亮、无污渍及残留物视为合格，否则为不合格[10]。

1.3.2管腔器械内部照明装置检测法 由专职监测人员用双盲法对有管腔的达芬奇器械(机器人手臂和机器人腔镜)，使用科室专利产品——管腔器械内部照明装置进行检测[11]，根据管腔器械管径大小选择合适的探测仪，打开光源开关进行检测。管腔内部光洁、无污迹、血渍、无残留视为合格，否则为不合格。

1.3.3ATP生物荧光检测法 试验仪器为 3MTMClean-TraceTMATP 手持式荧光检测仪及其配套的荧光采样棒。操作方法：取试管内棉签，以器械表面、沟槽、腕关节、机械臂头端部、孔面、管腔、滑轮为采样点。取样后，将棉签放回试管中，将试剂盒挤压振荡5次。放入 ATP 生物荧光检测器，直接读取数据，数值≤150 RLU为合格，否则为不合格。

1.4统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计分析，计数资料采用例数、百分率描述，比较采用χ2检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组机器人手术器械不同清洗方法清洗合格率比较 见表1。

表1 2组机器人手术器械不同清洗方法清洗合格率比较 %

2.22组机器人器械中的光学目镜清洗后器械的完好程度比较 观察组共清洗光学目镜89件，对照组清洗光学目镜90件，从目镜外观是否有破损、螺母旋转是否灵活以及主刀医生观察目镜是否清晰(包括是否发黑、气雾、双眼是否通过)3个方面进行比较，2组均完好，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.32组机器人器械清洗时间比较 机器人手臂观察组清洗时间为(70.85±2.44)min，对照组为(70.57±2.18)min，2组比较，差异无统计学意义(t=-1.630，P>0.05)。机器人光学目镜观察组清洗时间为(30.60±1.57)min，对照组为(30.89±1.65)min，2组比较，差异无统计学意义(t=1.241，P>0.05)。机器人腔镜观察组清洗时间为(72.20±2.86)min，对照组为(72.46±3.01)min，2组比较，差异无统计学意义(t=1.940，P>0.05)。

3 讨论

3.1达芬奇机器人各部位器械分类清洗优势分析 达芬奇机器人手术系统作为微创外科的革命性进步，由于其精密度高、功能复杂、成本昂贵，其清洗消毒质量严重影响该器械的使用寿命及使用质量。本研究结果显示：观察组器械的光源放大镜检测合格率、管腔器械内部照明装置检测合格率以及ATP生物荧光检测合格率均高于对照组，差异具有统计学意义。(1)对于达芬奇机械臂器械，其作为达芬奇手术系统的核心部件，每件使用寿命仅为10次，构造精细，部件不可拆卸，清洗难度大[12]。观察组清洗质量优于对照组，究其原因，对照组是在回收初洗完成后即进行了酶液的浸泡刷洗，未确定浸泡时间，对于复杂的机械臂器械刷洗质量也未可知，若管腔内部清洗不彻底，极易导致生物膜的形成[13-14]。观察组则在回收初洗后将其在酶液中浸泡30 min，同时使用灌流器进行循环灌流浸泡，起到保湿作用的同时，又增加了机械力的作用，细长的管腔内部清洗更加充分，酶液的活性得到有效的发挥，提高了清洗质量[15-16]。(2)对于达芬奇光学目镜，因其价格昂贵，处理人员害怕损伤镜子内部结构，影响使用，目前大部分采用的是擦拭处理的方式[7,17],但该器械在手术使用时直接接触患者，且其环形螺母部分极易藏污纳垢，形成生物膜，擦拭处理很难彻底全面清洗干净。本研究根据目镜的结构设计，在工程师指导下采用了浸泡擦洗的形式，对污染物起到一个很好的溶解作用，酶液的清洗效果得到有效的作用，清洗去污更加彻底。且2种清洗方法均未对目镜完好程度造成影响，说明清洗方法实用、有效。(3)对于达芬奇腔镜器械，其目前大部分采用的形式为在沿用普通腹腔镜手术器械清洗方式的基础上进行的手工清洗，但达芬奇腔镜器械相对于普通腔镜管腔更长、更细、灵活度更高，结构也更复杂，传统的腹腔镜清洗方法不能完全满足其清洗要求，且手工清洗，主观因素影响较大，不同清洗人员存在一定的个体差异导致清洗工艺存在一定的不可控性，且随着工作时间的延长，工作认真度等也会随之下降[12]。

本研究运用一个普通腔镜的清洗装载架改良版来装载达芬奇腔镜器械，完成其在全自动超声腔镜清洗消毒机的清洗，清洗效率、质量均明显提高，且不受时长、工作量的影响，其清洗质量的稳定性得到了保证，这与霍连苹等[7]的研究结果也是一致的。本研究对2组机器人器械的清洗时间也做了统计分析，因观察组只是调整了清洗步骤和清洗方式，因此2组比较所用时间并未延长。本研究提示，清洗消毒方式改变能够提高达芬奇机器人手术器械的清洗质量。

3.2提高医院消毒管理中心质量管理的意义 消毒供应中心是控制医院感染的重要部门，而器械清洗的合格与否与患者发生医院感染直接相关[18]。随着外科手术的快速发展，外科手术器械的精密程度与复杂性也随之增加，这对消毒供应中心工作人员的器械处理技能以及创新能力都提出了更高的要求。达芬奇机器人手术器械因其价格昂贵，为了更好地配合手术，目前，国内外越来越多的学者和研究者开始关注如何通过改进手术室相关制度、改良机器人手术器械的保养和管理等来保证手术效果[19]。因此，对于达芬奇机器人手术器械采用正确合理的清洗消毒方式至关重要，且应根据器械的不同类型采用更有针对性的清洗消毒方式。本研究对光学目镜的清洗，结合器械本身的设计，打破传统清洗思路局限；对于复杂的机械臂则根据生物膜的形成规律，探索出最佳的浸泡时间和时长，并根据其结构将软式内镜循环灌流的理念引用到手臂的清洗当中，从而提高其清洗质量。

综上所述，改变清洗方式能有效提高达芬奇机器人手术器械的清洗质量，并保证其良好的功能，值得推广。本研究的不足之处是对达芬奇光学目镜样本量略显不足，研究时限为8个月，下一步还可增加样本量，在使用寿命上做进一步的研究。