吞咽分期深刺法联合舌针治疗卒中后吞咽障碍的疗效及对脑血流量的影响

罗 艳,徐双景,丁 渊,胡 宝,高福秋,徐兰平,王 彤

(昆山市康复医院,江苏 昆山215300)

卒中后吞咽障碍是卒中后脑干等吞咽中枢受损、吞咽通路阻滞等病因导致饮水呛咳、进食困难，进而引起营养不良、肺部感染和误吸等发生，影响患者的康复和预后[1-2]。该病在中医上属于“噎膈”“中风”等病症，针刺疗法可通过刺激吞咽中枢神经，从而促进吞咽反射弧的快速恢复和重建[3-4]。本研究主要探讨吞咽分期深刺法联合舌针治疗卒中后吞咽障碍的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年12月—2020年12月本院收治的卒中后吞咽障碍患者60例，随机分为两组各30例，对照组男性18例，女性12例，年龄49～74岁，平均年龄(65.43±4.32)岁，病程1～6个月，平均病程(2.16±0.47)个月。治疗组男性15例，女性15例，年龄49～75岁，平均年龄(65.55±4.40)岁，病程1～6个月，平均病程(2.08±0.43)个月。两组一般资料具有临床可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 西医诊断标准 卒中后出现饮水即呛、构音障碍和吞咽困难等症状，VFSS或FEES检查梨状窝滞留在中度以上(滞留量≥50%)[5]。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》关于“喉痹”的诊断标准，中医辨证分型为风痰瘀阻型：失语或舌强语謇，口眼歪斜，肢体麻木，半身不遂，舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑[6]。

1.2.3 纳入标准 符合卒中后吞咽障碍的诊断标准；患者意识清醒，能够配合接受治疗。

1.2.4 排除标准 伴有血液系统、恶性肿瘤和免疫系统等疾病者；伴有精神障碍、认知功能障碍等不能配合治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 入院后进行舌针疗法，取穴：海泉穴(于舌下系带中点处)和聚泉穴(与舌背正中缝中点处)，保持患者仰卧位，采用华佗牌毫针(0.30 mm×40 mm)进针，垂直进针，深度为15～20 mm，采用捻转平补平泻手法，持续刺激5 s，不留针，1次/d，每周治疗5 d。

1.3.2 治疗组 患者在对照组基础上给予吞咽分期深刺法。患者保持坐位，采用华佗牌毫针(0.30 mm×60 mm)进针，口腔期取穴：廉泉、上廉泉、颊车、地仓、金津和玉液；上廉泉、廉泉刺向舌根方向，均进针得气之后，行针1 min，然后将针推到深部留针，深度为40～50 mm；取颊车穴，直刺15～20 mm；横刺透地仓穴；金津、玉液采用点刺法，点刺3～5下，得气之后即可出针。吞咽期取穴：风池、翳风、风府、天突和人迎;翳风、风池穴直刺进针，进针深度为15～20 mm；针刺人迎穴(双侧)时，向喉头方向斜刺，以指切式进针，进针深度为15～20 mm；针刺风府时，朝向同侧喉结方向进针，进针深度为15～20 mm。得气之后行针1 min。30 min/次，1次/d，每周治疗5 d。两组持续治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 痊愈：症状基本消失，洼田饮水试验1级；有效：临床症状明显好转，饮水试验降低≥1级；无效：饮水试验分级降低<1级，临床症状无改善，严重者甚至加重。总有效率=(痊愈+有效)例数/总例数×100%[7]。

1.4.2 咽造影检查(VFSS)评分 患者保持正坐位，饮用不同浓度的硫酸钡，做吞咽动作，在X线下动态快速摄片，然后慢速回放并且分析，评分为0～10分，评分越低吞咽功能越差[8]。

1.4.3 咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评分 该量表包括进餐、总体、饮食习惯、身体不适、心理和交流等,总分为100分，分数越高代表生活质量越好[9]。

1.4.4 洼田咽水试验评分 保持坐位，在常温下饮30 mL温水。正常(1级)，计1分：在5 s内1次饮尽，无呛咳；可疑(2级)，计2分：2次以上饮尽，无呛咳，或>5 s，1次饮尽，无呛咳；轻度异常(3级),计3分：能1次饮尽，但是有呛咳行为；中度异常(4级)，计4分：2次以上饮尽，并且有呛咳；重度异常(5级),计5分：多次呛咳，难以饮尽[8]。

1.4.5 脑血流量 治疗前后采用经颅多普勒彩超检查，包括右侧椎动脉和左侧椎动脉的收缩期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和搏动指数(PI)。

1.4.6 血清BDNF 采用ELISA法测定血清BDNF和NSE水平。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0软件处理，VFSS评分、SWAL-QOL评分、洼田咽水试验评分、右侧椎动脉和左侧椎动脉的Vs、Vm和PI值等计量数据采用配对资料t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后治疗组总有效率93.33%,对照组总有效率73.33%,治疗组疗效较对照组明显较高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比 [例(%)]

2.2 两组VFSS评分、SWAL-QOL评分和洼田咽水试验评分对比

两组治疗前VFSS评分、SWAL-QOL评分和洼田咽水试验评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组洼田咽水试验评分较治疗前显著降低，VFSS评分和SWAL-QOL评分较治疗前显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组VFSS评分、SWAL-QOL评分和洼田咽水试验评分较对照组改善较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组右侧椎动脉和左侧椎动脉的Vs、Vm和PI比较

两组治疗前右侧椎动脉和左侧椎动脉的Vs、Vm和PI值差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后右侧椎动脉和左侧椎动脉的Vs和Vm值较治疗前明显升高，PI值较治疗前明显显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组右侧椎动脉和左侧椎动脉的Vs、Vm和PI值较对照组改善较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组VFSS评分、SWAL-QOL评分和洼田咽水试验评分比较

表3 两组右侧椎动脉和左侧椎动脉的Vs、Vm和PI值比较

2.4 两组血清BDNF和NSE水平比较

两组治疗前血清BDNF和NSE水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后血清BDNF水平较治疗前显著升高，血清NSE水平较治疗前显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；且治疗组血清BDNF和NSE水平较对照组改善较明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清BDNF和NSE水平比较

3 讨论

卒中后吞咽障碍隶属于“噎膈”“中风”等病证范畴，主要病因为肝肾不足、感受外邪等进而导致影响颅脑、咽喉、髓窍、舌本及经脉所引发，故治疗该病的基本原则为利咽通痹、醒脑开窍[10]。针刺可促进咽部神经功能快速恢复，支配口咽完成吞咽动作。针灸可兴奋深部感受器从而上传到上一级中枢产生“得气”感觉；针灸还可兴奋局部小韧带、肌肉的感受器，持续针刺刺激吞咽中枢神经可促进吞咽反射弧的快速恢复和重建[11]。舌与脏腑联系密切，舌可通过经别、经络的循行，间接或直接与脏腑产生联系。舌针可通过针刺舌体上海泉穴和聚泉穴，刺激与舌关联的经络，起到咽喉通畅和清窍宣达的功效，有助于吞咽功能的快速恢复[12]。聚泉穴属头颈部奇穴，针刺之具有驱邪、清热的作用，主治舌肌麻痹和哮喘等[13]。海泉属经外奇穴，针刺之有生津止渴、祛邪开窍的功效。治疗组在对照组基础上联用吞咽分期深刺法，刘悦等根据中医理论、现代康复理论提出吞咽分期深刺法，吞咽过程分为口腔期和吞咽期,每个阶段的大脑神经支配、病理和生理各不相同，每个阶段细微的功能紊乱均可导致吞咽功能障碍，故选取口腔期和吞咽期病变部位相应的腧穴进行针刺，具有导气利窍、通经活络的功效[14]。口腔期主穴取廉泉、上廉泉、颊车、地仓、金津、玉液和廉泉穴,主治吞咽障碍、言语障碍；针刺地仓穴可活血化瘀、舒筋活络；颊车属足阳明胃经，针刺之具有开关通络、祛风清热的功效。咽喉壁点刺，玉液、金津点刺放血，可刺激局部悬韧带、肌肉等感受器，可促进咽喉部血液循环，刺激局部瘫痪肌肉神经，有助于吞咽障碍快速恢复[15]。吞咽期取穴：风池、翳风、风府、天突和人迎，选取舌下的穴位、咽喉部穴位以改善咽喉部，主要是由于颈项部腧穴深部的椎动脉、椎静脉和颈总动脉供给脑组织血液，对风府、人迎和风池等穴位针刺能够改善颈项部血液循环，增加脑组织血流量。人迎穴属足阳明胃经，针刺之具有通脉理气、通利喉舌的功效；风池是阳维脉与足少阳胆经的交会穴，针刺之可豁痰利咽、调肝熄风；翳风属手少阳三焦经穴，针刺之具有散内泄热、聪耳通窍的功效；风府为阳维脉与督脉交会穴，针刺之可通关开窍、清热散风；天突属任脉，针刺之具有通利气道、宽胸理气和降痰宣肺的功效[16]。吞咽分期深刺法的价值在于根据疾病的分期进行深刺法治疗，是遵循中病即止和辨证施治的施针方法和治疗原则，符合对疾病治疗精准化、个体化的要求，在治病求本的前提下，又能够起到疏利咽喉部气血而治其标[17-19]。

本研究治疗后治疗组洼田咽水试验评分较对照组明显降低，VFSS评分和SWAL-QOL评分较对照组明显较高(P<0.05)，提示联用吞咽分期深刺法可改善患者吞咽功能和生活质量。两组治疗后右侧椎动脉和左侧椎动脉的Vs和Vm值治疗较对照组明显较高，PI较对照组明显降低(P<0.05)，提示联用吞咽分期深刺法可增加脑血流量，可能是由于针刺人迎、风府和风池等可改善颈项部的血液循环。BDNF属是一种神经营养因子，主要在中枢及周围神经系统内表达，具有保持神经细胞活性、促进神经元再生与修复等作用；NSE是一种脑损伤敏感指标，主要存在于脑组织中，当中枢神经系统发生缺血和缺氧时，NSE会发生代偿性合成和分泌，NSE水平显著升高；通过监测血清BDNF和NSE水平可判断病情进展[20-23]。本研究两组治疗后血清BDNF水平显著升高，血清NSE水平显著降低(P<0.05)；且治疗组改善较明显(P<0.05)，提示联用吞咽分期深刺法可改善血清BDNF和NSE水平，有助于患者预后。本研究应用舌针治疗卒中后吞咽障碍具有咽喉通畅和清窍宣达的功效，在舌针的基础上联用吞咽分期深刺法，可刺激局部悬韧带、肌肉等感受器，刺激局部瘫痪肌肉神经，有助于吞咽障碍快速恢复，从而提高临床疗效，起到协同治疗的作用[24]。

综上所述，卒中后吞咽障碍患者采用吞咽分期深刺法联合舌针治疗具有较好的疗效，值得在临床上推广应用。