银质针导热法联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎的临床观察

王小宝,黄 海,谢旻成

（1.广西中医药大学,广西 南宁 530001；2.广西壮族自治区桂林市中西医结合医院,广西 桂林 541000）

膝骨关节炎为中老年人常见病,表现为不同程度的关节疼痛与功能障碍,影响患者生活质量。该病发病与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。膝骨关节炎属于中医“痹证”范畴,病机主要为肝肾不足、风寒湿邪气外侵,证属本虚标实、本痿标痹。中医药治疗该病具有独特优势,其中针灸对缓解疼痛和改善关节功能有积极作用[1]。本研究探讨银质针导热法联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎的临床效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年12月在广西中医药大学附属瑞康医院治疗的膝骨关节炎患者40例,按照随机数字表法分为对照组和治疗组,每组20例。对照男9例,女11例；年龄51～72岁,平均（60.75±6.34）岁；病程1.5～18.0年,平均（7.12±3.43）年。治疗组男8例,女12例；年龄52～75岁,平均（62.35±6.91）岁；病程1.7～20.0年,平均（8.45±4.12）年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。本研究经广西中医药大学附属瑞康医院医学伦理委员会批准,依据《药物临床试验质量管理规范》进行试验,遵循《赫尔辛基宣言》保护受益者权益。

1.2 诊断标准

（1）西医诊断标准 参照《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》制定。①近1个月内有反复的膝关节疼痛。②X线片检查提示关节间隙变窄、关节边缘形成骨赘、软骨下骨硬化及伴或不伴囊性病变（站立位或负重位）。③年龄≥50岁。④晨僵时间≤30 min。⑤活动时有骨摩擦音（感）[2]。满足①加②③④⑤中的任意两项即可确诊。

（2）中医诊断标准 参考《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》辨为寒湿痹阻型:症见关节疼痛重着,遇冷加剧,得温则减,腰身重痛,舌质淡、苔白腻,脉沉[2]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；Kellgren-Lawrence分级Ⅱ～Ⅳ级,且拒绝行手术治疗者；近1个月未服用相关治疗药物者；无精神障碍,愿意积极配合治疗,接受随访者；签署知情同意书。

1.4 排除标准 类风湿关节炎、化脓性炎症、结核等其他关节疾病者；合并严重心、肺、肝、肾疾病者；对本研究使用的相关药物过敏者；兼用其他治疗方法,不能判定疗效者；合并肿瘤、结核、感染等严重疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予口服西药治疗联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗。①口服药物具体如下:依托考昔片（Rovi Pharma Industrial Services S.A.,注 册 证 号J20180064）每次60 mg,每日1次；硫酸氨基葡萄糖胶囊（Rottapharm Ltd.,注册证号 H20170108）每次0.628 g,每日3次。连续服药4周。②关节腔内注射玻璃酸钠治疗:以髌骨外下缘（外膝眼）为进针点,消毒进针部位,取盐酸利多卡因注射液（河北天成药业股份有限公司,国药准字H13022313）2 m L皮下注射进行麻醉,然后注入玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司,国药准字H20067379）20 mg,注射完毕后用无菌纱布按压,嘱患者轻度活动膝关节,使玻璃酸钠在关节内均匀散开。每周1次,连续治疗5周。

2.2 治疗组 给予银质针导热法联合玻璃酸钠治疗。选用直径0.8 mm、长15 cm的医用银质针（上海曙新科技开发有限公司）,完善相关检查后,根据患者的病情选择具体的针刺部位和范围,进针部位以髌下脂肪垫、髌上囊、股外侧肌、股内侧肌、缝匠肌、大收肌及长收肌为主。先用盐酸哌替啶注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司,国药准字H21023058）75～100 mg加入0.9%氯化钠注射液100 m L中静脉滴注,以减轻患者疼痛。治疗时指导患者取仰卧位,按照无菌操作原则对术区进行严格消毒,铺巾,用提前准备好的盐酸利多卡因对进针点进行麻醉。局部麻醉成功后取银质针按标记好的进针点垂直进针或倾斜进针,针距以1.0 cm为宜,针尖通过皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉直达骨膜,以出现酸麻胀痛感为宜。布针完毕后,在针具间填塞治疗巾并用布巾钳夹持不留缝隙,均匀喷洒0.9%氯化钠注射液,在针尾插75%酒精浸泡过的艾柱进行艾灸。治疗过程中随时询问患者感受,以其耐受为度,如温度较高则用0.9%氯化钠注射液降温,待艾柱燃尽、银质针冷却后清理艾灰,出针后用无菌纱布按压针孔,然后再次消毒针眼,以无菌纱布覆盖。每周治疗1次,2周为1个疗程,治疗1个疗程后根据患膝疼痛程度及膝关节功能决定是否进行下个疗程的治疗。银质针导热治疗后第2日给予关节腔内注射玻璃酸钠治疗,治疗方法、用量及周期等同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①症状积分:治疗前、治疗2周、治疗5周后参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》对冷痛重着、关节肿胀、关节僵硬、屈伸不利等症状进行积分,症状严重程度由轻至重依次计0、1、2、3、4、5分[3]。②疼痛评分:治疗前、治疗2周、治疗5周后采用视觉模拟评分法（VAS）评定,划1条长度为10 cm的横线,分10小格,每格1 cm,横线最左端计0分,表示无痛,最右侧为10分,表示剧痛。患者根据自身痛觉在横线上划一记号,医师记录与之对应的数值,即为疼痛评分。③膝关节功能:治疗前、治疗2周、治疗5周后采用Lysholm膝关节功能评分评定,从坡行、绞索、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限等方面进行评分,评分越高表明关节功能越好。

3.2 疗效评定标准 治愈:主要症状、体征整体改善率≥75%,VAS评分及Lysholm膝关节功能评分均有较大改善；显效:主要症状、体征整体改善率为50%～＜75%,VAS评分及Lysholm膝关节功能评分有部分改善；有效:主要症状、体征整体改善率30%～＜50%,VAS评分及Lysholm膝关节功能评分有较小改善；无效:主要症状、体征整体改善率＜30%,VAS评分及Lysholm膝关节功能评分均无改善。主要症状、体征整体改善率＝（治疗前症状积分－治疗后症状积分）/治疗前症状积分×100%。总有效率＝（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示,采用t检验；计数资料用例（%）表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

（1）症状积分比较 治疗前,两组患者冷痛重着、关节肿胀、关节僵硬、屈伸不利积分及症状总分比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗2、5周后,两组患者冷痛重着、关节肿胀、关节僵硬、屈伸不利积分及症状总分均低于治疗前（P＜0.05）,且治疗组各积分均低于同期对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者不同治疗时间症状积分比较(分,±s)

表1 两组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者不同治疗时间症状积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 冷痛重着积分 关节肿胀积分 关节僵硬积分治疗组 20 治疗前 3.64±0.49 2.26±0.44 3.25±0.36治疗2周 2.84±0.47△▲1.85±0.42△▲2.67±0.34△▲治疗5周 2.31±0.38△▲1.43±0.33△▲2.12±0.29△▲对照组 20 治疗前 3.63±0.44 2.31±0.40 3.34±0.42治疗2周 3.09±0.53△ 1.97±0.31△ 2.82±0.39△治疗5周 2.88±0.35△ 1.56±0.29△ 2.34±0.36△组别 例数 时间 屈伸不利积分 总分治疗组 20 治疗前 3.15±0.37 12.37±1.35治疗2周 2.59±0.34△▲ 9.97±1.24△▲治疗5周 2.04±0.29△▲ 7.87±0.98△▲对照组 20 治疗前 3.34±0.42 12.28±1.27治疗2周 2.81±0.37△ 10.68±1.20△治疗5周 2.28±0.32△ 9.04±1.01△

（2）VAS评分及Lysholm膝关节功能评分比较治疗前,两组患者VAS评分及Lysholm膝关节功能评分比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗2、5周后,两组患者VAS评分均低于治疗前（P＜0.05）,Lysholm膝关节功能评分均高于治疗前（P＜0.05）,且治疗组VAS评分低于同期对照组（P＜0.05）,Lysholm膝关节功能评分高于同期对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者不同治疗时间视觉模拟评分法评分、Lysholm膝关节功能评分比较(分,±s)

表2 两组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者不同治疗时间视觉模拟评分法评分、Lysholm膝关节功能评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组同期比较,▲P＜0.05。

Lysholm膝关节功能评分治疗组 20 治疗前 7.14±0.76 57.4±4.29治疗2周 5.71±0.54△▲ 67.1±3.80△▲治疗5周 4.61±0.49△▲ 75.0±3.08△▲对照组 20 治疗前 7.09±0.46 57.6±2.71治疗2周 6.37±0.52△ 62.9±2.71△治疗5周 5.81±0.42△ 69.1±3.15△组别 例数 时间 视觉模拟评分法评分

（3）临床疗效比较 治疗2、5周后,治疗组临床疗效均优于同期对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者不同治疗时间临床疗效比较

4 讨论

膝骨关节炎是一种以膝关节软骨退变、破坏及骨质增生为特征的慢性进行性骨关节病[4]。机械因素及生物因素是该病的主要发病原因,各种生物因子共同参与及相互作用导致软骨细胞合成与软骨基质降解失衡,致炎因子、酶类分子增加及炎性抑制因子减少均可引起局部病理改变,使关节软骨机械保护作用减弱,关节软骨退变加剧。现代医学治疗该病主要采用健康宣教、科学锻炼、口服药物、关节腔内注射药物及手术等治疗,但存在不良反应发生率高、治疗费用高及部分患者疗效欠佳的问题[5]。

膝骨关节炎属于中医“骨痹”范畴,可因寒湿之邪侵袭筋骨关节引发该病,治疗关键在于祛风除湿、温养筋骨。中医所说的“筋”与解剖学中提及的韧带、肌腱、筋膜等软组织的作用相同,骨痹是筋病与骨病同时发生且相互作用的结果,故治疗时也要同时注意两者的诊治。银质针具有“以针代刀”“行针实以松解”的特点,具有传导热能、消毒抑菌、改善循环、缓解疼痛的作用[6]。银质针导热法通过针尖松解僵硬、痉挛软组织的同时,将艾柱燃烧产生的热量通过针体传导至病变组织,以增加局部循环血流量,抑制肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎症细胞因子表达,达到治疗的目的[7-8]。玻璃酸钠是一种酸性黏多糖,具有一定的弹性,作为关节内软骨的成分之一在应力冲击下起缓冲作用,同时可润滑关节内部组织结构、降低摩擦,使磨损的关节软骨得到修复,同时又能稀释关节中的致炎因子,改善关节内环境,从而改善膝骨关节炎患者症状及关节活动功能[9]。银质针导热法联合关节腔内注射玻璃酸钠,即是松解痉挛、温热祛寒除湿、润滑通利效应的结合,是银质针导热法治疗软组织病变“治筋”疗法与玻璃酸钠“治骨”疗法的结合,体现了“筋骨同治”原则[10-11]。本研究结果显示,治疗2、5周后,治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）,治疗组症状积分、VAS评分及Lysholm膝关节功能评分均低于同期对照组（P＜0.05）,表明银质针导热法联合关节腔内注射玻璃酸钠能显著改善寒湿痹阻型膝骨关节炎患者的症状及膝关节功能,具有良好的疗效。但本研究存在病例数少、未检测关节积液或血液中的炎症细胞因子、缺少病理学相关检测及影像学检查、观察时间较短、无法保持银质针针体温度的恒定及部分患者感觉疼痛剧烈等不足,在今后的临床研究中将针对上述问题进行改进,以期获得更严谨、更客观、更可靠的研究结果。

综上所述,银质针导热法联合关节腔内注射玻璃酸钠治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎疗效显著,值得临床推广及应用。